無創機械通氣詳解演示文稿當前第1頁\共有58頁\編于星期四\1點優選無創機械通氣當前第2頁\共有58頁\編于星期四\1點機械通氣與呼衰搶救

呼吸病理生理是成功機械通氣的關鍵

呼吸病理生理－肺功能－機械通氣設置－通氣效果監測當前第3頁\共有58頁\編于星期四\1點機械通氣-治療目標呼衰未代償：盡快使PaCO2下降呼衰代償：3日內使PaCO2逐步下降慢性呼衰PaCO2糾正至代償期水平氧療目標：維持PaO2:60~70mmHg最低氧濃度關注組織氧供當前第4頁\共有58頁\編于星期四\1點機械通氣-氧離曲線的啟示1、氧療目標:

PaO260~70mmHg

2、酸中毒右移

—相同的氧分壓氧飽和度低

有利于組織利用氧

當前第5頁\共有58頁\編于星期四\1點機械通氣-呼吸性酸中毒處理PaCO2升高，PH大于7.35

代償可以不處理PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35

積極改善通氣，不補堿PH小于7.2

補充NaHCO3當前第6頁\共有58頁\編于星期四\1點機械通氣-影響組織氧供的因素PaCO2Hb心輸出量當前第7頁\共有58頁\編于星期四\1點VA與PACO2曲線當前第8頁\共有58頁\編于星期四\1點P－V曲線的監測FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV當前第9頁\共有58頁\編于星期四\1點COPDP-V曲線特點COPD（休息）COPD（運動）當前第10頁\共有58頁\編于星期四\1點COPD內源性呼氣末正壓（PEEPi）形成原因呼氣氣流受限和動態肺過度充氣呼氣肌收縮人工氣道的外加阻力：人工氣道過細、阻塞呼吸機參數設置：VT及分鐘通氣量過大，所需吸氣時間延長，呼氣時間相對過短；RR過快或吸呼比例過大（特別是反比通氣），呼氣時間縮短；吸氣末屏氣的應用也增加吸氣時間，使呼氣時間減少，且在屏氣過程中，呼氣驅動壓下降，從而減小相同容積下的呼氣流速；高頻通氣也會使COPD患者的PEEPi增加。當前第11頁\共有58頁\編于星期四\1點引起PEEPi不同機制氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點上游氣道肺泡下游氣道阻塞區上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10當前第12頁\共有58頁\編于星期四\1點PEEPi對呼吸力學、氣體交換

和人機同步的影響對呼吸力學的影響：引起肺通氣基線上移，增加呼吸功。

對通氣和換氣的影響：PEEPi時FRC增加，IC減少，呼吸淺速，VT和肺泡通氣量降低；COPD患者各肺區PEEPi水平不一樣，這樣就會引起肺內通氣分布不均勻，引起通氣/血流比例失調

對機械通氣患者人機同步性的影響：PEEPi是機械通氣患者的吸氣閾值負荷，患者吸氣時必須首先克服PEEPi，然后克服預先設定的觸發靈敏度才能產生同步呼吸。由于危重COPD患者自主呼吸較微弱，如PEEPi過高，患者不能產生足夠大的吸氣觸發呼吸機，使吸氣觸發延遲或不能觸發呼吸機，導致人機不同步甚至人機對抗，當前第13頁\共有58頁\編于星期四\1點過高PEEPi對循環系統的影響右心功能下降：

1、導致肺容積和胸腔內壓增高可能使腔靜脈壓和右心房壓升高，從而使右心室血液回流量減少

2、使肺血管阻力增加和肺毛細血管楔壓增加，增加右心室的后負荷

3、胸內壓增加導致右心室舒張功能障礙，所有這些均導致右心功能下降。

抑制左心功能

1、肺容積和胸腔內壓增高使左心室舒張功能受限

2、肺血管阻力的增加使左心房回心血量和左心室充盈均減少

3、右心室舒張末期壓力的升高，室間隔左移，影響到左心室的充盈，從而抑制左心室的功能

4、高水平的動態DH和PEEPi可引起嚴重的心律失常、心臟電-機械分離、心跳驟停，這種心跳驟停對心肺復蘇反應差，只有通過降低DH和PEEPi而恢復。當前第14頁\共有58頁\編于星期四\1點如何減少COPD內源性呼氣末正壓（PEEPi）吸入器管道串入儲霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴張劑緩解氣流受限和動態肺過度充氣避免人工氣道過細（管徑大于7.5cm)、阻塞。呼吸機參數設置：VT適當減少，延長呼氣時間，呼吸比大于2：1使用外源PEEP（75~85%PEEPi,COPD患者約為5~8cmH2O）緩解氣體陷閉，改善機械通氣時吸氣同步當前第15頁\共有58頁\編于星期四\1點呼吸衰竭呼吸興奮劑使用呼吸興奮劑可興奮呼吸中樞，增加通氣。但同時使機體氧耗量增加，加重組織缺氧。

當慢性呼吸衰竭失代償期有進行性加重的高碳酸血癥伴失代償性呼吸性酸中毒時，可用呼吸興奮劑。

慢性呼吸衰竭代償期，雖有高碳酸血癥，PH往往正常或接近正常，不要用呼吸興奮劑。因為此時的高碳酸血癥是機體代償所允許的（醫學上稱允許性高碳酸血癥），同樣的通氣量可排出更多的二氧化碳。而血PH正常或接近正常，對其他臟器影響不大。如用呼吸興奮劑，雖可增加通氣，使血二氧化碳降低，但同樣通氣量二氧化碳排出減少，呼吸更費力，且增加機體氧消耗，反而得不償失。單純低氧血癥不用，氣道阻力很高、呼吸肌疲勞慎用。當前第16頁\共有58頁\編于星期四\1點定義呼吸機與患者的連接無需建立人工氣道的機械通氣種類：

面罩機械通氣：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩

負壓通氣

胸壁振蕩機械通氣

體外膈肌起博

當前第17頁\共有58頁\編于星期四\1點無創與有創對通氣的影響

死腔 氣道阻力密閉性通氣穩定性分泌物引流

口鼻面罩

大（100－150ml） 小 較差 差 主動

氣管插管

小 增加5－9cmH2O好 好 被動

當前第18頁\共有58頁\編于星期四\1點口鼻面罩機械通氣優缺點優點：無創、方便靈活、并發癥少

缺點：1、密閉性、穩定性差

2、易胃腸脹氣

3、痰液引流需醫患主動配合

4、醫療護理要求高當前第19頁\共有58頁\編于星期四\1點患者配合NPPV必須具備的基本條件較好的意識狀態咳痰能力較強一定的自主呼吸能力血流動力學狀態相對穩定當前第20頁\共有58頁\編于星期四\1點口鼻面罩通氣適應征原則上適應任何呼吸衰竭療效較好的適應征

睡眠呼吸暫停綜合癥

COPD/哮喘呼衰

心源性肺水腫

有創無創序貫

早期急性肺損傷和ARDS

慢性呼衰患者緩解期的康復指南推薦NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。機械通氣臨床應用指南，中華醫學會重癥醫學分會（2006年）當前第21頁\共有58頁\編于星期四\1點口鼻面罩通氣禁忌征絕對禁忌癥：

無自主呼吸功能

痰液、嘔吐物窒息

顏面損傷或畸形

相對禁忌癥：

昏迷、上消化道出血、胃腸嚴重脹氣

大量漏氣、血流動力學紊亂、

需很高通氣壓力、煩躁不安不能耐受當前第22頁\共有58頁\編于星期四\1點口鼻面罩機械通氣呼吸機選擇

－對呼吸機的要求同步功能觸發靈敏度高吸呼氣轉換漏氣補償當前第23頁\共有58頁\編于星期四\1點口鼻面罩機械通氣呼吸機選擇較適合機型：

BiPAP呼吸機

－COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暫停肺水腫

有BiPAP模式的呼吸機

－ARDS、肺間質纖維化其它呼吸機選擇依據：

患者呼吸頻率

呼吸機正常工作對密閉性的要求當前第24頁\共有58頁\編于星期四\1點口鼻面罩機械通氣連接呼吸機調試及與管道連接面罩與氧氣連接面罩與患者連接面罩與管道連接

切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩，此時Bi-PAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預置壓力，呈持續吸氣狀態。患者氣流太大，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。當前第25頁\共有58頁\編于星期四\1點口鼻面罩機械通氣模式選擇壓力模式優于容量模式較好模式：

BiPAP

PSV

BIPAP

當前第26頁\共有58頁\編于星期四\1點BiPAP高壓與低壓的切換與呼吸同步

吸氣

呼氣當前第27頁\共有58頁\編于星期四\1點BIPAP高壓與低壓的切換可調節，高壓相允許自主呼吸，低壓相自主觸發后按PSV通氣當前第28頁\共有58頁\編于星期四\1點BiPAP與PSV異同相同：均為壓力模式，壓力時間波形相似區別：

供氣伐管道觸發調節漏氣補償吸呼氣轉換T模式

BiPAP伺服伐單向大都不能有可設TMAX有

PSV按需伐雙向可調無不設TMAX聯合PCV

當前第29頁\共有58頁\編于星期四\1點BiPAP呼吸機調節模式種類：STS/TS/T模式：

1、設置頻率為時間切換次數

2、自主呼吸頻率大于設置頻率，T不起作用

自主呼吸頻率小于設置頻率，補足設置頻率

3、大部分呼吸機在時間觸發窗內與呼吸同步

4、T頻率滿足最低需要，盡量低于自主呼吸頻率

5、吸呼比正常1：2，根據病情調節

當前第30頁\共有58頁\編于星期四\1點BiPAP呼吸機調節IPAP：8－10cmH2O起逐步上調至理想壓力EPAP（PEEP)：3－4cmH2O,

根據1、觸發靈敏度

2、內源性PEEP

3、SaO2和PaO2上下調節延遲升壓功能(Ramp)：從最低的3mbar開始，在設定的時間內緩步升至工作壓力吸氣壓力變化斜率（riseslope)最長吸氣時間與最短吸氣時間吸呼氣轉換

當前第31頁\共有58頁\編于星期四\1點BiPAP調節關鍵點觸發，吸氣流速（壓力上升速度），吸呼氣轉換，最長吸氣時間

吸氣

呼氣當前第32頁\共有58頁\編于星期四\1點機械通氣-人機同步調節觸發靈敏度：正常4~5升/分PEEP：給予75~85%PEEPi,

COPD患者約為5~8cmH2O偏流大小（biasflow)是否漏氣是否管道或氣道不通暢：分泌物，積水當前第33頁\共有58頁\編于星期四\1點PEEP的作用

減少吸氣肌負荷作功避免進一步充氣過度和PEEPi

擴張氣道，降低吸氣阻力

Ti↓，Ti/Ttot↓

擴張萎陷氣道和肺泡，利分泌物排出氣體分布均勻，改善VA/QA比例失調，QA/QT↓PaO2↑SaO2↑，改善通氣

增加FRC使肺泡壓、食道壓，中心靜脈壓升高，低血容量患者，心輸出量↓，血壓↓，中心靜脈SaO2↓,動靜脈血氧飽和度差↑當前第34頁\共有58頁\編于星期四\1點設置PEEP值取決于不同疾病（一）COPD克服陷閉氣道、PEEPi（X7cmH2O）>7cmH2O、雖PaO2、CO、DO2、PVO2PEEP3－5cmH2O哮喘

PEEPi（13.5－20cmH2O）、支氣管痙攣

PEEP擴張支氣管有限高PEEP會PA，致肺損傷，影響血流動力學

PEEP3－5cmH2O當前第35頁\共有58頁\編于星期四\1點設置PEEP值取決于不同疾病（二）ARDS克服肺泡萎陷LIP＋2cmH2OPEEP5－10－<15cmH2O心源性肺水腫改善氧合、心臟前后負荷舒張期心室充盈、冠狀動脈血供PEEP5－10cmH2O肺纖維化PEEP2－5cmH2O

改善氧合胸腹部手術PEEP3－5cmH2OFRC預防肺泡（呼吸功能、老人）萎陷不張，改善氧合，降低感染當前第36頁\共有58頁\編于星期四\1點BiPAP呼吸機通氣量的調節潮氣量取決于患者通氣動力和呼吸系統的阻力，

機械通氣時動力：支持壓力＋呼吸負壓

通氣阻力：氣道阻力，肺彈性阻力，胸廓彈性阻力

各參數的調節取決于COPD呼吸病理生理共性和不同患者的個性支持壓力與潮氣量的關系取決于COPDP-V曲線特點PaCO2與通氣量關系取決于動脈血二氧化碳和肺泡通氣量關系曲線當前第37頁\共有58頁\編于星期四\1點Modes,Features,MonitoringandAlarmsOverview模式CPAP–S–S/TCPAP–S–S/T–T–PC特點Bi-FlexComfortBiPAPRampDigitalAuto-TrakSensitivityBi-FlexComfortBiPAPRampDigitalAuto-TrakSensitivityAVAPS監測壓力IPAP–EPAPVe-Vte頻率漏氣警報窒息管道脫落窒息管道脫落低分鐘通氣量低潮氣量(AVAPS)配件EncorePro/StardustII/SmartCard一體式濕化器電池包當前第38頁\共有58頁\編于星期四\1點CPAPSS/TTPCCPAP4-20cmH2OAVAPSEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableVolume(AVAPS)From200mlto1500mlIPAPmax(AVAPS)FromIPAPminto30cmH2OIPAPmin(AVAPS)FromEPAPtoIPAPMaxIPAPsetting(AVAPSoff)4-30cmH2OEPAP4-25cmH2OTimedbreathrate0to30BPM4to30BPM0to30BPMInspiratorytime0.5–3s0.5–3s0.5–3sFlex1to3UptoIPAP20cmH2OHarmonyUptoIPAP25cmH2OSynchronyRamp長度0–45minRamp起始壓力SetEPAPlevel壓力上升時間1–6(100–600ms)窒息報警Enable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disable管道脫落報警Enable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disable低分鐘通氣量報警YYYYY低潮氣量報警(AVAPS)YYYY當前第39頁\共有58頁\編于星期四\1點ModesSummaryModeTriggerCycleSPatientPatient/DeviceS/TPatient/DevicePatient/DevicePC*Patient/DeviceDeviceT*MachineDeviceThefollowingtablesummarizestheinitiationoftriggersandcyclesforeachbi-levelmode*BiPAPSynchronyOnly當前第40頁\共有58頁\編于星期四\1點特點–

DigitalAuto-Trak?先進的漏氣補償估算患者的潮氣量估算出正常及非正常的漏氣量嘴部的漏氣檢查全自動的吸氣觸發和呼氣切換無需為達到最優化的效果而調整敏感度當前第41頁\共有58頁\編于星期四\1點Features–

Bi-FlexNOTE:fortheHarmonyBi-Flexisonlyavailableupto20cmH2OinSmodeandfortheSynchrony,itis25cmH2O當前第42頁\共有58頁\編于星期四\1點Ramp是什么？如何工作？壓力延遲上升功能IPAP壓力從EPAP數值開始，每一次呼吸增加一定的數值（根據設置），直至到達設定的治療壓力。每一次呼吸增加的壓力數值可以在參數設置界面中進行調整讓病人逐漸適應機器的供氣和工作方式，提高治療依從性。當前第43頁\共有58頁\編于星期四\1點無創通氣時如何指導患者配合治療？呼吸形式如何與醫護人員交流如何咳痰應急處理：嘔吐時怎么辦？當前第44頁\共有58頁\編于星期四\1點通氣效果觀察－臨床觀察是否漏氣患者主訴：

壓迫感、吸不到氣、氣流太大、呼不出氣人機是否同步呼吸形式和幅度咳嗽、咳痰能力胃腸脹氣情況

當前第45頁\共有58頁\編于星期四\1點通氣效果觀察－監測指標呼吸機監測指標：

IPAP、EPAP、f、VT、MV、漏氣補償

壓力－時間波形、流速－時間波形SaO2血氣分析：

通氣不足、換氣障礙、通氣不足合并換氣障礙

通氣量與PaCO2關系曲線、代償時間當前第46頁\共有58頁\編于星期四\1點面罩機械通氣并發癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換

VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、

不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結膜炎當前第47頁\共有58頁\編于星期四\1點無創機械通氣療效和地位回顧性調查2000年1月～2003年3月中山醫院肺科收治經口鼻面罩機械通氣（FMMV）治療的患者168例，成功脫機143例FMMV治療各種類型呼吸衰竭總有效率85.1％Ⅱ型呼衰有效率90.1％，明顯高于Ⅰ型呼衰（41.2％，P<0.01）。FMMV治療COPD呼衰成功率為88.5％，高于ARDS（成功率50％，P<0.01）。

上海醫學2004；27：168－172當前第48頁\共有58頁\編于星期四\1點經面罩機械通氣常見失敗原因分析表1FMMV成功組和失敗組患者入院時動脈血氣比較

Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰

成功組失敗組

P值成功組失敗組

P值

例數71013615PH7.45±0.027.42±0.050.1717.28±0.077.31±0.090.345PaO2/FiO2178±45133±410.160261±70207±510.010PaCO236.2±6.036.7±5.50.89581.0±16.774.8±13.80.198

當前第49頁\共有58頁\編于星期四\1點經面罩機械通氣常見失敗原因分析表214例FMMV失敗患者改有創通氣或死亡前血氣分析

例數PHPaCO2PaO2（吸氧后）

Ⅰ型呼衰37.264±0.11148.1±5.149±8Ⅱ型呼衰117.139±0.053102.9±26.2107.3±52.2當前第50頁\共有58頁\編于星期四\1點經面罩機械通氣常見失敗原因分析表3失敗組和成功組FMMV患者誘因比較

失敗組成功組X2P值

例數發生率（％）例數發生率（％）

低蛋白血癥18724833.613.18<0.01

感染未控制8320048.05<0.01

電解質紊亂9361510.58.358<0.01當前第51頁\共有58頁\編于星期四\1點經面罩機械通氣常見失敗原因分析表4失敗組和成功組FMMV患者常見并發癥比較

失敗組成功組X2P值

例數發生率（％）例數發生率（％）

院內感染12481711.919.43<0.01

腎功能不全83232.131.10<0.01

上消化道出血72864.216.89<0.01

休克72821.419.09<0.01

氣胸6240028.96<0.01

心功能不全6243524.50.003>0.05

昏迷1248149.823.75<0.01

昏睡4162920.30.247>0.05當前第52頁\共有58頁\編于星期四\1點經面罩機械通氣常見失敗原因分析表5失敗組和成功組FMMV影響因素比較

失敗組成功組X2P值

例數發生率（％）例數發生率（％）

痰液窒息11440067.33<0.01

嘔吐物誤吸4160017.06<0.01

胃腸脹氣1144