第十章傳染病的護理第三節肝炎病人的護理主要內容疾病概述1護理評估2護理診斷與合作性問題3護理措施4學習重點是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑用藥護理、飲食護理及健康指導學習難點肝炎病人的實驗室檢查結果及臨床意義學習重點與難點疾病概述1定義分型臨床表現病原體流行病學預后

病毒性肝炎（簡稱肝炎）是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。定義臨床主要表現為疲乏、食欲減退、肝大、肝功能異常等，部分病例出現黃疸。臨床表現目前確定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。甲型和戊型肝炎為急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎為慢性肝炎。分型病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發病率最高[病原學及其主要特點]（一）甲型肝炎病毒（HAV）⒈病毒分類RNA病毒⒉自愈性疾病4-8周⒊重型肝炎發生率<1%4.甲型肝炎病毒（HAV）肝內復制，糞便排出。HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活紫外線照射1h或100℃加熱5分鐘可使病毒滅活●抵抗力：

（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分類DNA病毒2.不同年齡感染后轉歸不同宮內或兒童轉慢性率：90%成人期感染后：10%3.形態和結構HBV顆粒，又稱Dane顆粒。⑴胞膜：HBsAg肝細胞內合成，釋放到血液中本身無傳染性，但有抗原性。⑵核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原4.抵抗力：耐熱、低溫、干燥、紫外線、一般濃度消毒劑；煮沸10min或高壓蒸汽消毒可滅活。Dane顆粒（完整的病毒）形態HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）[流行病學]（一）傳染源肝炎病毒感染者都是傳染源。急性、亞臨床感染：甲型、戊型急慢性患者、亞臨床感染者、病毒攜帶者：乙、丙、丁肝的重要傳染源。[流行病學]（二）傳播途徑●甲型和戊型肝炎糞—口途徑：糞便排出病毒，經口腔攝入而感染散發流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起甲型和戊型肝炎傳播途徑1.血液傳播：我國最主要傳播途徑。含有肝炎病毒的血液和血制品、注射器、醫療器械、刺傷2.日常生活密切接觸：精液、陰道分泌物、唾液、乳汁、共用牙刷和剃刀、紋身、紋眉。3.母嬰傳播：導致嬰幼兒HBV感染的重要途徑，宮內感染、圍產期或分娩后傳播。●乙型、丙型和丁型肝炎乙型、丙型和丁型肝炎傳播途徑我國乙肝病毒感染率乙型肝炎病毒的母嬰傳播

乙型肝炎垂直傳播是指乙肝病毒在生殖生育過程中通過男方或女方傳給他（她）的子女。

目前我國乙肝患者80%-85%來自于垂直傳播。垂直傳播發生的過程(產前)垂直傳播發生的過程(產后)（三）人群易感性1.甲型

好發于學齡前兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內嬰兒抗體母親2.乙型

嬰幼兒、青少年

男女感染率相近，但發病者男多于女

感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態（免疫耐受）。3.丙型

人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高4.戊型青壯年多見，感染后免疫力不持久。（四）流行特征：1.流行方式（1）散發性發病：日常生活接觸傳播（2）暴發流行：水和食物的污染2.季節分布甲型：秋、冬季明顯；戊型：雨季或洪水后明顯；乙、丙和丁型：季節分布不明顯。[流行病學]（四）流行特征：3.地理分布甲型：地理分布不明顯。乙型：高流行區：HBsAg攜帶率為8％～20％，見于非洲、東南亞和中國等。丙型：世界各地無明顯差別丁型：我國西南地區感染率較高戊型：亞洲和非洲。[流行病學]甲型和戊型肝炎預后好，一般不會發展成慢性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可發展為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成為慢性病原攜帶者，預后較差。預后

慢性乙肝(CHB)的病程進展HBV攜帶肝硬化CHB肝癌一級二級三級阻斷乙肝三步曲護理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查治療要點詢問周圍環境和家中是否有類似的病人或病原攜帶者，有無密切接觸史，如有無共用牙刷、剃須刀等物品。近期有無進食過污染的水和食物（如水生貝類）、周圍環境的衛生情況和居住條件等。近期有無輸注過血液和血制品、血液透析和有創性檢查治療、有無靜脈藥物依賴、意外針刺傷、不安全性接觸、文身、文眉等。是否使用過對肝臟有損害的藥物。有無嗜酒史。是否接種過疫苗。健康史臨床表現：（一）急性肝炎黃疸型：黃疸前期(5～7天)

疲乏，消化道癥狀，可有發熱。黃疸期(2～6周)黃疸出現后，黃疸前期癥狀減輕。恢復期(1～3月)癥狀逐漸消失。無黃疸型：消化道癥狀為主黃疸前期發熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數可有關節痛、皮疹等血清病樣表現體征多不明顯后期ALT開始升高發熱好轉，出現黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕部分有肝脾腫大、肝區叩痛黃疸期鞏膜皮膚黃染臨床表現:

(二)慢性肝炎1.病程超過半年2.分度輕度：疲乏、厭食、惡心、肝區不適，伴肝病面容，肝脾腫大中度：消化道癥狀、神經癥狀，肝大，質地中等以上；肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，進行性脾腫大，腹水、靜脈曲張，肝功異常。重度：加上肝外器官損害表現。腹水和腹壁靜脈曲張（三）重型肝炎1.急性重型

急性肝炎起病后10天內出現肝衰竭綜合征，較早出現肝性腦病。2.亞急性重型急性肝炎起病后10天以上，易轉為肝硬化。3.慢性重型在慢性肝炎或肝硬化基礎上，發生亞急性肝壞死，出現肝衰竭綜合征。急性重型肝炎：肝衰竭綜合征的表現1.黃疸急劇加深，深度黃疸。2.肝縮小。3.肝臭味。4.腹脹鼓腸和腹水。5.肝性腦病6.出血傾向瘀斑、消化道等出血。7.腎衰竭（肝-腎綜合征）尿少、無尿，Cr升高。（四）淤膽型肝炎病程持續時間長：2～4月黃疸有三分離特點消化道癥狀輕，ALT升高不明顯，PTA下降不明顯黃疸有“梗阻性”特點黃疸加深伴皮膚瘙癢，大便顏色淺，肝大評估病人及家屬對疾病和隔離治療的認識程度。有無因住院治療擔心影響工作和學業而出現緊張、焦慮情緒。有無因疾病反復和久治不愈而產生悲觀、消極、怨恨憤怒情緒。有無因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情緒低落、悲觀。病情嚴重者有無因疾病進展、癌變、面臨死亡而出現恐懼和絕望。了解病人家庭經濟狀況和社會支持情況如何，病人所能得到的社區保健資源和服務如何。心理-社會狀況血清酶檢測谷丙轉氨酶（ALT）是判定肝細胞損害的重要標志。急性黃疸型肝炎常明顯升高；慢性肝炎可持續或反復升高；重型肝炎時因大量肝細胞壞死ALT隨黃疸加深反而迅速下降，呈膽-酶分離。血清蛋白檢測慢性肝病可出現清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。血清和尿膽紅素檢測黃疸型肝炎時，結合和非結合膽紅素均升高，尿膽原和膽紅素明顯增加；淤膽型肝炎時，血清結合膽紅素升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或陰性。凝血酶原活動度（PTA）檢查PTA與肝損程度成反比，重型肝炎PTA常<40%，PTA愈低，預后愈差。輔助檢查（二）各類肝炎病毒血清標志甲型肝炎血清抗-HAVIgM陽性提示近期有HAV感染，是確診甲型肝炎最主要的標記物血清抗-HAVIgG是保護性抗體，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人。乙型肝炎血清病毒標記物的臨床意義（見表）HBV-DNA和DNA聚合酶檢測：陽性提示體內有HBV復制，傳染性強。HBV感染最直接、最特異、最靈敏的指標血清病毒標記物臨床意義乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性提示為HBV感染者。若無臨床表現而HBsAg陽性持續6個月以上為慢性乙肝病毒攜帶者。乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎恢復期、乙肝疫苗接種后或既往感染者乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性提示HBV復制活躍，傳染性強，持續陽性則易轉為慢性，如轉為陰性表示病毒停止復制乙型肝炎e抗體（抗-HBe）陽性提示HBV大部分被消除，復制減少，傳染性減低乙型肝炎核心抗原（HBcAg）一般方法不易檢出，陽性表示病毒呈復制狀態，有傳染性乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）抗-HBcIgG陽性提示過去感染或近期低水平感染，抗-HBcIgM陽性提示目前有活動性復制“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽肝炎目前尚無特效治療方法，治療原則為綜合治療，以休息、營養為主，輔以適當的藥物治療，避免使用肝臟損害的藥物，不同類型肝炎的治療側重點不同。急性肝炎以一般治療和對癥、支持治療為主，強調早期臥床休息，急性期應隔離，輔以適當的護肝藥物，一般不主張抗病毒治療。慢性肝炎除了適當休息和營養外，還需要保肝、抗病毒、對癥及防止肝纖維化和癌變等綜合治療。重型肝炎以支持、對癥治療為基礎，促進肝細胞再生，預防和治療并發癥，有條件者可采用人工肝支持系統，爭取肝移植。治療要點活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關。營養失調：低于機體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關。焦慮與隔離治療、病情反復、久治不愈、擔心預后等有關。知識缺乏：缺乏肝炎預防和護理知識。潛在并發癥：肝硬化、肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征。護理診斷與合作性問題3護理措施4一般護理用藥護理病情觀察并發癥護理心理護理健康指導

項目內容隔離休息與活動急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應臥床休息，待癥狀好轉、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動量，以不感到疲勞為度。甲、戊型肝炎自發病之日起實行消化道隔離3周，急性乙型肝炎實行血液（體液）隔離至HBsAg轉陰，慢性乙型和丙型肝炎按病毒攜帶者管理。飲食護理急性肝炎宜進食清淡、易消化、富含維生素的流質飲食，多食蔬菜和水果，保證足夠熱量，碳水化合物250~400g/d，適量蛋白質（動物蛋白為主）1.0~1.5g/(Kg.d)，適當限制脂肪的攝入，腹脹時應減少牛奶、豆制品等產氣食品的攝入，食欲差時可遵醫囑靜脈補充葡萄糖、脂肪乳和維生素，食欲好轉后應少食多餐，避免暴飲暴食慢性肝炎宜進食適當高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，蛋白質（優質蛋白為主）1.5~2.0g/(Kg.d)，但避免長期攝入高糖高熱量飲食和飲酒重型肝炎宜進食低鹽、低脂、高熱量、高維生素易消化的飲食，有肝性腦病傾向者應限制或禁止蛋白質攝入一般護理飲食原則1）急性肝炎：

宜進食清淡、易消化、富含維生素的流質飲食，多食蔬菜和水果，保證足夠熱量，碳水化合物250-400g/d，適量蛋白質（動物蛋白為主）1.0-1.5g/(Kg.d)，適當限制脂肪的攝入，腹脹時應減少牛奶、豆制品等產氣食品的攝入，食欲差時可遵醫囑靜脈補充葡萄糖、脂肪乳和維生素，食欲好轉后應少食多餐，避免暴飲暴食2）慢性肝炎：宜進食適當高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，蛋白質（優質蛋白為主）1.5~2.0g/(Kg.d)，但避免長期攝入高糖高熱量飲食和飲酒3)重型肝炎：宜進食低鹽、低脂、高熱量、高維生素易消化的飲食，有肝性腦病傾向者應限制或禁止蛋白質攝入觀察病人的癥狀、體征如消化道癥狀、黃疸、腹水等的變化和程度。觀察病人的生命體征和神志變化，有無并發癥的早期表現和危險因素。觀察病人的心理和情緒反應。一旦發現病情變化，及時報告醫生，積極配合處理。病情觀察注意觀察藥物療效和不良反應干擾素的不良反應較多，使用前應向病人及家屬解釋使用干擾素治療的目的和不良反應，囑病人一定要按醫囑用藥，不可自行停藥或加量。常見的不良反應有：骨髓抑制：若白細胞＞3×109/L應堅持治療，可遵醫囑給予升白細胞藥物；若白細胞＜3×109/L或中性粒細胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L可減少干擾素的劑量甚至停藥。

用藥護理流感樣癥狀：常在治療開始1-2周出現，隨后自然消失或減輕。休息，多飲水，在注射干擾素后1小時服用解熱鎮痛藥對癥處理，或將注射時間安排在晚上。胃腸道反應：觀察，對癥，重者停藥；脫發：停藥后可恢復；肝功能損害：觀察，酌情繼續治療或停藥；神經精神癥狀：觀察，重者減量或停藥；護士應向病人和家屬解釋疾病的特點、隔離的意義和預后，鼓勵病人多與醫務人員、家屬、病友等交談，說出自己心中的感受，給予病人精神上的安慰和支持，對病人所關心的問題耐心解答。與其家屬取得聯系，使其消除對肝炎病人和傳染性的恐懼，安排探視時間，給病人家庭的溫暖和支持，同時積極協助病人取得社會支持。

心理護理項目內容對病人和家屬的指導①向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護理和自我保健知識，生活規律，勞逸結合。②加強營養。③不濫用保肝藥物和其他損害肝臟的藥物。④實施適當的家庭隔離。⑤出院后定期復查。切斷傳播途徑指導①甲型和戊型肝炎應預防消化道傳播

②乙、丙、丁型肝炎重點防止血液和體液傳播易感人群指導①甲型肝炎易感者可接種甲型肝炎疫苗②HBsAg陽性的配偶、醫護人員、血液透析者等HBsAg和抗-HBs均陰性的易感人群及未受HBV感染的對象可接種乙型肝炎疫苗③HBsAg陽性母親的新生兒應在出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，2周后接種乙肝疫苗健康指導

1.患者男性，54歲，乙肝病毒攜帶者，請問HBV感染時產生的具有保護性抗體是A.HBsAgB.HBcAgC.HBsAbD.HBeAgE.HBeAb2.乙型肝炎的潛伏期是A.平均30天B.平均40天C.平均50天D.平均60天E.平均70天3.患者女性。50歲，4年前發現HBsAg（+），近兩年來出現ALT升高，伴有食欲下降、乏力，查體：頸部出現蜘蛛痣，未見黃疸，請問下列哪項不是病毒性肝炎的治療原則A.綜合性治療B.以休息、營養為主C.適當藥物治療D.避免使用損害肝臟的藥物E.戒煙4.關于病毒性肝炎的流行病學表現，下列哪項是錯誤的A.甲型肝炎可呈食物型或水型爆發流行B.母嬰垂直傳播可見于乙型肝炎C.家庭內密切接觸傳播可見于各型肝炎D.輸血后肝炎僅見于乙型肝炎E.HBsAg陽性者常呈家庭集聚現象5.患兒女性，6歲，近3天出現低熱、伴有食欲不振，惡心嘔吐2次，不愿意活動，今日家長發現患兒眼睛發黃來醫院就診，醫生經過檢查診斷為病毒性肝炎，請問該病人早期護理最主要的是A.臥床休息B.保肝藥物C.免疫制劑D.抗病毒藥物E.維生素類藥物6.慢性病毒性肝炎病程大約是A.3個月以上B.半年以上C.1年以上D.2年以上E.3年以上7.以下哪一項不是急性病毒性肝炎的主要臨床表現A.食欲減退、惡心B.肝腫大及肝功能損害C.消瘦D.乏力E.部分病例出現黃疸8.男性，50歲,輕度乏力，納差20天，伴皮膚瘙癢，大便顏色變淺，尿成茶紅色，鞏膜重度黃染，尿膽紅素升高，尿膽原陰性。應診斷為A.急性重型肝炎B.慢性淤膽性肝炎C.壞死性肝炎D.慢性遷延性肝炎E.急性黃疸型肝炎9.某患者，乙型肝炎病史15年，近來出現意識模糊等肝性腦病的先驅癥狀，請問若為肝性腦病患者用肥皂水灌腸，可導致A.腹水加重B.腹瀉加重C.酸堿平衡失調D.血氨的產生和吸收E.黃疸升高10.患者，女，28歲，食欲減退、黃疸進行性加深24天，腹脹半個月，既往無肝病史。檢查：明顯黃疸，皮膚瘀斑，無蜘蛛痣，肝掌，腹脹，肝脾未捫及，腹水征陽性，血清總膽紅素342μmol/L，ALT560U/L，最可能的診斷是A.急性重型肝炎B.亞急性重型肝炎C.慢性重型肝炎D.慢性肝炎重度E.瘀膽型肝炎11.患者男性，38歲，發熱，惡心，食欲下降，黃疸入院，診斷為急性黃疸型肝炎，請問該病人黃疸前期的主要臨床表現是A.呼吸系統感染癥狀B.皮膚、黏膜黃染癥狀C.循環系統癥狀D.消化系統癥狀E.泌尿系統癥狀12.患者男性，急性甲型肝炎入院，請問該病人的隔離期是A.病后50天B.病后3周C.病后1個月D.病后2個月E.病后3個月13.患者女性，30歲，無癥狀，幾天前來醫院做婚前檢查發現HBsAg(+)，診斷為乙型病毒性肝炎攜帶者，請問該病人最主要的傳播途徑是A.糞-口傳播B.血行傳播C.母嬰傳播D.呼吸道傳播E.蚊蟲叮咬患者，男，48歲，乙型肝炎病史l0年，因乏力、低熱、腹脹、少尿入院。查體：鞏膜黃染，腹部膨隆，呈蛙狀腹，肝臟肋下未及，脾肋下2指，移動性濁音陽性。14.為了利于腹水的消退，給患者抽取腹水的同時，應及時輸注A.等滲鹽水B.抗生素C.白蛋白D.高張葡萄糖溶液E.甘露醇患者，男，48歲，乙型肝炎病史l0年，因乏力、低熱、腹脹、少尿入院。查體：鞏膜黃染，腹部膨隆，呈蛙狀腹，肝臟肋下未及，脾肋下2指，移動性濁音陽性。15.該患者出現腹水原因