血液學檢驗造血功能障礙性貧血第一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環境發生異常或破壞，導致以貧血為主要表現的造血功能障礙性疾病。

再生障礙性貧血純紅細胞再生障礙性貧血再生障礙危象第二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第一節再生障礙性貧血

再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡稱再障是一組化學物質、生物因素、電離輻射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細胞損傷，骨髓脂肪化，周圍血一系、二系或全血細胞減少為特征的疾病。

第三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二患病率（Prevalence）國內資料報道，我國發病率為0.76/106牡丹江地區1974年為10.8/106，1985年為13.5/106。日本1981年比1972年增長20％好發于青壯年，男性多于女性，男女比例為2.6～4：1第四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二1888年Ehrlich首次報道1961年Till與McCulloch首次證實造血干細胞的存在，并發現再障時造血干細胞減少1971年Knospe發現造血微環境病變可導致再障1962年中科院血液學研究所率先使用雄激素治療再障60年代北京大學附屬人民醫院采用骨髓移植治療再障成功第五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二病因1．原發性：占80%~88%，病因不明。2．繼發性：（1）藥物氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是引起AA最常見的病因。（2）化學物質苯及苯類化合物、殺蟲劑及重金屬等，以前者最為常見，其毒性損害是累積性的。（3）病毒感染肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒、登革熱病毒等。（4）電離輻射具有劑量依賴性，與組織的特異敏感性有關。（5）妊娠歐美國家多見。

第六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二發病機制（1）造血干細胞內在缺陷：包括量的減少和質的異常，二者共同導致再生障礙性貧血患者骨髓總體集落形成能力降低。骨髓移植可恢復其造血功能。（2）異常免疫反應損傷造血干細胞：與細胞及體液免疫調節異常有關。T淋巴細胞及其分泌的某些造血負調控因子可導致造血干/祖細胞增殖和分化損傷。第七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二（3）造血微環境及支持功能缺陷：某些致病因素在損傷造血干/祖細胞或誘發異常免疫反應的同時累及了造血微環境中基質細胞。（4）遺傳因素：部分患者存在對某些致病因素誘發的特異性異常免疫反應易感性增強及“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。

第八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二再障的診斷標準1．全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。2．一般無肝脾腫大。3．骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少）骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增多）。第九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二4．能除外引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。5．一般來說抗貧血藥物治療無效。第十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二分類（一）再生障礙性貧血先天性再障獲得性再障原發性再障繼發性再障藥物和化學因素感染因素電離輻射內分泌因素第十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二分類（二）再生障礙性貧血急性再障慢性再障起病急病程短貧血、出血、感染嚴重起病慢病程長，4年以上貧血為主，出血、感染輕第十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二診斷癥狀血象骨髓象骨髓組織學第十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二癥狀急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-Ⅰ型）臨床表現：發病急，進展迅速，病程短，貧血呈進行性加劇，常伴有嚴重感染、內臟出血。

慢性再生障礙性貧血

臨床表現：發病慢，貧血、感染、出血均較輕。

第十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二血象急性再生障礙性貧血除血紅蛋白下降較快外，須具備以下三項中之二項：（1）網織紅細胞<1%，絕對值<15×109/L（2）白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值<0.5×109/L。（3）血小板<20×109/L。

第十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二慢性再生障礙性貧血血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板常較急性再障高。

第十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二骨髓象（急性再障，AAA）1.增生減低或重度減低，脂肪滴多見。2.粒、紅兩系細胞均嚴重減少．粒系以成熟粒

細胞為主，紅系以中、晚幼紅細胞為主，細胞形態、染色大致正常。3.淋巴細胞相對增多．可達80％或更高。4.巨核細胞明顯減少，大多不見巨核細胞。5.漿細胞、組織嗜堿細胞、網狀細胞增多，成堆出現時稱“非造血細胞團’。6．成熟紅細胞形態染色無明顯變化或有輕度大小不一第二十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二1．骨髓增生程度不一，多為增生減低、若遇代償性造血灶可增生活躍或明顯活躍。2．粒系細胞總百分率正常或減低。3．幼細胞總百分率可減低、可正常、甚至可增高，但可見晚幼紅細胞百分率高于中幼紅階段的現象，且胞核高度致密、濃染．呈“炭核”樣，提示脫核遲緩。骨髓象（慢性再障，CAA）第二十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二4．M：E比值可正常、可減低。5．淋巴細胞百分率相對增高，但比急性型輕。6．巨核細胞減少或缺如，即便骨髓增生良好也如此，此為診斷本病的十分重要的條件之一。7．漿細胞、網狀細胞、脂肪細胞常見增多。8．成熟紅細胞形態染色大致正常。第二十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第三十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二骨髓組織學骨髓增生減低，造血組織與脂肪組織容積比降低造血細胞減少，非造血細胞比例增加可出現間質水腫、出血甚至脂肪壞死第三十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第三十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二先天性再障診斷年幼兒童，智力低下，伴先天畸形全血細胞減少，骨髓增生不良染色體異常（重要依據）第三十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二鑒別診斷第三十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二1、再障與PNH中性粒細胞堿性磷酸酶積分網織紅細胞計數鐵染色溶血試驗第三十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二2、再障與MDS－RAMDS－RA以三系病態造血為主外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細胞及異常血小板第三十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二治療雄激素免疫抑制劑造血干細胞移植中醫中藥第三十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二病例介紹佟某某,男,17歲。因痢疾服用氯霉素1周,2月后突然昏倒,之后常感頭昏、乏力、心悸、齒齦和鼻出血、柏油樣便而入院治療。住院105天因經濟原因而出院。診見面色蒼白,神疲嗜睡。實驗室檢查:血紅蛋白35g／L,血白細胞4×109／L,中性0.51,淋巴0.46,血小板72×109／L。診為重度再障。一年后,血紅蛋白80g／L,血紅細胞2.7×1012／L,血小板70×109／L;2年后,血紅蛋白110g／L,血白細胞5×109／L,血小板100×109／L;已上班工作。第三十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第二節單純紅細胞再生障礙性貧血

定義：單純紅細胞再生障礙性貧血(pureredcellaplasia，PRCA)簡稱純紅再障，是由多種原因引起的以骨髓單純紅系造血衰竭為特征的一組疾病。分類：分為先天性和獲得性兩類，

后者按病因可分為原發性和繼發性兩種。按病程可分為急性型和慢性型。

第四十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二先天性純紅再障：Diamond-Blackfan綜合征先天性紅細胞生成綜合癥（CDA）獲得性純紅再障：

原發性原因不明

繼發性

自限性：暫時性兒童期幼紅細胞減少（TEC）溶血病過程中暫時性再障危象B19微小病毒感染

永久性：腫瘤（胸腺瘤、惡性淋巴瘤、慢淋）

自身免疫性疾病（SLE、RA、ITP）藥物（苯妥英鈉、氯霉素、異煙肼等）第四十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二發病機制免疫介導性PRCA：

體液免疫介導性PRCA：主要為PRCA-IgG組分介導T淋巴細胞介導性PRCA：主要為T淋巴細胞介導的BFU-Es、CFU-Es免疫損傷藥物相關性PRCA：相關藥物對BFU-Es、CFU-Es的直接毒性作用，主要藥物為氯霉素、異煙肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。病毒誘導性PRCA：

B19微小病毒感染第四十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二臨床表現

有貧血癥狀（如蒼白、心悸、氣短等）無出血、無發熱無肝脾腫大第四十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二實驗室檢查血象骨髓象實驗室檢查免疫學檢查骨髓祖細胞培養第四十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二血象呈正細胞性貧血，HCT減少，MCV、MCH和MCHC均正常網織紅細胞數量和絕對值均減少，白細胞和血小板正常或輕度減少，少數急性型可降低，白細胞分類正常，紅細胞和血小板形態正常。第四十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第四十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二骨髓象紅系各階段比例均降低，幼紅細胞<3%~5%。粒細胞系和巨核細胞系各階段均正常。當紅系嚴重減少時，則粒系相對增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有時晚幼粒細胞梢增加。個別患者的巨核細胞可增多，三系細胞無病態造血的形態異常，無髓外造血的表現。第四十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第四十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第四十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二第五十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二實驗室檢查Ham試驗及Coombs試驗陰性，血清鐵、總鐵結合力及鐵蛋白可增加。尿Rous試驗陰性（頻繁輸血者Rous試驗可陽性）。檢測血漿游離血紅蛋白、結合珠蛋白及間接膽紅素，以除外某些溶血表現。第五十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二免疫學檢查抗幼紅細胞抗體、抗EPO抗體可陽性。部分病例（主要是繼發性慢性型）血清中可出現多種抗體，如抗核抗體、冷凝集素、抗線粒體抗體、類風濕因子和紅斑狼瘡細胞因子等。第五十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二骨髓祖細胞培養部分病人BFU-E和CFU-E減少，有些患者血清或淋巴細胞能移植正常人

BFU-E生長，對CFU-E無影響。第五十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二診斷和鑒別診斷根據臨床表現和典型的骨髓象表現，一般診斷不難。骨髓增生良好，而紅細胞系顯著減少或缺乏為主要診斷依據。（一）若粒細胞系和巨核細胞系同時受累引起全血細胞減少，應與再生障礙性貧血相鑒別。（二）有無原發病或誘因：拍X線平片或CT以確定有無胸腺瘤。第五十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二（三）發病前用藥及毒物接觸史（繼發性可因用氯霉素或毒物苯等所致）。（四）有無惡性腫瘤或自身免疫性疾病（如SLE）或其他血液病（如慢性淋巴細胞性白血病），以確定是否為繼發性。（五）發病年齡，有無先天畸形，父母是否為近親結婚，以除外先天性患者。（六）除外MDS，極個別MDS以幼紅細胞再障形式出現。第五十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二病例介紹楊XX，女，3歲，北京人

96年病兒面色蒼白、體弱、精神不振、查體：面色白，消瘦、體弱、血色素60-80克/升，最低50克/升，曾就診北京兒童醫院、協和醫院骨穿均確診純紅再障，用強地松等激素治療無效，二個月后因多器官功能衰竭死亡。第五十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二

第三節先天性再生障礙性貧血先天性再生障礙性貧血（congenitalapiasticanemia）又稱先天性全血細胞減少綜合征又稱范可尼貧血（Fanconi'sanemia）系常染色體隱性遺傳性疾病。第五十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二先天性再生障礙性貧血—Fanconi貧血的臨床類型臨床類型紅系祖細胞產率（BFU-ECFU-E）雄激素治療效果輸血治療Ⅰ無生長，骨髓增生重讀減低無效依賴輸血Ⅱ僅無BFU-E生長，骨髓增生重度減低無效依賴輸血ⅢBFU-E減少，骨髓增生重度減低有效不依賴輸血ⅣBFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生減低不需要不依賴輸血ⅤBFU-E稍減少，輕度貧血不需要不依賴輸血ⅥBFU-E和CFU-E正常或稍減少，血象正常不需要不依賴輸血第五十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二Fanconi貧血的臨床表現遺傳方式常染色體隱性遺傳病發病時間多與5~10歲發病男：女1.3：1發育情況發育不良，

歲年齡增長逐漸出現發育停滯先天性畸形體格矮小，骨骼畸形，小頭畸形，

智力低下，腎臟萎縮典型表現褐色沉著斑，生殖器發育不全并發癥多種惡性腫瘤，以髓性白血病多見第五十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二Fanconi貧血的診斷第六十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二臨床表現（一）有貧血的一般表現，無肝脾和淋巴結腫大，常見皮膚色素沉者，或片狀棕色斑，可有出血傾向和感染。（二）伴有先天畸形，如皮膚異常，骨骼畸形（拇指缺如或畸形、第一掌骨發育不全，尺骨和腳趾畸形等），泌尿生殖系特別是腎畸形或先天性心臟病等。體格矮小，小頭畸形，智力低下等。（三）家族中可見同樣患者，10%~30%父母為近親結婚。第六十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二實驗室檢查（一）血象：全血細胞減少，血小板減少出現最早，而后白細胞減少。貧血屬于正細胞性，但也可見紅細胞大小不等。網織紅細胞顯著降低。（二）骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿和組織細胞增多。第六十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二（三）骨髓造血祖細胞培養：CFU-E和CFU-C數量均減少，根據其骨髓單個核細胞在提外的生長情況可分為5個等級：①無任何紅系細胞生長，骨髓增生重度減低；②無BFU-E生長，骨髓增生重度減低；③BFU-E減少，骨髓增生重度減低，但不需輸血，性激素治療有效；④BFU-E稍減少，輕度貧血和/或血小板減少和/或大細胞增多；⑤CFU-E和CFU-C正常或稍少，血象基本正常，不需治療。第六十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二（四）染色體檢查：可見染色體斷裂、缺失、易位、環狀或多著絲點畸形；（五）抗堿血紅蛋白增多和紅細胞抗原持續存在，約半數患兒出現氨基酸尿。（六）X線骨骼檢查及腎盂造影對本病診斷有參考價值第六十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期二