椎弓根釘系統(tǒng)加后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥【摘要】目的：評(píng)價(jià)椎弓根釘系統(tǒng)加橫突間植骨治療腰椎滑脫的療效。方法：對(duì)2001年4月-2006年1月我院收治的96例腰椎滑脫患者行椎弓根螺釘系統(tǒng)滑脫復(fù)位并后外側(cè)植骨融合治療。隨訪時(shí)觀察患者術(shù)前、術(shù)后的滑脫率、復(fù)位率、椎間隙高度、椎間孔高度、植骨融合率。結(jié)果：全部病例隨訪2~7年，臨床療效滿意率%；復(fù)位率為%；植骨融合率為%；術(shù)后與術(shù)前比較，滑脫率、椎間隙高度、椎間孔高度有明顯改善。結(jié)論：椎弓根釘系統(tǒng)加后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥是一種經(jīng)濟(jì)、有效的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫；后外側(cè)植骨融合；椎弓根螺釘

腰椎滑脫患者常合并腰椎管狹窄，治療方法主要是滑脫椎體的復(fù)位、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的減壓、固定和融合不穩(wěn)定的脊椎。治療中對(duì)于是否復(fù)位及融合方式的選擇仍存有一定的爭(zhēng)議。我們對(duì)96例不穩(wěn)定性腰椎滑脫作回顧性分析，并對(duì)相關(guān)問題加以探討。

1資料和方法

一般資料2001年4月-2006年1月我科收治患者并隨訪資料齊全者96例。其中男44例，女52例；年齡42~69歲，平均50歲，病程1~14年，平均6年。按wiltse[1]分類和Meyerding分度，退變型78例，其中男36例，女42例。其中L3~L4Ⅰ度10例；L4~L5Ⅰ度22例，L4~L5Ⅱ度6例；L5~S1Ⅰ度30例，L5~S1Ⅱ度8例；L4~L5和L5~S1均Ⅰ度滑脫2例；峽部裂型18例，其中男8例，女10例。L4~L5Ⅰ度6例，L4~L5Ⅱ度2例；L5~S1Ⅰ度8例，L5~S1Ⅱ度2例。

臨床資料所有患者均有長(zhǎng)期嚴(yán)重的下腰痛，伴一側(cè)或兩側(cè)的下肢放射痛。82例患者有間歇性跛行，58例患者有單側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根性癥狀，主要表現(xiàn)為下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛或麻木，45例患者出現(xiàn)L5或S1支配的肌肉的肌力下降，直腿抬高試驗(yàn)陽性49例，踝反射減弱或消失48例，膝反射減弱或消失41例。12例合并馬尾綜合征，表現(xiàn)為肛門、膀胱括約肌受累，不同程度的尿失禁。患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、雙側(cè)斜位及過伸過屈側(cè)位片，提示腰椎Ⅰ~Ⅱ度滑脫，其中峽部裂型18例，均為相應(yīng)椎體雙側(cè)椎弓根峽部裂；動(dòng)態(tài)側(cè)位X線攝片證實(shí)所有患者病變節(jié)段相鄰椎體成角差值100或相鄰椎體水平位滑移距離4mm，提示病變節(jié)段合并腰椎動(dòng)力性不穩(wěn)。CT檢查發(fā)現(xiàn)所有患者均存在不同程度的椎管狹窄、小關(guān)節(jié)退行性增生肥大并黃韌帶增厚的改變、其中椎間盤突出或脫出者28例。必要時(shí)加MRI檢查，均證實(shí)有不同程度側(cè)隱窩狹窄和中央椎管狹窄。

治療方法所有患者術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)均符合診斷，且經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無效，嚴(yán)重影響其工作和生活質(zhì)量。根據(jù)患者術(shù)前臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)出現(xiàn)癥狀的節(jié)段進(jìn)行手術(shù)減壓和內(nèi)固定。其中單節(jié)段減壓固定84例；2節(jié)段減壓固定10例；3節(jié)段減壓固定2例。其中用USS椎弓根螺釘固定51例；用GSS椎弓根螺釘固定45例。

手術(shù)方法：患者俯臥位，全麻或連續(xù)硬外麻醉下行后正中切口顯露，顯露病變節(jié)段的雙側(cè)椎板，按常規(guī)在融合節(jié)段內(nèi)的椎弓根內(nèi)以“人字嵴”法定位分別擰入直徑mm或mm的椎弓根螺釘，經(jīng)C臂機(jī)證實(shí)位置正確后進(jìn)行椎管減壓，松解神經(jīng)根，清除局部增生的纖維瘢痕組織及骨性纖維組織，必要時(shí)可切除小關(guān)節(jié)部分內(nèi)側(cè)壁擴(kuò)大側(cè)隱窩，并達(dá)到徹底松解相應(yīng)神經(jīng)根的目的。然后連接縱向桿，旋緊提拉椎弓根螺釘?shù)穆菽甘够撟刁w復(fù)位，C型臂X光機(jī)透視確定復(fù)位滿意后鎖固。然后在雙側(cè)橫突間、小關(guān)節(jié)外側(cè)的骨質(zhì)面上去皮質(zhì)化，植入髂骨條和椎板減壓咬下的碎骨塊。其中37例病人還加用了同種異體骨。沖洗傷口，傷口止血后，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后傷口留置負(fù)壓引流管48h拔除，14d左右拆線。所有患者應(yīng)用硬支具保護(hù)，限制腰椎屈伸活動(dòng)3個(gè)月。

觀察項(xiàng)目術(shù)后1、3、12月及隨訪時(shí)分別行正側(cè)位、屈伸動(dòng)態(tài)側(cè)位X線攝片，必要時(shí)予CT檢查。測(cè)量并計(jì)算滑脫率、復(fù)位率、椎間隙、椎間孔高度等指標(biāo)，采用Boxall的方法測(cè)量滑脫畸形程度，計(jì)算復(fù)位率=/術(shù)前滑脫率；同時(shí)觀察植骨融合情況，其融合標(biāo)準(zhǔn)采用Suk所制定的標(biāo)準(zhǔn)，即：①若植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于4，認(rèn)為植骨已融合；②若植骨與橫突間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于4，則認(rèn)為植骨可能融合；③若未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙，或骨小梁觀察不清而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度大于4，則認(rèn)為未融合。術(shù)后及隨訪臨床療效比較：參照文獻(xiàn)的方法，根據(jù)術(shù)后疼痛、工作能力、行走能力、日常活動(dòng)情況及有無異常體征等綜合評(píng)價(jià)術(shù)后療效。優(yōu)：腰腿痛癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和勞動(dòng)；良：腰腿痛及功能部分恢復(fù)，但較術(shù)前明顯改善，不影響日常生活；可：仍有腰腿痛，但較術(shù)前減輕，生活和勞動(dòng)稍受限；差：腰腿痛癥狀無改善或惡化。

統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)：計(jì)量資料用x±s表示，采用自身前后對(duì)照配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)平均時(shí)間245min，術(shù)中平均出血量512mL，平均輸血量為212mL。6例硬脊膜撕裂，術(shù)中予以加蓋脂肪墊縫合，術(shù)后加壓包扎等處理后，均恢復(fù)良好；5例神經(jīng)輕度損傷，主要表現(xiàn)為下肢麻木疼痛，經(jīng)過臥床休息、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等處理后，癥狀基本緩解；術(shù)中無嚴(yán)重神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷；4例患者出現(xiàn)手術(shù)切口周圍皮膚輕度紅腫，經(jīng)行常規(guī)抗感染治療10d，傷口均愈合良好。96例患者均為2周左右拆線。2例原峽部裂患者于第6月時(shí)發(fā)生內(nèi)固定斷裂，經(jīng)行翻修術(shù)將內(nèi)固定取出后，重新安裝USS內(nèi)固定復(fù)位，并行BAK椎間融合術(shù)后，術(shù)前的滑脫完全復(fù)位，椎間隙的高度亦得到了恢復(fù)。

術(shù)后影象結(jié)果根據(jù)手術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片，記錄患者手術(shù)前及術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)的滑脫率、復(fù)位率、椎間隙、椎間孔高度等指標(biāo)；同時(shí)觀察植骨融合情況。

表1的內(nèi)容反映各項(xiàng)被觀測(cè)的術(shù)前指標(biāo)分別同術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)作自身對(duì)照t檢驗(yàn)比較，有明顯差別。

術(shù)后1個(gè)月時(shí)的復(fù)位率為%，末次隨訪時(shí)為%，兩者比較沒有明顯差別。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)的植骨融合人數(shù)為45人，12個(gè)月時(shí)的最終融合率為%。

手術(shù)后臨床療效全部病例隨訪2~7年，平均38個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月時(shí)的優(yōu)、良、可、差的人數(shù)為54、32、8、2人，總的優(yōu)良率為%，其中2例療效差的是發(fā)生內(nèi)固定斷裂的患者。經(jīng)行翻修術(shù)重新安裝USS內(nèi)固定復(fù)位，并行BAK椎間融合術(shù)后，術(shù)后療效滿意，6個(gè)月后評(píng)分為良。

表2顯示術(shù)后12個(gè)月時(shí)優(yōu)良率和末次隨訪時(shí)的優(yōu)良率沒有明顯差別。

3討論

臨床中以峽部裂性和退變性滑脫最為常見。而隨著腰椎手術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性滑脫也日益增多，成為臨床中較為常見且棘手的問題。對(duì)于無癥狀的患者，采取觀察病情變化的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌以及腹肌功能鍛煉；對(duì)于輕度退變性腰椎滑脫伴有急性或慢性下腰痛的患者，首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療，大部分患者中可獲得良好的效果。以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①慢性腰痛持續(xù)6個(gè)月以上，正規(guī)非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)或下腰疼痛進(jìn)行性加重，不能久坐或久站，影響工作和生活；②進(jìn)行性神經(jīng)功能損害，包括膀胱功能不良；③在過伸過屈位X線片示椎體間水平滑移4mm和/或角度變化15。對(duì)于符合以上情況的患者，我們采用后椎弓根固定，同時(shí)進(jìn)行椎體側(cè)后方植骨融合，視術(shù)前神經(jīng)根受壓情況進(jìn)行減壓。

手術(shù)的目的：重建穩(wěn)定，解除神經(jīng)壓迫，最終達(dá)到永久的骨性融合。對(duì)退變性滑脫的治療，有學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)減壓可獲得滿意療效；但

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