內容提要概況（2011年版）專家共識廣東省手足口病醫療救治臨床指導病例分析及經驗總結當前第1頁\共有57頁\編于星期四\18點概況

手足口病（Hand，FootandMouthDisease，HFMD）是腸道病毒感染引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，以手、足、臀及口腔等部位出現皮疹或皰疹為特征。當前第2頁\共有57頁\編于星期四\18點概況

少數患兒并發無菌性腦膜炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。病情十分兇險，其出現的腦損傷及神經源性肺水腫極易死亡。個別患兒即使當時搶救成功，但其后的生存質量也會降低當前第3頁\共有57頁\編于星期四\18點概況

引起手足口病的病原體主要為腸道病毒，包括埃可病毒柯薩奇病毒A（4、5、9、10、16型）B組（2、5型）和EV71，其中以EV71、CoxA16最多見腸道病毒71型(Enterovirus71，EV71)是引起手足口病（HFMD）的主要原體之一，也是目前公認引起重癥。手足口病主要病原，具有高度的嗜神經性。SunLi-mei,et.al.Jpn.J.Infect.Dis.,64,13-18,2011當前第4頁\共有57頁\編于星期四\18點概況腸道病毒71型（EV71）手足口病是由腸道病毒71性感染引起的手足口病。由于EV71引起的神經系統并發癥（無菌性腦膜炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫等）較其他腸道病毒多見且病情較重，日益受到人們的普通關注。該病主要經糞口途徑、飛沫傳播和密切接觸傳播。潛伏期為2～7天，病情一般為7～10天。患兒以4～5歲以下小兒多見，重型危重嬰幼兒的生命健康。一年四季均可發病，以5月、6月和7月為多發。本病流行具有周期性，一般2～4年發生一次。當前第5頁\共有57頁\編于星期四\18點概況手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區均有此病流行的報道。自1974年文獻報道于1969～1972年在美國加利福尼亞分離到手足口相關性EV71病毒以來，20世紀70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發以中樞神經系統為主要臨床特征的EV71流行。1975年保加利亞報告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1978年5～9月，匈牙利發生826例無菌性腦膜炎和724例腦炎。332例病例經病毒培養或血清學檢驗證實為EV71型感染，病例中有嚴重神經系統損傷，包括13例脊髓灰質炎麻痹、145例腦炎、161例腦膜炎，45例死亡。當前第6頁\共有57頁\編于星期四\18點概況1998年EV71感染在我國臺灣省引發大量手足口病和皰疹性咽峽炎，在6月和10月兩次流行中，共監測到129106例病例，重癥病人405例，死亡78例，91%死亡患兒為5歲以下的兒童，死亡原因主要為有中樞神經系統感染而導致的肺水腫和肺出血。在分離EV71病毒中，可從48.7的無并發癥的門診病例、72%的住院存活病例中、92%的死亡患者中分離到該病毒。病原學證實為EV71和CoxA16為主要病原，二者的比例是5：2.當前第7頁\共有57頁\編于星期四\18點概況根據神經系統受累的程度將腦干腦炎分為3級：Ⅰ級表現為肌震顫和共濟失調，5%的患兒留下永久性神經系統后遺癥；Ⅱ級表現為肌震顫和腦神經受累，導致20%的患兒留下后遺癥；Ⅲ表現為心肺功能迅速衰竭，80%的患兒死亡，存活者留下嚴重的后遺癥。⑴

ChenKow-Tong.et.al.Pediatrics.2007;120(2):244-252⑵

Luan-YinChang.et.al.NEnglJMed2007;356:1226-34當前第8頁\共有57頁\編于星期四\18點當前第9頁\共有57頁\編于星期四\18點概況當前第10頁\共有57頁\編于星期四\18點當前第11頁\共有57頁\編于星期四\18點概況當前第12頁\共有57頁\編于星期四\18點概況當前第13頁\共有57頁\編于星期四\18點概況當前第14頁\共有57頁\編于星期四\18點概況當前第15頁\共有57頁\編于星期四\18點概況當前第16頁\共有57頁\編于星期四\18點概況P91表當前第17頁\共有57頁\編于星期四\18點當前第18頁\共有57頁\編于星期四\18點概況當前第19頁\共有57頁\編于星期四\18點當前第20頁\共有57頁\編于星期四\18點EV71型感染重癥病例臨床救治（2011年版）專家共識當前第21頁\共有57頁\編于星期四\18點專家共識1.手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。2.2010年4月，衛生部印發了《手足口病診療指南（2010年版）》，指導醫療機構開展手足口病醫療救治工作。衛生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補充，供醫療機構和醫務人員參考使用。當前第22頁\共有57頁\編于星期四\18點專家共識HFMD診斷參照我國衛生部《EV71感染重癥病例臨床救治專家共識2011年版》的臨床診斷標準將EV71感染手足口病分為5期：第1期（手足口出疹期）---------輕癥

第2期（神經系統受累期）---------重癥第3期（心肺功能衰竭前期）-------危重癥第4期（心肺功能衰竭期）-------危重癥第5期（恢復期）-------------恢復

當前第23頁\共有57頁\編于星期四\18點一臨床分期

第1期（手足口出疹期）：主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。當前第24頁\共有57頁\編于星期四\18點臨床分期

第2期（神經系統受累期）：少數EV71感染病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程1-5天內，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。當前第25頁\共有57頁\編于星期四\18點

臨床分期

第3期（心肺功能衰竭前期）：多發生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發病機制之一。本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。當前第26頁\共有57頁\編于星期四\18點臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續發展，會出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。當前第27頁\共有57頁\編于星期四\18點臨床分期第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。當前第28頁\共有57頁\編于星期四\18點二重癥病例早期識別略當前第29頁\共有57頁\編于星期四\18點三、治療要點EV71感染重癥病例從第2期發展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上。從第3期發展到第4期有時僅為數小時。因此，應當根據臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。當前第30頁\共有57頁\編于星期四\18點當前第31頁\共有57頁\編于星期四\18點四、治療措施（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養支持，維持水、電解質平衡。當前第32頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩定。第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續心輸出量監測（PICCO）指導補液。當前第33頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（三）脫水藥物應用。應在嚴密監測下使用脫水藥物。無低血壓和循環障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現休克和循環衰竭，應在糾正休克、補充循環血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。當前第34頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。當前第35頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（四）血管活性藥物使用。1．第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。常用米力農注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。當前第36頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施附：兒童嚴重高血壓定義當前第37頁\共有57頁\編于星期四\18點當前第38頁\共有57頁\編于星期四\18點年齡 呼吸（次/分）脈搏（次/分）新生兒~1歲~3歲~7歲~14歲40~4530~4025~3020~2518~20120~140110~130100~12080~10070~90各年齡的小兒呼吸、脈搏（次/分）兒童正常血壓年齡血壓（mmHg）收縮壓舒張壓新生兒６０～９０２０～６０嬰幼兒（6個月)８１～１０５５３～６６幼兒（2歲)９５～１０５５３～６６兒童2~7歲９７～１１２５７～７１7~15歲１１２～１２８６６～８０當前第39頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。當前第40頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用。在病毒感染治療中應用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發病機制看，有證據支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經系統興奮，發生神經源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫學證據。基于文獻報道和多數臨床專家經驗，第2期不建議常規使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。當前第41頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）。可按照1.0g/（kg·d）（連續應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內企業生產出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床。當前第42頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（六）糖皮質激素應用。糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫學證據支持。第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情穩定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。當前第43頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（七）抗病毒藥物應用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。當前第44頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（八）機械通氣應用。1．機械通氣時機。早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵。機械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。當前第45頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施2．機械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。3．機械通氣參數調節。（1）目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節PIP，確保潮氣量穩定當前第46頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。此外，適當給予鎮靜、鎮痛藥，常用藥物包括：咪唑安定（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。當前第47頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施4．撤機指征。（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉；（3）意識狀態好轉；（4）循環穩定；（5）無其他威脅生命的并發癥。當前第48頁\共有57頁\編于星期四\18點治療措施（九）體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）應用。雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經驗很少。當前第49頁\共有57頁\編于星期四\18點廣東省手足口病醫療救治臨床指導

（試行）當前第50頁\共有57頁\編于星期四\18點廣東省手足口病醫療救治臨床指導㈤糖皮質激素甲基潑尼松龍：1～2mg/kg.d.大劑量：10～20mg/kg.d（單次最大劑量不超過1g);氫化考的松：3~5mg/（kg.d）地塞米松：0.2~0.5mg/kg.d.大劑量0.5~1.0/mg.d。病情為重者可考慮加大劑量，病情穩定后，應盡早減量或停用。當前第51頁\共有57頁\編于星期四\18點廣東省手足口病醫療救治臨床指導（四）液體治療：邊脫變補，穩定血壓（MVP在65mmHg以上）；先晶體，慎用膠體液；在維持有效循環灌注情況下，適當控制液體入量。（五）控制顱內高壓，積極控制腦疝形成，在甘露醇：0.1g/kg次，q4~q8h靜推個體化治療的基礎上，必須保證電解質尤其是血納水平正常。（六）根據病情酌情使用血管活性藥物：米力農0.5ug/kg.min維持多巴胺：2~20ug/kg.min多巴酚丁胺：2~20ug/kg.min使用上述藥物時，藥嚴密觀察血壓、心率當前第52頁\共有57頁\編于星期四\18點廣東省手足口病醫療救治臨床指導。八、患者病情的觀察醫護人員、患兒家屬藥共同做好手足口病患兒的病情觀察工作。醫護人員藥根據患兒的病情，加強對手足口病患兒的醫療、護理巡視，主動搜索、發現早期重癥病例（建議普通病例巡查間隔時間不超過60分鐘，重癥不超過30分鐘），病做好記錄，觀察的主要項目參照《手足口病巡查記錄表》（附件1）；同時，藥對患兒家屬交代病情，發放《手足口病病情告知書》（參考樣本見附件2），指導家屬早期識別重癥病例，出現異常表現應立即告知醫護人員。當前第53頁\共有57頁