病歷展評(píng)方案實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

翼城縣中醫(yī)醫(yī)院病歷展評(píng)方案實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）2021年病歷、處方展評(píng)方案為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病案質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，于每季度舉辦病歷、處方展評(píng)，具體方案如下：一、時(shí)間：每季度第三個(gè)月15-25日第一個(gè)周的周二、三二、地點(diǎn)：行政辦公區(qū)小會(huì)議室三、展評(píng)范圍：1、住院病歷：每科每書寫病歷人至少隨機(jī)抽取當(dāng)季病歷,（每位醫(yī)生最多2份）外科醫(yī)師必須是手術(shù)病歷，住院時(shí)間不低于5天.2、處方：東西兩院門診、住院處方當(dāng)天處方隨機(jī)抽取2-3本。四、檢查標(biāo)準(zhǔn)及方法:1、展評(píng)病歷形式（項(xiàng)目）:如首頁、病程記錄時(shí)間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄、醫(yī)囑、現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級(jí)查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書、抗菌藥物合理應(yīng)用等。2、統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù);展評(píng)后反饋各科室。五、評(píng)比:根據(jù)展評(píng)成績，評(píng)出優(yōu)秀病歷三份。六、參觀要求：1、人員:全體醫(yī)療人員必須參加，其他人員可以隨時(shí)參觀；2、各參觀人員要以對(duì)醫(yī)院、對(duì)個(gè)人高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，認(rèn)真參觀、積極評(píng)審、取長補(bǔ)短、互相學(xué)習(xí)。翼城縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二〇一五年十月九日通知各科室:2021年病歷展評(píng)中科室提供的6份病歷，不得帶回病房做任何修改,以避免由此引起的糾紛。將所選擇病歷的住院號(hào)留在病案室，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一集中抽取，病歷送報(bào)時(shí)間:2021年10月15日截止。特此通知。醫(yī)務(wù)科二〇一五年十月十一日病歷書寫培訓(xùn)與考核方案為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫,有效解決病歷運(yùn)行過程中存在的質(zhì)量問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生,確保醫(yī)療安全，根據(jù)《＊＊醫(yī)院“病歷質(zhì)量管理年”活動(dòng)實(shí)施方案》，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想緊緊圍繞病歷質(zhì)量管理年“規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全”活動(dòng)主題，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，開展病歷書寫培訓(xùn)與考核活動(dòng)，依法規(guī)范病歷書寫，夯實(shí)基礎(chǔ)，苦練內(nèi)功，提高醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益。二、組織機(jī)構(gòu)在＊*醫(yī)院病歷質(zhì)量管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下成立專家組，負(fù)責(zé)我院病歷書寫的培訓(xùn)、檢查與考核工作。專家組成員如下：組長：副組長：成員：＊＊醫(yī)院病歷質(zhì)量管理年活動(dòng)辦公室負(fù)責(zé)病歷書寫培訓(xùn)、檢查與考核的具體實(shí)施工作。三、實(shí)施方案（一）培訓(xùn)方案1．參訓(xùn)人員各科室三級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師（含見習(xí)醫(yī)生）2．培訓(xùn)內(nèi)容(1）三級(jí)醫(yī)師：圍繞“管理、指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)科室病歷”進(jìn)行培訓(xùn)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《**醫(yī)院關(guān)于制訂并印發(fā)病案質(zhì)量管理辦法的通知》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。（2）住院醫(yī)師：圍繞進(jìn)行“如何規(guī)范書寫病歷”進(jìn)行培訓(xùn)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《**醫(yī)院關(guān)于制訂并印發(fā)病案質(zhì)量管理辦法的通知》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。培訓(xùn)分兩期。（3）外請(qǐng)醫(yī)院法律顧問和海淀區(qū)醫(yī)調(diào)委專家，圍繞“規(guī)范病歷書寫，避免醫(yī)療糾紛”舉辦專題講座。3．培訓(xùn)時(shí)間（1）三級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)：3月15號(hào)14:00(2)住院醫(yī)師培訓(xùn)：4月5號(hào)及4月6號(hào)14:00,各科室安排住院醫(yī)師分3次進(jìn)行培訓(xùn)。(3）法律顧問講座：王毅4．培訓(xùn)地點(diǎn)：學(xué)術(shù)報(bào)告廳（二）考核方案1．培訓(xùn)考核階段培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場考核，三級(jí)醫(yī)師對(duì)3份病歷進(jìn)行審核、打分，住院醫(yī)師撰寫寫1份病歷，由專家組進(jìn)行點(diǎn)評(píng),合格者回科室工作，不合格者停止工作,繼續(xù)在醫(yī)務(wù)部自學(xué)，直至合格為止.2．臨床考核階段（1）住院醫(yī)師：專家組每月抽取3份本人書寫的病歷進(jìn)行考核，3份均合格者，正常開展醫(yī)療活動(dòng);有1份不合格者提出警告，扣發(fā)1個(gè)月績效;2份及2份以上不合格者暫停處方權(quán)，在醫(yī)務(wù)部自學(xué)相關(guān)內(nèi)容，重新撰寫上月本人所有病歷，直至合格為止，并扣發(fā)2個(gè)月崗位津貼、績效,1年內(nèi)不得晉升上一級(jí)技術(shù)職稱；連續(xù)3個(gè)月考核不合格者，調(diào)離臨床崗位。（2）三級(jí)醫(yī)師：所在醫(yī)療組有2名及以上住院醫(yī)師出現(xiàn)不合格病歷，扣發(fā)三級(jí)醫(yī)師津貼,降為一級(jí)醫(yī)師,由專家組重新考核合格后,方可恢復(fù)三級(jí)醫(yī)師身份，1年內(nèi)不得晉升上一級(jí)技術(shù)職稱；連續(xù)3個(gè)月考核不合格者,調(diào)離臨床崗位。（3）科室負(fù)責(zé)人：本科室有2名及以上三級(jí)醫(yī)師考核不合格，由院領(lǐng)導(dǎo)和紀(jì)委組織對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人崗位津貼,直至科室病歷合格為止.四、要求（一）各科室要高度重視病歷質(zhì)量，充分提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)，科室負(fù)責(zé)人是病歷質(zhì)量管理第一責(zé)任人,要結(jié)合本科室特點(diǎn)做好安排和布署，認(rèn)真開展病歷書寫的培訓(xùn)與考核活動(dòng),要積極發(fā)揮模范帶頭作用。（二）各科室要進(jìn)一步完善質(zhì)量管理監(jiān)控體系,充分發(fā)揮各級(jí)質(zhì)控作用，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度,要緊緊扭住質(zhì)量關(guān)不放松，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，依法規(guī)范醫(yī)護(hù)人員病歷書寫，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全。（三）病歷書寫培訓(xùn)與考核領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組及相關(guān)部門要積極做好各項(xiàng)工作，確保活動(dòng)措施要求得到有效落實(shí),實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo),要注意收集、上報(bào)信息和情況，對(duì)存在的問題認(rèn)真梳理分析,要及時(shí)總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)加以推廣，推動(dòng)工作深入持久的開展下去。**醫(yī)院2021年5月8日病歷封存制度（2021）根據(jù)我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管.”特制訂本制度。當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者本人及其代理人，請(qǐng)首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請(qǐng)通知院總值班）到現(xiàn)場，接受封存病歷申請(qǐng)。在院病歷由科室提供,出院病歷由病案科提供。復(fù)印地點(diǎn)：病案科.病案科負(fù)責(zé)審核封存病歷申請(qǐng)人提供的合法證件。（按照我院《病歷復(fù)印管理》規(guī)定執(zhí)行）患者本人及其代理人、糾紛辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場，開始病歷封存程序。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第九條規(guī)定:“因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。”這時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。對(duì)于一些醫(yī)生搶救急危患者時(shí)沒來得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束,患方就要求封存病歷的糾紛爭議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再提供給病案科封存。封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁碼,并由醫(yī)院蓋章,重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù).同時(shí)做好封存筆錄。封存的病歷由病案科統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場。任何一方不得私自開啟,封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20年。10、對(duì)于封存件是原件的病歷,如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存.病案科人員要對(duì)封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù).附件一：封條格式華西第四醫(yī)院病歷封存條封存內(nèi)容：封存日期:簽字(手印）:附件二病歷封存筆錄封存病歷名稱：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院（患者姓名）的住院病歷（住院號(hào))

封存時(shí)間：封存地點(diǎn)：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院病案室

封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系）

醫(yī)方（醫(yī)務(wù)和病案）:患方:見證人：封存期限：封存過程：

1。病歷已經(jīng)歸檔,醫(yī)方代表從病案取出（或者打印出）患者的住院病歷(住院號(hào)），該病歷交由患方代表查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整,共頁,頁碼連續(xù)，病歷組成文件完整,沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象。

2。客觀病歷患方已經(jīng)復(fù)印；(未復(fù)印請(qǐng)注明：)

3.醫(yī)方代表取出事先準(zhǔn)備好的10號(hào)大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口,雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方和患方先后在信封口接縫處簽字按手印；

4。封存好的裝有病歷的信封交由四川大學(xué)華西第四醫(yī)院保管，保管于四川大學(xué)華西第四醫(yī)院的病案室.封存約定事項(xiàng)：(1）在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨(dú)啟封病歷,否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)病歷失真的責(zé)任；（2）雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷；（3)預(yù)期患方不到場，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場，視為患方自動(dòng)放棄共同啟封病歷的權(quán)利,醫(yī)方可以在公證機(jī)構(gòu)公證下單獨(dú)啟封病歷。下面特別說明，有此情況請(qǐng)?zhí)顚憽笆恰?）特別說明:由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者搶救結(jié)束的時(shí)刻，搶救病人的醫(yī)師還來不及補(bǔ)記搶救記錄，但是患方堅(jiān)決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒有搶救記錄;有關(guān)的醫(yī)療文件上級(jí)醫(yī)師還沒有審批。本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份.醫(yī)方代表簽字（手印）患方代表簽字（手印)見證人簽字(手印）年月日附件三:病歷啟封筆錄啟封病歷名稱：患者的姓名啟封時(shí)間：年月日啟封地點(diǎn)：啟封參加人醫(yī)方：患方：聯(lián)系：；與患者的關(guān)系：見證人:啟封過程：醫(yī)方代表從醫(yī)務(wù)科取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表（如果患方不到場，交由見