結締組織病和風濕性疾病類風濕關節炎演示文稿當前第1頁\共有44頁\編于星期五\11點（優選）結締組織病和風濕性疾病類風濕關節炎當前第2頁\共有44頁\編于星期五\11點概述對稱性、周圍性、進行性、侵襲性、多關節慢性自身免疫性疾病。病程：持續、反復發作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32~0.36%高發人群：35~50歲，男:女1:3當前第3頁\共有44頁\編于星期五\11點病因一感染因子

分枝桿菌、腸道細菌、EB病毒等和RA發病有關二遺傳傾向

HLA－DR4的人群發生RA的相對危險性較正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎。當前第4頁\共有44頁\編于星期五\11點發病機制某種抗原吞噬消化

遞呈T細胞巨噬細胞B細胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風濕因子激活IL－1促進花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進巨噬細胞的增殖

IL－2促進淋巴細胞的增殖當前第5頁\共有44頁\編于星期五\11點血管翳是造成關節破壞的病理基礎。病理改變膜滑炎當前第6頁\共有44頁\編于星期五\11點病理改變血管炎關節外表現的病理基礎當前第7頁\共有44頁\編于星期五\11點

關節表現關節外表現晨僵類風濕結節痛與壓痛類風濕血管炎關節腫脹肺臟改變關節畸形心臟受累關節功能障礙腎臟受累神經及血液系統

臨床表現當前第8頁\共有44頁\編于星期五\11點梭形腫脹關節表現當前第9頁\共有44頁\編于星期五\11點尺側偏斜關節表現當前第10頁\共有44頁\編于星期五\11點關節表現天鵝頸畸形當前第11頁\共有44頁\編于星期五\11點關節表現關節半脫位、關節間隙狹窄當前第12頁\共有44頁\編于星期五\11點關節表現

關節功能障礙分級Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。Ⅱ極：可進性一般的日常生活和某種職業工作，但對參與其它項目活動受限。Ⅲ級：可進性一般的日常生活，但對參與某種職業工作或與其它項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。當前第13頁\共有44頁\編于星期五\11點關節外表現類風濕結節當前第14頁\共有44頁\編于星期五\11點類風濕結節關節外表現當前第15頁\共有44頁\編于星期五\11點類風濕血管炎關節外表現當前第16頁\共有44頁\編于星期五\11點關節外表現類風濕血管炎指端壞死當前第17頁\共有44頁\編于星期五\11點關節外表現類風濕關節炎眼炎當前第18頁\共有44頁\編于星期五\11點關節外表現

肺結節樣改變

當前第19頁\共有44頁\編于星期五\11點關節外表現

肺間質改變

當前第20頁\共有44頁\編于星期五\11點胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風濕藥物引起的腎損害。神經系統：脊髓受壓、周圍神經病變血液系統：小細胞低色素性貧血。

Felty綜和征：類風濕關節炎者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板少。干燥綜合征：30%-40%合并干燥綜合征關節外表現當前第21頁\共有44頁\編于星期五\11點輔助檢查血常規有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高。血沉疾病活動時升高，無特異性。類風濕因子（RF）

70％的RA陽性特異性不高；可出現于其它結締組織??；某些感染性疾病如肝炎、結核等

5％的正常人。

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA當前第22頁\共有44頁\編于星期五\11點類風濕關節炎的主要自身抗體

RF

(

類風濕因子)

APF(抗核周因子)

AKA(抗角蛋白抗體)

AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）

抗CCP（環瓜氨酸肽）意義：用于類風濕關節炎的早期診斷輔助檢查當前第23頁\共有44頁\編于星期五\11點

（×40倍）核周橢圓形或圓形、界限清楚的均質熒光顆粒APFpositive當前第24頁\共有44頁\編于星期五\11點

（×40倍）Wistar大白鼠食道上皮板層狀熒光AKApositive當前第25頁\共有44頁\編于星期五\11點

關節X線檢查：

Ⅰ期可見關節周圍軟組織的腫脹陰影，關節端的骨質疏松。

Ⅱ期關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄。

Ⅲ期關節面出現蟲鑿樣破壞性改變。

Ⅳ期出現關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直。輔助檢查當前第26頁\共有44頁\編于星期五\11點CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞。MRI：可以顯示關節軟組織早期病變。類風濕結節的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。輔助檢查當前第27頁\共有44頁\編于星期五\11點關節骨質疏松當前第28頁\共有44頁\編于星期五\11點關節骨質疏松、關節間隙狹窄、關節面出現蟲蝕樣破壞當前第29頁\共有44頁\編于星期五\11點關節骨質疏松、關節間隙狹窄、關節面出現蟲蝕樣破壞當前第30頁\共有44頁\編于星期五\11點診斷標準

1987年美國風濕病學院

晨僵持續1小時（≥6周）

有三個或三個以上關節關節腫脹（≥6周）

腕、掌指和近端指間關節腫（≥6周）對稱性關節腫（≥6周）有皮下結節

X線改變（至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄）類風濕因子陽性符合4項者即可診斷當前第31頁\共有44頁\編于星期五\11點鑒別診斷

強直性脊柱炎：

青年男性多見；主要侵犯骶髂關節及脊柱，外周關節受累多以下肢不對稱關節受累為主

90%～95%患者HLA－B27陽性；類風濕因子陰性；骶髂關節及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。當前第32頁\共有44頁\編于星期五\11點

銀屑病關節炎

多發生皮膚銀屑病變；

30-50%的患者表現為對稱性多關節炎；累及遠端指關節處更明顯，且表現為該關節的附著端炎和手指炎；同時有骶髂關節炎及脊柱炎；類風濕因子陰性；鑒別診斷當前第33頁\共有44頁\編于星期五\11點骨關節炎發病年齡多在50歲以上，主要累及膝、脊柱等負重關節。骨關節炎通常無游走性疼痛，大多數患者血沉正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關節間隙狹窄、關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。鑒別診斷當前第34頁\共有44頁\編于星期五\11點

風濕性關節炎是風濕熱的臨床表現之一，多見于青少年。其關節炎的特點為四肢大關節游走性腫痛，很少出現關節畸形。關節外癥狀包括發熱、咽痛、心臟炎、皮下結節、環性紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性。鑒別診斷當前第35頁\共有44頁\編于星期五\11點治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯合用藥4、方案個體化5、功能活動當前第36頁\共有44頁\編于星期五\11點治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關節破壞，保護關節功能，最大限度的提高患者的生活質量，是最高目標當前第37頁\共有44頁\編于星期五\11點治療

非甾體類抗炎藥：傳統NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑慢作用抗風濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹等免疫抑制劑：甲氨喋呤、環磷酰胺、愛諾華糖皮質激素免疫及生物學治療

1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）

3、免疫調節藥中草藥當前第38頁\共有44頁\編于星期五\11點非甾體抗炎藥（NSAIDs）機制：環氧化酶抑制劑具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用。不良反應：胃腸反應（糜爛、潰瘍、出血穿孔）外周血細胞減少出血腎、肝損害哮喘等。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應劑型、劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種對癥治療

不能更改病程和預防關節破壞當前第39頁\共有44頁\編于星期五\11點糖皮質激素抗炎

迅速減輕關節腫痛，不能阻止病情進展。適應癥１.改善生活質量（小劑量潑尼松每日10-15mg）２.嚴重血管炎３.高熱、大量關節腔或心包積液等。（重癥患者，劑量視病情而調整）橋梁

可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施。重視副作用

須糾正單用激素的傾向，不能長期大量應用。當前第40頁\共有44頁\編于星期五\11點DMARDs

聯合用藥優于單一用藥

MTX用于所有聯合用藥方案

MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹等得到肯定

MTX+生物制劑聯合前景可喜當前第41頁\共有44頁\編于星期五\11點較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥(SAARD)目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進展作用DMARDs當前