生酮飲食治療

兒童難治性癲癇鄭州大學第三附屬醫院河南省兒童腦癱康復醫院朱登納當前第1頁\共有76頁\編于星期四\8點神奇的食物療法——

生酮飲食當前第2頁\共有76頁\編于星期四\8點什么是生酮飲食(ketogenicdiet,KD)？是一種將身體的主要代謝能源從利用葡萄糖轉化為利用脂肪的飲食，在醫學上用來控制癲癇；是一種高比例脂肪、適量蛋白質、低碳水化合物的飲食組合。蛋白質足夠生長發育。通常以4：1開始，即脂肪/（蛋白質＋碳水化合物）＝4：1；是一種治療兒童難治性癲癇的有效治療方法。具有副作用較少、不會影響患者的心智發育、費用低、療效好等優點。當前第3頁\共有76頁\編于星期四\8點什么是難治性癲癇？國際抗癲癇聯盟：通過2種正規的抗癲癇方案規范治療后，發作仍然得不到控制的，即為難治性癲癇；目前有20－30％的癲癇患者屬于難治性。2種正規藥物治療后發作仍得不到控制的，選用第3種藥控制發作的可能性不到5％；反復的癲癇發作對大腦損傷非常嚴重，從而影響患兒的智力、語言、運動。當前第4頁\共有76頁\編于星期四\8點難治性癲癇現狀盡管有很多新的藥物問世，但癲癇治療的現狀與過去二十多年以前相比并無大的改善，相同比率的患者過去對藥物不起反應，現在對藥物也同樣不起反應。47%36%4%13%第一種單藥控制第二種單藥控制第三種單藥或多藥聯合應用控制藥物抵抗性癲癇KwanP,BrodieMJ.NEnglJMed.2000;342:314-319.未接受過治療的癲癇病人(n=470)怎么辦?當前第5頁\共有76頁\編于星期四\8點腦癱合并癲癇腦癱合并癲癇的比率報道不一，最少為12%，最多為90%，大多數為25%-45%；本中心研究發現1198例腦癱患兒中合并癲癇的比率為19.28%。中國當代兒科雜志,2010,12(12):22-24.當前第6頁\共有76頁\編于星期四\8點腦癱合并癲癇發病年齡早：超過50%患兒首次發作在1歲以內；多為繼發性癲癇，常難控制，部分需2種或2種以上藥物治療，劑量較大，療程偏長；易轉為難治性癲癇及癲癇持續狀態；發作類型多，往往為癲癇綜合征，且常伴精神發育遲滯。當前第7頁\共有76頁\編于星期四\8點腦癱合并癲癇的發作類型多數報道以全面性發作為主，其次是肌陣攣發作，癲癇持續狀態發生率高。也有報道復雜部分性發作和部分繼發全面性發作是最常見的癲癇發作類型；嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）是常見的癲癇綜合征類型。腦癱合并的癲癇多種發作類型有失張力并部分性發作，強直并肌陣攣發作，失張力并不典型的失神發作，強直并不典型的失神發作，復雜部分、強直并肌陣攣發作。Knezevi?-PogancevM.Cerebralpalsyandepilepsy.MedPregl.2010Jul-Aug;63(7-8):527-30.當前第8頁\共有76頁\編于星期四\8點腦癱合并癲癇發作類型作者癲癇發作類型Nathanel等65例全面性強直陣攣發作33.8%部分發作29.2%Rahman等60例全面性強直陣攣發作最多見66%其次是肌陣攣發作29%Senbil等74例全面性強直陣攣發作最多見45.2%其次是肌陣攣發作16.2%和部分性發作15.8%Aneja等85例全面性強直陣攣發作32.9%部分發作24.7%Carlsson等55例全面性發作23.6%部分性發作及部分繼發全面性發作43.6%JEurPaeNeurol,2010.1;JMymensinghMed,2004當前第9頁\共有76頁\編于星期四\8點腦癱合并癲癇發作類型本中心研究：215例腦癱合并癲癇患兒中，臨床表現為全面性發作103例（47.9%），部分性發作67例（31.2%），多種發作類型35例（16.3%），癲癇持續狀態10例（4.7%）；

實用兒科臨床雜志,2007,22(8):613-614.當前第10頁\共有76頁\編于星期四\8點腦癱合并癲癇的治療迅速而有效地控制癲癇發作對腦癱的恢復有促進作用。治療較單純癲癇更難，大多需多藥聯用，發作控制率在37%-65.2%；有報道腦癱合并癲癇患兒中，26%至少需要6個月的多藥聯用；需多藥聯用的以痙攣性四肢癱和痙攣性偏癱占最多（35%和28%)，而痙攣性單癱較少（11%）。當前第11頁\共有76頁\編于星期四\8點腦癱合并癲癇的預后完全控制率為65.2%，75.3%病人在3年以上時間無發作可以撤藥，24.7%仍需服用抗癲癇藥物；腦癱合并癲癇患兒病死率明顯高于單純癲癇患兒，其影響因素很多，包括腦癱類型、智力水平、發作形式是否單一以及是否單藥治療等；腦癱合并癲癇的10年病死率為10%，均合并嚴重的智力障礙；痙攣性四肢癱10年病死率為80%。DimitriosI,etal.CharacteristicsandPrognosisofEpilepsyinChildrenWithCerebralPalsy.JChildNeurol,199914:289

當前第12頁\共有76頁\編于星期四\8點13AddYourTextAddYourText影響預后的因素A腦電圖改變ddYourText藥物控制的時間部分性或全身性發作癲癇發作的頻率當前第13頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食療法的起源與發展

生酮飲食是從觀察饑餓能減少癲癇發作而開始的。很早以前，Hippocrates用饑餓療法來治療癲癇，Bible提到饑餓療法作為癲癇治療的一種方法。20世紀20年代，美國醫生HughConklin采用禁食而不禁水的辦法治療癲癇患兒，取得了很高的治療成功率，較多患者很長時間無癲癇發作。1921年，美國MayoClinic的Wilder醫生首先提出一種生酮飲食（高脂肪、低碳水化合物飲食）可模擬饑餓的代謝效果，首次應用于癲癇治療已被證明是一種有效的療法。當前第14頁\共有76頁\編于星期四\8點1924年美國Peterman醫生報道，應用該生酮飲食最初治療的17例病人中有10例癲癇發作完全控制，其中9例僅用生酮飲食；1938年由于苯妥因的問世而減少應用；近二十年來，盡管各種新型抗癲癇藥的不斷問世，人們發現這些藥物并不能治愈所有的癲癇，難治性癲癇的比例始終在30％左右，于是生酮飲食作為一種有效的療法又得到了人們的重視；1990s由于Charlie的治療和基金會的創立得到大力發展；當前第15頁\共有76頁\編于星期四\8點1998年，JohnsHopkinsHospital(JHH)報道了150例難治性癲癇患兒，采用生酮飲食治療3、6、12月，以及3到6年隨訪情況：一半患兒發作減少超過50%，約1/3發作減少90%。約10%達到無癲癇發作且不再使用藥物的效果；自1920年以來，對不同年齡組、不同癲癇頻率、不同國家報道的生酮飲食療效結果基本一致。當前第16頁\共有76頁\編于星期四\8點目前國際上普遍認為生酮飲食對50-80％的難治性癲癇兒童對有效，30％的兒童可減少90％的發作，10-20%的患者可完全控制發作；許多患者能減少抗癲癇藥的應用，減少藥物副作用，并能改善認知和行為障礙。通常接受飲食治療的年齡是1-10歲，但不排除其他年齡患者試用。當前第17頁\共有76頁\編于星期四\8點目前在世界范圍的應用WorldwideUseoftheKetogenicDie.Kossoff,Epilepsia,2005目前，生酮療法在世界范圍內已得到較廣泛的開展，已有45個國家約80個中心可提供生酮飲食治療。當前第18頁\共有76頁\編于星期四\8點非多種治療無效后的最后選擇：當癲癇患者對兩或三種抗癲癇藥無反應的時候，生酮飲食就可以考慮使用了。對某些特殊癲癇發作的患者如肌陣攣、失張力發作癲癇，可以作為首選療法。在很多藥物治療無效后，它確實還有效。有研究發現：即使在6種抗癲癇藥物治療無效的情況下，30％的患者在治療1年后仍能減少90％的發作。良好耐受；生酮飲食是一個高脂飲食，有些醫生認為可能會引起高脂血癥、心臟病和中風。實際上目前還沒有發現增加心臟病和中風發病風險的證據。當前第19頁\共有76頁\編于星期四\8點類型和原則經典KD（LCT，MCT）比例4:1（3:1）改良Atkins（MAD)比例1:1（2:1）日常生活比例0.2:1（0.3:1）90%8%2%2%64%30%6%49%16%35%低糖指數(LGIT)比例0.6:160%30%10%當前第20頁\共有76頁\編于星期四\8點KDLGITMADMCT當前第21頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食的原理機制

1.腦的能量代謝和酮體代謝在進食過程中，葡萄糖通過促進葡萄糖轉運載體（facilitatedglucosetransporter，GLUT1）進入腦部。在禁食過程中，脂肪酸為肌肉和其他組織提供能量，但它不能進入腦部。由脂肪酸產生的酮體和肝臟中的生酮氨基酸（ketogenicaminoacids，ketogenesis）通過轉運載體（MCT1transporter）進入大腦為其提供另一種能量。“酮體”包含了3種成分：乙酰乙酸,β-羥丁酸,丙酮。新生兒、幼童較成人更易產生和利用腦部酮體3-4倍。當前第22頁\共有76頁\編于星期四\8點2.生酮飲食的機制生酮飲食是一個高脂、低碳水化合物和適當蛋白質的飲食，它模擬了人體饑餓的狀態。脂肪代謝產生的酮體作為另一種身體能量的供給源可以產生對腦部的抗驚厥作用。其具體的抗驚厥機制還不清楚。一般認為可能有以下幾方面：改變腦的能量代謝方式。

改變細胞特性，降低興奮性和緩沖癲癇樣放電。

改變神經遞質、突觸傳遞的功能。

改變腦的細胞外環境,降低興奮性和同步性。

當前第23頁\共有76頁\編于星期四\8點目前有以下假說：KD治療過程中機體產生大量酮體（丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸），可對鉀離子和鈉離子通道產生影響，從而發揮抗癲癇作用；KD使多不飽和脂肪酸合成增加，后者可抑制神經元電壓門控鈉離子通道，發揮抗癲癇作用；KD對腦內神經遞質的影響。有研究顯示，KD治療的難治性癲癇患兒腦脊液中抑制性神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）水平較治療前明顯升高，療效良好組患兒腦脊液中GABA含量高于療效欠佳組；生酮飲食過程中，中間代謝產物的抗驚厥作用；乙酰乙酸可對抗興奮性神經遞質谷氨酸的作用。張月華,中國實用兒科雜志2011,26(7):494-496當前第24頁\共有76頁\編于星期四\8點什么時候考慮KD？2-3種藥物失敗又無手術適應癥首選治療：

葡萄糖載體蛋白缺乏癥（GLUT-1）丙酮酸脫氫酶（PDH）缺陷癥

當前第25頁\共有76頁\編于星期四\8點KD治療有效的癲癇綜合癥WSMAE(oguni2002,caraballo2006,kilaru2007)SME(CaraballoRH,Epilepsia,2005,Fejerman2005)Lennox-Gastaut(Freeman1999)TuberoseSclerosis(Kossoff2005,coppola2006)EarlyOnsetAbsenceEpilepsyRettsyndrome(Has1986)Landau-Kleffner亞急性硬化性全腦炎當前第26頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食禁忌癥：禁忌癥：脂肪酸氧化（β-氧化）障礙，酮體生成/分解缺陷，丙酮酸羧化酶缺乏癥，嚴重肝臟疾病，某些線粒體病，卡尼丁缺乏等相對禁忌癥：重度營養不良、沒有辦法維持足夠營養者可以通過外科手術治療者患者或家屬缺乏耐心、不配合治療的當前第27頁\共有76頁\編于星期四\8點KD的療效22個3-4級研究：系統回顧和Meta分析(3-6-12月)（summarisedinJHCrossEpilepsia49,2008）

----無發作：3-35%----減少>90%：19-56%----減少>50%：15-100%一個隨機雙盲對照研究（E.GNeal,JHCross,thelancetNeurology,2008)

----KD>control----MCT=LCT----Generalized=focal

當前第28頁\共有76頁\編于星期四\8點當前第29頁\共有76頁\編于星期四\8點WS(嬰兒痙攣癥)快速改善臨床癥狀<1歲，<3種藥物，治療效果最佳62%痙攣消失（vs.90%ACTH)更少復發（12.5%vs.33%ACTH)更少副作用（31%vs.80%ACTH)12月時的隨訪：59%減少>90%發作

OverbyPJ&KossoffEH,CurrTreatOptionsNeurol2006;KossoffEHpediatrics2002&Epilepsia,2008)當前第30頁\共有76頁\編于星期四\8點SME（Dravetsyndrome）2年后，75%的患者能減少>75%的發作Dravetsyndrome:KetogenicdietDurationonthediet:sixteenoftheoriginal24childrenstayedonthedietSixpatientsremainedonthedietfor2yearsFivepatientsremainedonthedietfor3yearsFivepatientsfor4yearsEfficacyofthediet:twoyearsafterinitiatingthediet,16(66.5%)oftheinitialpatientsremainedonthediet.Two(12.5%)patientswereseizurefreeTen(62.5%)patientshada75-99%decreaseinseizuresTheremainingfour(25%)patientshada50-74%decreaseinseizuresTwoyearsafterstartingthediet,12(75%)childrenhadachieveda>75%decreaseintheirseizures.當前第31頁\共有76頁\編于星期四\8點MAE(Doosesyndrome)肯定有效的方法，可以更早期考慮TreatmentMAE:KetogenicDiet

·81ptMAE－KDmosteffectivetreatmentACTH,ETX

－Ogunietal,Neuropeds2002·11ptMAE－KD6pt>50%,4pt75-100%szred

－Fejermenetal,AdvNeur2005·30ptMAE－11KD,6onKD18mo,2szfree4>50%,redsz

－CaraballoetalEnilepsyDisord2006

當前第32頁\共有76頁\編于星期四\8點早發性兒童失神與GLUT-1缺陷10%的兒童早發失神是由于GLUT-1缺陷GLUT-1缺陷可能比以前認為的更多KD是GLUT-1缺陷唯一有效的療法EarlyonsetabsenceepilepsyduetoGLUT1deficiency(4/34,10%)Onset:2at3yrs,2at13-14mths2normalintellect,2mildintellectualdisability2seizurefreeonVPA±LTG2ongoingabsences3GTCS-12mths,7yrs,8yrs1myoclonicseizuresat14mthsMutations:3missense,1insertionInheritance:2denovo,2inherited當前第33頁\共有76頁\編于星期四\8點結節性硬化66%患者減少>90%的發作Ketogenicdiet:TSCexperience12patients:7MGH,5JHHAges8-18yr,meandurationofKD2years(range2m-5yr)11/12experienced>50reductioninseizurefrequencyat6mo8/12hada>90%responseKossoffetal,Epilepsia20053patientstreatedwithKGD-2/3seizurefreeAge3.5years2/3seizurefreewithin2moofdietinitiation,otherwithsignificantdecreaseinseizurefrequency

Coppola,etal,EurJPaedNeurol2005當前第34頁\共有76頁\編于星期四\8點FIRES

發熱誘發的學齡期嚴重難治性癲癇性腦病7/9:平均在2天內終止了發作FIRESFIRES:feverinducedrefractoryepilepticencephalopathyinschoolagechildrenDevastatingepilepticencephatopathyinschoolagechildren(DESC)Ketogenicdietstoppedseizuredin7of9patientsMean=2daysOnestoppedthedietanddiedafterstatusrecurredEpilepsyaffectedtheother6patientslong-term

Nabboutetal,Epilepsia2010Aug31當前第35頁\共有76頁\編于星期四\8點KD:癲癇持續狀態多個報道有效KetogenicdietinstatusepilepticusInFIRES(feverinducedrefractoryepilepticencephalopathy)19ptson4:1dietbygastrictubeLengthofstatuspreKD:4-55daysSeizuresstoppedin7ptswithin4-6dofstartingdietReportsofsuccess2adultsusedat101and20thdaysofstatus22childrennon-convulsive3Worsenedfocalepilepsy4

1,Nabboutetal.Epilepsia2010,Aug,31

2,wusthoff,et.alEpilepsia2010:51:1083-1085

3,Kumada.et.al.J.ChildNeurol2010:25:485-4

4,Villeneuve.et.alDMCN2009:51:276當前第36頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食治療難治性癲癇的有效率系列1：療效顯著人數（發作減少50%）；系列2：療效不顯著人數；系列3：失訪人數。JournalofChildNeurology.2006,21(3),193-198當前第37頁\共有76頁\編于星期四\8點

生酮飲食的起效時間時間人數比例當前第38頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食的評估依據要求患者堅持使用3個月的生酮飲食使用生酮飲食有效控制發作的患者中有接近90%能繼續堅持這種飲食對于有效的患者盡量要求堅持二年當前第39頁\共有76頁\編于星期四\8點住院前的檢測常規檢查：見附表特殊檢查：遺傳代謝病的篩查當前第40頁\共有76頁\編于星期四\8點注意存在的腎結石、家族性血脂異常、嚴重肝臟疾病、慢性代謝性酸中毒和進食困難等情況。當前第41頁\共有76頁\編于星期四\8點輔助檢查1.腎臟超聲和腎病診斷（腎結石家族史）2.腦電圖3.MRI4.腦脊液5.心電圖（心臟病家族史）當前第42頁\共有76頁\編于星期四\8點與其他抗癲癇藥物合用的問題應避免長期與碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺、唑尼沙胺、托吡酯）合用適量減少苯巴比妥丙戊酸可能加重肝功能損害的風險，妨礙酮體的產生當前第43頁\共有76頁\編于星期四\8點住院期間的工作步驟第1日患者禁食（必要時可服用雞蛋和純牛奶）

禁食可維持12-24小時，也可省略此步驟，直接開始生酮飲食。但禁食本身通常會引起戲劇性的發作改善，低血糖、嘔吐和嗜睡可能在此階段發生，但多為短暫性確定患者全天熱量攝入和蛋白質攝入當前第44頁\共有76頁\編于星期四\8點第2日

予熱卡總量的1/3作為飲食來源.以健酮營養粉作為住院期間的主食監測血糖（q6h-q8h）；血酮/尿酮；必要時查血氣分析營養師對患者進行相關培訓當前第45頁\共有76頁\編于星期四\8點第3日

予熱卡總量的2/3作為飲食來源監測血糖（q6h-q8h）；血酮/尿酮；必要時查血氣分析當前第46頁\共有76頁\編于星期四\8點第4日

予以卡總量的全量為飲食來源監測血糖（q6h-q8h）；血酮/尿酮；必要時查血氣分析當前第47頁\共有76頁\編于星期四\8點第5日~第14日視情況可予出院，出院前檢查基礎血糖，血尿常規，肝腎功能、電解質、血脂、白蛋白醫生需要再對患者進行教育，督促患者多與營養師主動交流。當前第48頁\共有76頁\編于星期四\8點維持治療和隨診1.應該密切觀察和跟蹤隨訪2.主要是實驗室評估（全血細胞計數、電解質（血清碳酸氫鹽、鈣、鋅、鎂、鉀、鈉和磷酸鹽）、肝腎功能（ALT、AST、蛋白、尿酸、肌酐）、空腹血脂（甘油三酯、膽固醇）、尿常規、尿鈣和肌酐、抗驚厥藥物濃度、尿有機酸、血清氨基酸3.隨訪時間：第一年，至少3個月復查一次，并聽取相關建議，營養缺乏的高危患兒，需經常門診復診。當前第49頁\共有76頁\編于星期四\8點開展生酮飲食所需物品電子秤：精確到0.1克；生酮飲食專用軟件及菜譜；尿酮試紙；血酮儀及其試紙；尿隱血試紙；生酮飲食成品：生酮營養粉；其他生酮飲食專用成品：專用蛋白粉，鈣磷飲品，多維礦飲品，左旋肉堿，專用調和油等。當前第50頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食一日三餐如何安排？早餐：生酮奶一杯（生酮營養粉）配生酮小蛋糕配雞蛋（煮，煎，蒸）配少量蔬菜當前第51頁\共有76頁\編于星期四\8點中晚餐：生酮奶生酮小蛋糕各式生酮配餐當前第52頁\共有76頁\編于星期四\8點

NO

生酮配餐的計算很復雜？

當前第53頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮配餐舉例香菇蒸鱈魚

原料：

鱈魚，香菇（水發），姜少量

調料：蒸魚豉油1小匙

橄欖油

做法：

1、把鱈魚洗凈，瀝干水分；香菇洗凈，去蒂，切成薄片。

2、取一個小碗，加入一匙蒸魚豉油，少許姜末以及橄欖油攪拌均勻，做成味汁。

3、把鱈魚放入盤中，把切好的香菇片擺在鱈魚上，均勻的澆上調制好的味汁，放入蒸鍋大火蒸約6分鐘可以了。4、最后淋上健酮生酮調和油即可

小貼士：在超市買到的鱈魚一般都是冰凍的，在挑選的時候要選冰較薄，鱈魚較厚的，鱗片分明。鹽可不放，蒸魚豉油本身就是咸的。當前第54頁\共有76頁\編于星期四\8點KD早期副作用：住院自行緩解困倦、嗜睡---低血糖、藥物過分酮癥----惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、嗜睡、過度呼吸----如果發生，10ml含糖液，可重復脫水----酮癥引起困倦和降低饑渴感低血糖：（低于2-2.5)

-----如果發生，10ml含糖液，可重復便秘:纖維素或緩瀉劑肝酶升高一過性甘油三酯和膽固醇升高當前第55頁\共有76頁\編于星期四\8點KD長期副作用：監測避免便秘腎結石

(3-7%)----尿隱血試紙監測，口服枸櫞酸鉀預防（SampathA,KossoffEH.Journalofchildneurology2007)生長緩慢----小嬰兒可能明顯，但無證據與身高和健康相關，體重能正常增長（ViningDNCN2002;44:796-802)骨折風險輕度升高(GroesbeckDK,KossoffEH.DevMedandchildneurol.2006)----補充鈣和維生素----骨密度掃描輕度甘油三酯和膽固醇升高-----最近的長程隨訪研究顯示無顯著影響(Groesbeck

DK,KossoffEH.DevMedandchildneurol.2006)當前第56頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食的停止生酮飲食的停止一般分為兩種情況一是因無效或無法堅持而中止，二是患者的癲癇發作得到控制而逐漸恢復到正常飲食。如果有效，可堅持生酮飲食2—3年，然后視乎患者和家長是否愿意繼續堅持。對于Glu-1、PDH缺乏癥和結節性硬化的患者應延長治療時間。應在營養師的協助下每2-3個月降低一次生酮飲食的比例，如將4:1降到3:1,3:1降到2:1，直到酮癥消失。不建議家長自行中止生酮飲食。當前第57頁\共有76頁\編于星期四\8點生酮飲食全套解決方案當前第58頁\共有76頁\編于星期四\8點家屬出院后工作細則每日：癲癇發作日記（發作次數，程度，類型）；測量尿酮，不良反應記錄每周：測量身高、體重、尿隱血每月：復診、測量血酮每季：血脂，尿酸，肝、腎功能，血常規，尿常規，鈣、磷等電解質，微量元素，膽囊、泌尿系超聲，左手含腕關節X片正側位片等必要時可調整監測項目。當前第59頁\共有76頁\編于星期四\8點卡尼丁卡尼丁（左旋肉堿）主要存在于骨骼肌和心肌75%來源于食物（肉、魚），25%在體內肝、腎和腦中由賴氨酸和蛋氨酸合成。在脂肪酸轉運、解毒、調節線粒體功能和穩定細胞膜方面有重要意義。缺乏：肌張力低，進行性肌無力，昏睡，昏迷，驚厥，沒有酮癥的低血糖，脂肪肝，高血氨，急性心功能不全，循環衰竭。當前第60頁\共有76頁\編于星期四\8點卡尼丁補充50－100mg/kg/d(Devivo,1998;Berry-Kravis,2001)緩慢加量在酮體下降的時候可否用于“升高酮體”？Supplementation·DeVivoetal,1998-ifbiochemicallydeficient-100mg/kgdailyin3-4doses,max2gdaily·Berry-Kravisetal,2001-50mg/kgifdeficient·RiskofadverseaffectsifdosesstartedtooquicklywithoutgradualbuildupUseofcarnitineindietaryfine-tuning·Canweuseitasafine-tuningtooleveniflevelsnormal,especiallyifketonesdrop?·Alwaysdiscusswithmedicalteam·Startslowlyandbuildupdosegradually·Monitorfreecarnitineandketonelevels·Onlymakeonedietarychangeatonce當前第61頁\共有76頁\編于星期四\8點MAD尤其適合青少年和成人--不需住院--10g/d碳水化合物開始--沒有熱量、脂肪和蛋白質等限制--不需稱量，鼓勵高脂飲食--酮癥和腎結石更少當前第62頁\共有76頁\編于星期四\8點MAD療效129兒童和成人:--44%減少>50%發作--28%減少>90%發作--起效快，（類似KD，2周）

KoffoffNeurology2003;KoffoffEpilepsia2006;KangEpilepsia2007;KoffoffEpilepsyBehav2007;ItoBrainDev2007;KoffoffEpilepsia2008;CarretteClinNeuroNeurosurg2008;WeberSeizure2008;portaSeizure2009當前第63頁\共有76頁\編于星期四\8點低糖指數飲食（LowGlycemicIndexTreatment,LGIT)更能“解放”的飲食允許更多碳水化合物的攝入，選擇升糖指數<50的食物76患者（Epilepsia2008&2009)減少發作>50%:42%(1M);50%(3M),54%(6M),66%(12M).

當前第64頁\共有76頁\編于星期四\8點不同種類生酮飲食的轉換但在1-3個月的時候我們可能需要更嚴格的控制（如更高比例和熱量）以后的轉換療效可以保持！KD療效較好，1-3月后可轉換成MAD/LGIT2歲以下，需流質飲食，嬰兒痙攣、MAE的患者首選KD青少年和成人