腸結核及結核性腹膜炎優選腸結核及結核性腹膜炎2023/6/62講授主要內容發病狀況病因與發病途徑疾病分型臨床表現檢查診斷治療治療要點滲出液和漏出液區別護理診斷護理措施出院指導2023/6/63GeographicDistributionofTBNotification2005,WHOcasenumber:growingatarateofapproximately2.4%peryear2023/6/64每一年，全球范圍內因結核病導致300萬人民的死亡。如果不加強控制，在20002020年，估計有10億人將被感染，200萬人患病，35萬人將死于結核病。總體上，世界三分之一的人口感染了結核桿菌，但不是所有的感染者均會發病。背景2023/6/65肺結核一個古老的感染在1882年發現結核菌發展中國家（95％）發達國家艾滋病毒感染2023/6/66結核桿菌特點分裂速度很慢，大約20小時分裂一次結核桿菌不具鞭毛、也不會移動是一種好氧性的抗酸性細菌對外界抵抗力甚強，可以生存68個月2023/6/67結核病特點潛伏期長短不一，感染不一定發病易因早期癥狀不明顯而延誤治療時機胸部X光判斷不易結核菌培養需68周治療時間長，易缺乏耐心及中斷治療不規則服藥易產生抗藥，增加治療難度2023/6/68并發癥以腸梗阻為常見，多發生在粘連型結核性腹膜炎。原因疾病因素和藥物因素造成食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉(purifiedproteinderivative,PPD)不良反應主要為末梢神經炎（如出現肢端麻木、燒灼感，肌力減退）、肝功能損害、過敏。注意假陰性情況機體免疫功能低下或受抑制時（如嚴重傳染病）及使用糖皮質激素、免疫抑制劑等情況。一旦出現肢端麻木可用維生素B6對抗，可使癥狀較快改善。最突出的不良反應為消化道癥狀，食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等。并發腸梗阻或腸穿孔時需慎重對外界抵抗力甚強，可以生存68個月Intestinaltuberculosis不規則服藥易產生抗藥，增加治療難度了解尿常規及腎功能變化；方法左前臂屈側皮內注射0.長時間服用可偶發神經炎，與劑量有關。了解尿常規及腎功能變化；腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。了解尿常規及腎功能變化；優選腸結核及結核性腹膜炎醫療條件，加大對結核病的風險糖尿病矽肺長期類固醇治療免疫抑制治療白血病，霍奇金病，頭部和頸部癌癥嚴重的腎臟疾病某些腸道條件營養不良艾滋病毒感染酗酒2023/6/69腹腔結核腸系膜淋巴結8%結核性腹膜炎43%胃腸道50%食道0.3%胃2%十二指腸0.3%空腸35%回盲腸42%闌尾1%結腸2%直腸肛門7%2023/6/610一、腸結核Intestinaltuberculosis

2023/6/6111、定義腸結核是由結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。2023/6/612腸結核含結核桿菌的乳制品經口痰進入腸道腹腔內結核開放型肺結核2、病因與發病途徑經血直接蔓延2023/6/6133、發病部位主要好發于回盲部因此常有右下腹疼痛和壓痛腸內容物易在回盲部停留回盲部有較多的淋巴組織2023/6/614其他部位升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸、乙狀結腸發病部位2023/6/615結核菌素的純蛋白衍化物<5mm陰性，5～9mm弱陽性，大劑量應用時還可對腎功能有一定損害。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活動性腸結核、腸系膜淋巴結結核或盆腔結核有關。對粘連型或干酷型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應有濃度，病變不易控制，故應加強抗結核化療的聯合應用，并適當延長抗結核的全療程。注意假陰性情況機體免疫功能低下或受抑制時（如嚴重傳染病）及使用糖皮質激素、免疫抑制劑等情況。對老年人增加親屬心理支持不良反應主要為末梢神經炎（如出現肢端麻木、燒灼感，肌力減退）、肝功能損害、過敏。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活動性腸結核、腸系膜淋巴結結核或盆腔結核有關。白細胞計數＞500×106/L，淋巴細胞為主對策注意聽力變化及有無平衡失調，用藥前和用藥后12月進行聽力檢查；2年內PPD結果由（）轉為（+），或反應強度從原來硬結直徑＜10cm增至＞10cm，提示新近感染過結核菌，或存在活動性病灶。結核病毒血癥常見，主要是發熱與盜汗。營養失調低于機體需要量<5mm陰性，5～9mm弱陽性，白細胞計數＞500×106/L，淋巴細胞為主原因無法確立診斷、病程變化、語言因素有肝膽疾病史的患者禁用該藥，服用期間須禁酒，在常規劑量下應用時亦應定期檢查肝功能。對策注意聽力變化及有無平衡失調，用藥前和用藥后12月進行聽力檢查；對老年人增加親屬心理支持4、腸結核的分類腸結核增生型易致腸道梗阻潰瘍型易致穿孔粘連腹瀉粘液便包塊梗阻便秘包塊2023/6/616腸結核的分類增生型切除后——

增生型腸結核2023/6/617腸結核的分類——潰瘍型腸結核2023/6/6185、臨床表現腹痛腹部腫塊腹脹此外還有結核中毒癥狀和腸外結核病的表現便秘與腹瀉腸結核2023/6/619消化道表現腹痛位于右下腹、或臍周，隱痛或鈍痛，腹瀉潰瘍型多見，2～4次/天，糊狀便秘增生型多見2023/6/620腸外表現全身結核毒血癥臨床表現（低熱、盜汗、消瘦等）及其他部位尤其是肺結核的臨床表現。2023/6/621體征慢性病容、消瘦、蒼白等腹部腫塊為增生型腸結核的主要體征，常位于右下腹，較固定，質地中等，伴有輕、中度壓痛。當潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎、局部病變腸管與周圍組織粘連、或同時有腸系膜淋巴結結核時，也可出現腹部腫塊。2023/6/6226、生化檢查血紅細胞、白細胞、血沉糞便粘液和膿血結核菌素試驗2023/6/623結核菌素試驗結核菌素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h判斷結果硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm，陽性，≥20mm強陽性或水泡、硬結、壞死2023/6/624PPD結果的意義（）未受到過結核菌感染，也未接種過卡介苗或未接種成功。（+）受到過結核菌感染或接種過卡介苗，但不能判斷其是否有結核病。＜3歲特別是1歲以下者表示活動性結核可能性大。（+++）提示活動性結核可能性大。2023/6/6252年內PPD結果由（）轉為（+），或反應強度從原來硬結直徑＜10cm增至＞10cm，提示新近感染過結核菌，或存在活動性病灶。注意假陰性情況機體免疫功能低下或受抑制時（如嚴重傳染病）及使用糖皮質激素、免疫抑制劑等情況。PPD結果的意義2023/6/6267、X線及鋇餐檢查并發腸梗阻或腸穿孔時需慎重腸段激惹征象腸粘膜皺壁粗亂，邊緣不規則呈鋸齒狀X線檢查2023/6/627X線檢查2023/6/628有肝膽疾病史的患者禁用該藥，服用期間須禁酒，在常規劑量下應用時亦應定期檢查肝功能。有肝膽疾病史的患者禁用該藥，服用期間須禁酒，在常規劑量下應用時亦應定期檢查肝功能。最常見的不良反應是胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹痛、腹脹及腹瀉等。不伴有腸外結核的證據；④當本病診斷有困難，和腹內腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。一般認為腹壁柔韌感是結核性腹膜炎的臨床特征。不良反應主要為末梢神經炎（如出現肢端麻木、燒灼感，肌力減退）、肝功能損害、過敏。少量腹水在臨床檢查中不易發現，一般在腹水量超出1000ml時才可經仔細檢查發現轉移性濁音；疼痛護理非藥物治療護理及藥物治療護理瘺管更多見，常有肛門直腸周圍病變；6對氨基水楊酸鈉(PAS,P)結核桿菌不具鞭毛、也不會移動可適當放腹水以減輕癥狀有肝膽疾病史的患者禁用該藥，服用期間須禁酒，在常規劑量下應用時亦應定期檢查肝功能。一旦出現肢端麻木可用維生素B6對抗，可使癥狀較快改善。偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔所致。此外還有結核中毒癥狀和腸外結核病的表現少量腹水在臨床檢查中不易發現，一般在腹水量超出1000ml時才可經仔細檢查發現轉移性濁音；肝大并不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。副反應較為少見，以肝臟損害及血尿酸增高為主，可見于用藥量偏大，或療程過長者，且以老年人為多。注意假陰性情況機體免疫功能低下或受抑制時（如嚴重傳染病）及使用糖皮質激素、免疫抑制劑等情況。8、結腸鏡檢查粘膜充血水腫，潰瘍形成，大小不一的息肉腸管變硬變窄找干酪樣壞死肉芽組織，活檢及培養確診2023/6/629正常腸鏡圖片2023/6/630腸結核潰瘍增生2023/6/631腸外結核腹痛、腹瀉、腹部腫塊X線表現結核菌素試驗陽性疑似病歷，抗結核治療2～6周有效9、診斷要點2023/6/632與克隆病的區別不伴有腸外結核的證據；病程長，有緩解與復發的趨勢；X線呈節段性分布；瘺管更多見，常有肛門直腸周圍病變；抗癆治療無效；活檢有肉芽腫但無干酪壞死2023/6/63310、治療抗結核治療（早期、聯合、適量、規律、全程）對癥支持治療手術2023/6/634常用抗結核藥物及方案1異煙肼(INH,H)2利福平(RFP,R)3吡嗪酰胺(PZA,Z)4乙胺丁醇(EMB,E)5鏈霉素(SM,S)6對氨基水楊酸鈉(PAS,P)方案:2HRZE/4HR2023/6/635抗結核藥物異煙肼及利福平在細胞內外均能達到試管內最低抑菌濃度的10倍以上，為全殺菌劑；吡嗪酰胺能殺滅巨噬細胞內酸性環境中的結核分枝桿菌，為半殺菌劑鏈霉素對巨噬細胞外堿性環境中結核分枝桿菌作用最強，對細胞內結核分枝桿菌作用較小；而乙胺丁醇、對氨基水楊酸等為抑菌劑。2023/6/636異煙肼不良反應主要為末梢神經炎（如出現肢端麻木、燒灼感，肌力減退）、肝功能損害、過敏。對策定期查肝功能，至少每3個月1次。若轉氨酶輕度升高，但無癥狀，可在護肝治療的同時繼續用藥；如有轉氨酶升高，同時伴有惡心、腹脹、黃疸等癥狀，則須停藥；若有四肢遠端麻木或燒灼感等神經癥狀出現，應加服維生素B6,每日30～60毫克，以改善癥狀。不良反應及對策2023/6/637利福平最突出的不良反應為消化道癥狀，食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等。少數患者可發生黃疸及轉氨酶升高，常見于劑量過大或患有慢性肝炎者。對策惡心、嘔吐等胃腸道反應，可調整用藥時間，避免空腹時用藥，或加服胃黏膜保護劑（如胃舒平、硫糖鋁、鉍劑）。有肝膽疾病史的患者禁用該藥，服用期間須禁酒，在常規劑量下應用時亦應定期檢查肝功能。對輕度皮疹可用抗過敏藥如息斯敏、撲爾敏、鈣劑等；中重度過敏（出現明顯水腫、出血點、發熱甚至休克）則須及時告知醫生診治。不良反應及對策2023/6/638吡嗪酰胺副反應較為少見，以肝臟損害及血尿酸增高為主，可見于用藥量偏大，或療程過長者，且以老年人為多。每日劑量應在2克以下，療程應在3個月以內，不可用藥時間過長，在老年人更應謹慎用藥。檢測肝功能；注意關節疼痛、皮疹等反應，檢測血尿酸；有痛風素質的人及痛風患者應禁用該藥。不良反應及對策2023/6/639當潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎、局部病變腸管與周圍組織粘連、或同時有腸系膜淋巴結結核時，也可出現腹部腫塊。不規則服藥易產生抗藥，增加治療難度48～72h判斷結果硬結直徑在結核性腹膜炎的應用中應注意對一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，而導致復發，故必須強調全程規則治療；副反應較為少見，以肝臟損害及血尿酸增高為主，可見于用藥量偏大，或療程過長者，且以老年人為多。了解尿常規及腎功能變化；②腸穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔膿腫經抗生素治療而未見好轉者；不良反應主要為末梢神經炎（如出現肢端麻木、燒灼感，肌力減退）、肝功能損害、過敏。不伴有腸外結核的證據；注意關節疼痛、皮疹等反應，檢測血尿酸；瘺管更多見，常有肛門直腸周圍病變；全身結核毒血癥臨床表現（低熱、盜汗、消瘦等）及其他部位尤其是肺結核的臨床表現。疼痛腹痛與腸結核、腹膜炎癥及伴有盆腔結核或腸梗阻有關腸結核和結核性腹膜炎病人的護理干酪型壞死可見膿腫形成casenumber:growingatarateofapproximately2.高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病的患者。瘺管更多見，常有肛門直腸周圍病變；乙胺丁醇為安全系數高的抗結核藥長時間服用可偶發神經炎，與劑量有關。一旦出現肢端麻木可用維生素B6對抗，可使癥狀較快改善。偶見球后視神經炎，每12月檢查視敏度，包括視力、色覺、視野及眼底，若有異常應及時減量并對癥處理。不良反應及對策2023/6/640鏈霉素不良反應有聽神經毒性，可引起聽力下降或前庭功能障礙（平衡失調）。口周麻木，過敏性皮炎等。大劑量應用時還可對腎功能有一定損害。對策注意聽力變化及有無平衡失調，用藥前和用藥后12月進行聽力檢查；了解尿常規及腎功能變化；用藥劑量不宜大，每天不宜超過0.75克。不良反應及對策2023/6/641對氨基水楊酸最常見的不良反應是胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹痛、腹脹及腹瀉等。個別患者服藥時間較長（2個月以上）可有肝毒性。對策應于飯后服藥，必要時可與氫氧化鋁或碳酸氫鈉同服，以減輕刺激性。若不良反應較重，則需要停藥。同時應定期復查肝功能。不良反應及對策2023/6/642對癥支持治療腹痛:阿托品，6542等腹瀉糾正水電解質酸堿平衡紊亂不完全腸梗阻胃腸減壓2023/6/643手術治療①并發完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經內科治療而未見好轉者；②腸穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔膿腫經抗生素治療而未見好轉者；③腸瘺經加強營養與抗結核化療而未能閉合者；④當本病診斷有困難，和腹內腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。2023/6/644二、結核性腹膜炎Tuberculousperitonitis2023/6/6451、定義是由結核病桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染2023/6/6462、病因肺、關節、骨、睪丸結核腸結核盆腔及附件結核腸系膜淋巴結結核腹膜結核2023/6/6473、病理和分型腸結核滲出型腹膜充血水腫，腹水形成粘連型大量纖維組織增生，腹膜腸系膜增厚，腸與腸粘連干酪型壞死可見膿腫形成2023/6/6484、臨床表現全身癥狀腹部癥狀腹痛、腹脹；腹瀉便秘腹部體征壓痛、反跳痛；腹壁柔韌感；腹部腫塊；腹水其他2023/6/649全身癥狀

結核病毒血癥常見，主要是發熱與盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病的患者。后期有營養不良、消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。2023/6/650腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現持續性隱痛或鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活動性腸結核、腸系膜淋巴結結核或盆腔結核有關。當并發不完全性腸梗阻時，有陣發性腹痛。偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔所致。2023/6/651腹部觸診一般認為腹壁柔韌感是結核性腹膜炎的臨床特征。腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現，因此不可僅憑腹壁柔韌感來診斷結核性腹膜炎。腹部壓痛一般輕微；少數壓痛嚴重，且有反跳痛，常見于干酪型結核性腹膜炎。2023/6/652腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成、其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節感，不易推動，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。2023/6/653腹水患者常有腹脹感，可由結核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。少量腹水在臨床檢查中不易發現，一般在腹水量超出1000ml時才可經仔細檢查發現轉移性濁音；結核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多，因此必須認真檢查。2023/6/654其他腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。肝大并不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。并發癥以腸梗阻為常見，多發生在粘連型結核性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發生急性穿孔。腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。2023/6/6555、腹腔鏡檢查網膜、腹膜、內臟表面有散在的或聚集的灰白的結節，漿膜渾濁粗糙，取組織進行病檢+培養腹膜廣泛粘連者不適用2023/6/6566、生化檢查血紅細胞、白細胞、血沉結核菌素試驗2023/6/6577、腹水檢查草黃色或淡紅色，偶見乳糜性比重＞1.018蛋白質＞30g/L白細胞計數＞500×106/L，淋巴細胞為主BS＜3.4mmol/L,PH＜7.35提示細菌感染腺苷脫胺酶活性增高提示結核性腹膜炎腹水濃縮找結核桿菌或培養滲出液與漏出液的區別2023/6/6588、X線檢查可見鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結核鋇餐腸粘連、腸結核、腸瘺等對輔助診斷有價值2023/6/6599、診斷要點青壯年有結核病史原因不明的發熱兩周以上，有腹痛，