社區慢性病預防控制演示文稿當前第1頁\共有82頁\編于星期四\20點（優選）社區慢性病預防控制當前第2頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病的特點

慢性病一般為常見病、多發病；具有多種因素共同致病（多因一果）；一種危險因素引起多種疾病（一因多果）；相互關聯、一體多病等特點。當前第3頁\共有82頁\編于星期四\20點2003年死因構成比

全球

中國慢病（700萬）意外傷害（100萬）傳染病（100萬）慢病（3300萬）傳染病（1800萬）意外傷害（500萬）當前第4頁\共有82頁\編于星期四\20點心腦血管疾病：心臟病、腦卒中腫瘤呼吸系統疾病糖尿病慢性病－世界衛生組織2005年10月《預防慢性病一項重要的投資》當前第5頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病對全球健康的威脅當前第6頁\共有82頁\編于星期四\20點

2002年中國居民營養與健康調查結果顯示：高血壓患者1.6億高血脂患者1.6億；超重者2億；肥胖者6000萬；糖尿病患者2000多萬，糖耐量低減2000萬當前第7頁\共有82頁\編于星期四\20點

2002年中國六類地區居民高血壓患病率(%）當前第8頁\共有82頁\編于星期四\20點六類地區血脂異常患病率（%）當前第9頁\共有82頁\編于星期四\20點超重及肥胖率（%）

Criteriaforobesity：0-6years：WHO-Zscore，7-17years：WHOCriteria,≥

18years：ChineseCriteriaOverweight24≦BMI<28，

ObesityBMI≥28。

當前第10頁\共有82頁\編于星期四\20點我國不同地區7－17歲兒童超重肥胖率(%)

城鄉分別為19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一類至四類農村高血壓患病率依次為20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。

BigcityM/ScityClass1RuralClass2RuralClass3RuralClass4Rural當前第11頁\共有82頁\編于星期四\20點18歲及以上成人血脂異常率(%)

DYSHighTGLowHDLHighCholesterol當前第12頁\共有82頁\編于星期四\20點全國四次高血壓調查患病率比較與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數的絕對增長量為9千萬人。

前面：為調查當年全國估計患病率。各次調查高血壓診斷標準不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內服用降壓藥；2002年同1991年。后面:

為年齡標化患病率。診斷標準統一采用1979-80年標準，標準人口統一采用1964年全國人口，對象均為15歲以上年齡。當前第13頁\共有82頁\編于星期四\20點糖尿病率(%)變化趨勢

≥

20yearsBigCityM/SCity當前第14頁\共有82頁\編于星期四\20點超重肥胖率變化趨勢

OverweightObesity

≥20years

當前第15頁\共有82頁\編于星期四\20點沉重的負擔-影響勞動力人口

成人高血壓患者中勞動力人口的比例當前第16頁\共有82頁\編于星期四\20點1991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率當前第17頁\共有82頁\編于星期四\20點城鄉居民高血壓知曉率、治療率及控制率當前第18頁\共有82頁\編于星期四\20點

2004年全省主要健康指標

出生率為10.71‰，死亡率為5.76‰。嬰兒死亡率11.39‰5歲以下兒童死亡率15.14‰

平均期望壽命75.99歲。居民前5位死亡原因：惡性腫瘤、呼吸系疾病、腦血管疾病、損傷與中毒和心臟病，占全部死亡的80%。當前第19頁\共有82頁\編于星期四\20點浙江省1995年居民死因構成當前第20頁\共有82頁\編于星期四\20點浙江省2004年居民死因構成當前第21頁\共有82頁\編于星期四\20點

從腫瘤發病情況看，惡性腫瘤報告發病率215.65/10萬，城市農村分別為244.79/10萬和183.21/10萬，35歲以上年齡組均有較高的發病率。腫瘤種類與死亡情況一致。

全省2004年惡性腫瘤發病情況當前第22頁\共有82頁\編于星期四\20點

心臟病死亡率逐年上升，從1995年的52.03/10萬上升到2004年的66.35/10萬；腦血管疾病的死亡率從1995年的107.14/10萬上升到2004年的122.83/10萬。冠心病急性事件報告發病率40.83/10萬，城市農村分別為36.70/10萬和42.55/10萬，農村高于城市，男性略高于女性，45歲以上發病率上升明顯；腦卒中報告發病率183.63/10萬，城市農村分別為177.34/10萬和189.49/10萬，農村高于城市，男性高于女性，35歲以上發病率上升明顯。

全省心腦血管病死亡與發病情況當前第23頁\共有82頁\編于星期四\20點高血壓等主要慢性病流行情況

--------2002年資料1、高血壓

15歲以上居民高血壓患病率19.80%，估計全省有高血壓患者612萬；城市患病率21.78%，農村19.39%；

患病率高于全國水平；知曉率37%，城市50%，農村27%；服藥率30%，城市43%，農村19%；控制率10%，城市14%，農村7%。當前第24頁\共有82頁\編于星期四\20點當前第25頁\共有82頁\編于星期四\20點2、糖尿病

15歲以上居民糖尿病患病率3.02%，估計全省有糖尿病患者98萬。城市患病率4.12%，農村1.93%。

糖尿病患病率高于全國水平。當前第26頁\共有82頁\編于星期四\20點2、超重和肥胖

18歲以上居民肥胖患病率5.39%，估計全省有肥胖現患病人175萬。城市5.92%，農村4.78%；

18歲以上居民超重率為22.72%，估計全省有超重者740萬。城市超重率24%，農村21%，男性24%，女性22%。

當前第27頁\共有82頁\編于星期四\20點當前第28頁\共有82頁\編于星期四\20點當前第29頁\共有82頁\編于星期四\20點3、血脂異常

18歲以上居民血脂異常率為24.66%，估計全省血脂異常現患人數為803萬；城市30.34%，農村21.56%；高膽固醇血癥現患率8.34%；高甘油三酯血癥現患率20.73%；當前第30頁\共有82頁\編于星期四\20點1、膳食不合理鈣、維生素A等營養素缺乏仍然存在。3-12歲兒童維生素A缺乏率3.51%;居民鈣攝入量576毫克，相當于推薦量的60%。

膳食結構中動物類食物消費過多，谷類消費偏少。全省居民脂肪供能比為30.16%，城市脂肪供能比為34.28%，農村居民為28.16%，（世界衛生組組推薦<30%）；谷類供能比城市農村分別為36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范圍。奶及奶制品的消費低于全國平均水平。

慢病相關主要行為危險因素當前第31頁\共有82頁\編于星期四\20點慢病相關主要行為危險因素2、吸煙

15歲以上居民現在吸煙率為27.28%，估計全省15歲以上煙民888萬。城市21.97%，農村29.93%；城市男性46.39%，女性1.54%；農村男性58.61%，女性1.17%。

當前第32頁\共有82頁\編于星期四\20點3、飲酒

15歲以上居民現在飲酒率為28.07%；城市22.01%，農村31.09%；城市男性42.35%，女性5.01%；農村男性51.23%，女性11.09%；

慢病相關主要行為危險因素當前第33頁\共有82頁\編于星期四\20點4、體力活動與鍛煉

機關、企事業、商業服務類每天靜坐工作4.6小時，站2.9小時，行走1.4小時；農林牧漁水利人員農忙時每天體力活8.7小時，農閑時4.0小時。

參加鍛煉為15.12%，城市33.37%，農村6.40%；與世界衛生組織推薦的每天30分鐘中等程度體育鍛煉差距非常大。

每天看電視1.91小時，城市農村接近。

慢病相關主要行為危險因素當前第34頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病主要原因和預防控制當前第35頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病上升的主要原因1、人口老齡化

浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84％，進入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化

生活模式、食物結構、飲食習慣和行為特征發生相應的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關注自己健康等增多。3、環境的變化

工業化和城市化，是的生態環境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態的平衡的破壞。當前第36頁\共有82頁\編于星期四\20點不能改變的因素年齡性別

基因心腦血管疾病、腫瘤和呼吸系統疾病的危險因素

冠心病腦卒中外周血管疾病部分腫瘤COPD/肺氣腫終點中間危險因素高血壓高血脂肥胖/超重

糖尿病行為危險因素吸煙飲食

飲酒體育活動社會經濟因素,文化&環境條件當前第37頁\共有82頁\編于星期四\20點當前第38頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病預防控制中的10個誤區慢性病主要影響是有錢的國家－現實是:80%在低或中等收入的國家低或中等收入國家應該控制傳染病而不是慢性病－現實是:雙重負擔–雙重的應對策略慢性病主要影響的是富人－現實是:主要集中在窮人慢性病主要影響老年人－現實是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病主要影響的男人－現實是:慢性病在男女中的分布是相等的當前第39頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病是由于不健康的生活方式導致的

－現實是:窮人和兒童–他們的選擇是非常有限的慢性病是不能預防的

－現實是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預防的慢性病預防太昂貴

－現實是:其預防措施是非常有費用-效果和廉價的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現實是:這些都是非常少見的例子每個人都會死于某一疾病

－現實是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年慢性病預防控制中的10個誤區當前第40頁\共有82頁\編于星期四\20點全球慢性病預防控制目標在未來的10年里，通過努力每年減少2%的慢性病死亡率從科學的角度講，這是可以實現的。當前第41頁\共有82頁\編于星期四\20點國內外慢病病因研究證實是社會生活方式因素致病

●病因學研究（影響健康的因素）：生物遺傳因素、環境因素、生活行為因素和衛生服務因素●慢病主要危險因素吸煙過量飲酒不合理飲食缺少體育鍛煉超重精神緊張環境污染高血壓高血脂

●因素完全可以預防

●實踐證明采用社區綜合防治策略是最佳選擇當前第42頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病防治關鍵點

——“3個環節”和“3個人群”當前第43頁\共有82頁\編于星期四\20點慢性病連續性預防保健模式當前第44頁\共有82頁\編于星期四\20點社區慢病綜合防治是我國慢病防治策略的最佳選擇

●慢病流行的特點決定開展社區干預是慢病防治的最佳途徑

●綜合防治最符合成本效益原則

●衛生體制改革的決定為社區慢病防治提供了政策支持

●衛生觀念的轉變為社區慢病創造了時機

●健康促進項目為社區慢病防治提供經驗當前第45頁\共有82頁\編于星期四\20點慢病防治有關的策略（1）政府重視，部門協調（公共衛生問題）政府和衛生行政部門重視，增加投入；各部門配合協調控制工作；利用各方面的力量；社會醫療保險；法律、法規、政策的保證和支持；非政府組織的作用；（2）開展慢病監測了解行為危險因素，人文環境與死亡變化的趨勢，對制定慢病控制方案和服務計劃以及評價，為政府和衛生行政提供信息支持，流行病學資料是必不可少的。

當前第46頁\共有82頁\編于星期四\20點監測的內容包括：①死因監測：人群死亡情況②發病監測：冠心病、腦卒中、糖尿病報告、腫瘤登記③行為危險因素監測：人群行為危險因素的變化④人文環境監測：政策、健康教育、衛生服務與管理加強數據收集的質量控制、分析利用。當前第47頁\共有82頁\編于星期四\20點（3）加強一級預防：控制第一階段的危險因素

①健康促進：鼓勵有利的生活方式和行為，有利的環境、立法和財政手段②關注學校中的兒童和青少年和老年人③提供消除生活方式危險因素的方案：戒煙、戒酒、減重、營養咨詢等④慢病預防控制與其他的健康促進的統一：健康促進學校、健康促進工廠等當前第48頁\共有82頁\編于星期四\20點開展以社區為基礎的慢病干預

①社區健康服務是預防和控制慢病的強有力措施②需要政府的大力支持和專家的指導③社區參與，重視社區資源與社會資源的流通綜合的社區慢病服務包括：①慢病及其主要危險因素和健康需求的監測和評估②幫助社區人群實施預防及自我保健③提供健康教育及生活方式咨詢④發現高危人群，提供預防保健措施⑤實施控煙、限鹽限脂肪攝入、限酒、體育鍛煉以及減重計劃⑥早期診斷高血壓和糖尿病等當前第49頁\共有82頁\編于星期四\20點（5）發展二、三級預防，控制確定的疾病及其并發癥①減少死亡率，延長壽命，提高生活質量②實施社區綜合的高血壓、糖尿病控制策略，控制發病，減少并發癥③為患者提供實用的技術指導及教育資源④開展社區康復當前第50頁\共有82頁\編于星期四\20點（6）慢病社區綜合防治的策略

●健康促進策略為依據

●公共衛生措施為主導

●醫療服務機構為依托

●社區衛生服務為平臺

●分類指導、因地制宜地

●全人群和高危人群策略、健康促進策略當前第51頁\共有82頁\編于星期四\20點我國慢病防治策略策略:

全人群與高危人群相結合健康促進策略當前第52頁\共有82頁\編于星期四\20點全人群策略（一級預防）以減少發病為目的，以控制主要危險因素為主要內容，以健康教育和健康促進為主要手段，開展全人群干預。美國的健康四大基石：戒煙限酒平衡膳食適量運動心理健康10年間冠心病死亡率下降了35%腦血管病死亡率下降了48%當前第53頁\共有82頁\編于星期四\20點高危人群策略（二級預防）為阻止或減緩疾病的發展而采取的措施，包括早診斷、早治療和早預防，又稱“三早預防”。早期發現的措施包括篩查、定期的健康檢查和自我檢查。但篩查必須有嚴格的標準和適宜的手段，并符合成本效益原則。對于缺少適宜的早期發現手段的疾病，應在出現早期癥狀后及早進行干預和治療。目前世界衛生組織在積極倡導一級預防的同時，正在加強二級預防的指導。當前第54頁\共有82頁\編于星期四\20點病人策略（三級預防）以減少傷殘和提高生命質量為目的，加強對病人的管理和康復指導。鑒于衛生資源的限制，目前倡導對一些輕型的或不伴有合并癥及其它危險因素的病人首先使用非藥物治療，包括控煙、運動、膳食指導、減輕體重、控制食鹽和油脂攝入量等。當前第55頁\共有82頁\編于星期四\20點我國慢病防治策略(四)建立信息系統，了解疾病流行特點，分析行為和社會決定因素制定支持性政策，加強部門協作與社區衛生服務和初級衛生保健相結合制訂指南、規范、標準、行動規劃和準則采取綜合防治措施加強慢病防治隊伍能力建設探索籌資機制分類指導當前第56頁\共有82頁\編于星期四\20點WHO推薦的慢性病控制策略綜合策略不僅是綜合控制多種危險因素控制，而且要整合一、二、三級預防；通過健康促進理論，聯合多部門和各學科間的密切協作來控制慢性病和相關危險因素；敦促各成員國，根據各國情況，發展慢性病控制的國家行動計劃，確定時間表；通過健康飲食、身體活動和降低煙草使用促進個人和社區健康，減少慢性病的危險和發病率；建立監測系統，確定可度量的過程和產出指標，評價控制措施的有效性，以指導資源投資和管理，并對需求作出迅速反應。當前第57頁\共有82頁\編于星期四\20點防治兼能的醫生防治兼顧的醫療服務健康教育非藥物和藥物一級預防臨床治療和二三級預防健康狀態危險狀態疾病狀態公衛醫師臨床醫師慢性病防治結合模式當前第58頁\共有82頁\編于星期四\20點人群需求診斷計劃制定和實施監督評估確定人群社區參與慢性病防治項目的實施當前第59頁\共有82頁\編于星期四\20點芬蘭北卡心血管病預防項目北卡項目開始全國活動開始芬蘭1972-1997年，通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區35-64歲人群冠心病的發生率在25年中大約下降了70%。

死亡率1/10萬當前第60頁\共有82頁\編于星期四\20點社區預防保健服務流程健康人或病人維護個人健康家庭訪問維護家庭健康走訪了解社區維護社區健康社區衛生規劃、監測、評價部門合作、動員社區參與社區診斷、社區動員評價和考慮家庭功能和潛在危險因素提出問題、處理方法和制定家庭健康計劃健康咨詢、篩查、免疫接種健康危險因素評價，制定個體化健康計劃當前第61頁\共有82頁\編于星期四\20點疾病管理疾病管理是有組織地，主動地，通過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛生保健服務，如糖尿病。以整個疾病及并發癥發生發展的自然過程，包括并發癥的預防和衛生服務提供的相關方面為重點的一體化的保健服務。早期的疾病管理偏重于以醫院為基礎的費用的控制，現代的疾病管理則是以人群為基礎，重視疾病發生發展的全過程，強調預防、保健、醫療等多學科的合作，以促進改善整個患者群體的短期和長期健康結為目的，同時，在提高健康結果的前提下，獲得經濟學結果。當前第62頁\共有82頁\編于星期四\20點疾病管理的策略在我國有限的衛生資源下，對疾病人群全面干預的基礎上,可首先對高危個體加強干預。如高血壓的管理上，加強對心血管病高危個體的管理，可在短時期內節省較大量的經費。加強對患者的健康教育，教授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。當前第63頁\共有82頁\編于星期四\20點患者自我管理

在衛生保健專業人員的協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動；積極參加保護和促進健康的活動，監測和管理所患疾病的癥狀，控制所患疾病對健康功能、情緒和人際關系的影響，遵守治療計劃；當前第64頁\共有82頁\編于星期四\20點自我管理的特點自我管理傳統模式病人積極參與者，監測和反饋癥狀、疾病的日常管理被動接受者，服從醫生的安排醫務人員作為病人的伙伴、健康顧問、教師、為病人提供治療建議選擇和實施各種治療方案醫-患關系共同參與型主動-被動型當前第65頁\共有82頁\編于星期四\20點

慢性病人自我管理任務1.所患疾病的醫療和行為管理（如按時服藥、加強鍛煉、就診、改變不良飲食習慣）2.角色管理（維持日常角色，做家務、工作、社會交往）3.情緒的管理（憤怒、對未來擔心、挫折感和偶爾的情緒低落）。當前第66頁\共有82頁\編于星期四\20點

自我管理方法非常適合于高血壓病人，因為：非藥物措施控制血壓越來越重視，非藥物措施必須由病并人在日常生活中進行。自我管理模式特別適合高血壓病人的非藥物干預。需求評估—找出高血壓病人關心的問題鑒定出項目所要包括的基本內容得出干預內容、形式社區內實施、評價怎樣設計高血壓自我管理項目當前第67頁\共有82頁\編于星期四\20點高血壓自我管理項目中的基本內容:體重控制增加體力活動減少膳食脂肪、酒精和鹽的攝入量戒煙藥物的依從性自我監測血壓與人交流（包括醫務人員）緊張的管理（放松練習）當前第68頁\共有82頁\編于星期四\20點健康管理健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。其核心是：收集健康信息、建立健康檔案、評估健康狀況、預測健康走向、制定并實施健康方案、追蹤服務與干預。當前第69頁\共有82頁\編于星期四\20點健康管理在美國主要有6種：（1）生活方式管理。關注個體的生活方式可能帶來的健康風險和產生的醫療需求，幫助個體做出最佳的健康行為選擇。（2）需求管理。利用遠程病人管理方式來指導個體恰當地利用各種醫療服務。（3）疾病管理。著眼于一種特定疾病，為患者提供相關的醫療保健服務。當前第70頁\共有82頁\編于星期四\20點（4）災難性病傷管理。為患癌癥等災難性病傷的病人及家庭提供各種醫療服務。（5）殘疾管理。試圖減少工作地點發生殘疾事故的頻率和費用代價，并從雇主的角度出發，根據傷殘程度分別處理以盡量減少因殘疾造成的勞動和生活能力下降。（6）綜合的人群健康管理。通過協調不同的健康管理策略來對個體提供更為全面的健康和福利管理。這些策略都是以人的健康需要為中心而發展起來的，有的放矢。當前第71頁\共有82頁\編于星期四\20點當前第72頁\共有82頁\編于星期四\20點健康管理服務流程和內容

1、健康信息收集：通過周期性健康檢查和個人健康信息調查表全面收集個人健康信息，為建立健康檔案，進行健康危險因素評價，及早發現健康危險因素，制定健康促進計劃提供基礎資料；

2、健康危險因素評估：用評價系統分析客戶存在的危險因素及罹患冠心病、腦卒中等重大疾病的機率進行預測，掌握自己的健康狀況，促使其改變不良的生活方式，降低危險因素；

3、健康促進行為干預：根據評估結果，制定個性化的健康計劃，并督促實施，把健康理念變為健康行為，這是整個健康管理過程的核心。當前第73頁\共有82頁\編于星期四\20點

健康管理的目標

教給一套自我管理和保健的方法，優化生活方式；幫助控制好病情和降低危險因素的水平，避免和延緩疾病的發生和發展；

減少醫療保健費用；

提高生活質量；當前第74頁\共有82頁\編于星期四\20點健康管理的作用評價健康狀況：對個人當前的健康狀況做出客觀的評價。分析健康危險因素：對個人存在健康危險因素及危險度進行分析，并指出哪些因素是可變的，哪些因素是不可變及對健康的影響度進行分級。預測重大疾病：對未來患腦卒中、冠心病等重大疾病的可能性進行科學預測。健康指導計劃：對個人存在的不健康生活方式進行逐一的指導及改善計劃。個人運動處方：根據個人的體質狀況、愛好等因素，開出具有個性化的運動處方。個人膳食處方：由知己營養專家量身定做的膳食方案。當前第75頁\共有82頁\編于星期四\20點

個人健康保健計劃的核心內容:健康恢復、健康維護、健康促進。包括個人健康體檢方案，定期健康指數分析，個人電子健康檔案分析管理，家族遺傳病史分析，提供健康專家咨詢，健康管理員定期隨訪，家庭保健藥箱方案制定，營養方案確定，提出并制訂包括健康休養、康復療養、體檢療養、心理療養、健康旅游、個人健康醫生服務，提出