椎管內麻醉詳解演示文稿當前第1頁\共有142頁\編于星期四\2點（優選）椎管內麻醉當前第2頁\共有142頁\編于星期四\2點當前第3頁\共有142頁\編于星期四\2點術后鎮痛分娩鎮痛術中麻醉當前第4頁\共有142頁\編于星期四\2點WhatisEpiduralorSpinal?－AnatomyWhycan

itmakeyoufeelpainless?－Mechanism,

PhysiologyWhenshoulditbeused?—Indications,ContraindicationsHowtodealwiththeproblems?－complicationsHowtomakeitwork?－Technique需要掌握的內容當前第5頁\共有142頁\編于星期四\2點一、椎管內麻醉的解剖基礎（一）脊柱和椎管脊椎由7節頸椎、12節胸椎、5節腰椎、融合成一塊的5節骶椎以及4節尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔當前第6頁\共有142頁\編于星期四\2點成人脊椎呈現4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低當前第7頁\共有142頁\編于星期四\2點（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網膜→蛛網膜下腔當前第8頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網膜和硬脊膜蛛網膜下腔硬脊膜外腔當前第9頁\共有142頁\編于星期四\2點（四）根硬膜、根蛛網膜和根軟膜（五）骶管骶骨內的椎管腔骶裂孔、骶角當前第10頁\共有142頁\編于星期四\2點（六）脊神經脊神經有31對，包括8對頸神經、12對胸神經、5對腰神經、5對骶神經和1對尾神經。當前第11頁\共有142頁\編于星期四\2點每條脊神經由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。當前第12頁\共有142頁\編于星期四\2點脊髓與脊神經

脊髓節段與棘突尖的對應關系脊髓節段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12

當前第13頁\共有142頁\編于星期四\2點二、椎管內麻醉的機制及生理（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：壓力：側臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O當前第14頁\共有142頁\編于星期四\2點（二）藥物作用部位蛛網膜下腔：直接作用于脊神經根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網膜絨毛－根部蛛網膜下腔－脊神經根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經；直接透過硬脊膜和蛛網膜－蛛網膜下腔－脊神經根和脊髓表面；

當前第15頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。阻滯順序：交感神經＞感覺神經＞運動神經脊神經阻滯順序

交感神經－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失當前第16頁\共有142頁\編于星期四\2點

體表解剖標志及脊神經支配體表部位脊N支配甲狀軟骨C2

胸骨柄上緣T2

兩乳頭兩線T4

劍突下T6

肋弓下緣T8

平臍T10

恥骨聯合T12當前第17頁\共有142頁\編于星期四\2點當前第18頁\共有142頁\編于星期四\2點（四）椎管內麻醉對生理的影響對呼吸的影響對循環的影響對其他系統的影響當前第19頁\共有142頁\編于星期四\2點

將局麻藥注入蛛網膜下隙，使脊神經前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網膜下隙阻滯，簡稱脊麻將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。椎管內麻醉蛛網膜下隙阻滯subarachnoidspaceblock（脊麻spinalanesthesia、脊椎麻醉）鞍麻硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯epiduralblock、硬膜外麻醉EA;epiduralanesthesia）骶管麻醉當前第20頁\共有142頁\編于星期四\2點當前第21頁\共有142頁\編于星期四\2點當前第22頁\共有142頁\編于星期四\2點第一節蛛網膜下隙阻滯一、概述蛛網膜下隙阻滯是將局麻藥注入到腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動擴散腦脊液比重(1.003一1.009)分類（藥液比重）等比重藥液重比重藥液：局麻藥液中添加適當量葡萄糖(5%~10%葡萄糖液)的方法配制，可使藥液的比重達1.020以上輕比重藥液是以較大量(6-16m1)注射用水將局麻藥液稀釋而成記住記住當前第23頁\共有142頁\編于星期四\2點隨著蛛網膜下隙阻滯范圍的擴大，其對血流動力學影響也增加，并可影響呼吸功能

高位脊麻：感覺阻滯平面超過T4低位脊麻：感覺阻滯平面T10平面以下鞍麻：阻滯范圍局限于會陰及臀部，單側阻滯：阻滯作用只限于(或主要限于)

一側下肢或稱單側腰麻。，分類（按阻滯平面）當前第24頁\共有142頁\編于星期四\2點二、蛛網膜下隙阻滯的機制及其對生理的影響(一)腦脊液的生理腦脊液cerebrospinalfluid透明澄清pH為7.4比重specificgravity

1.003~1.009成人腦脊液約120～150ml腦室cerebralventricle60-70ml在顱蛛網膜下隙35~40ml脊蛛網膜下隙內約25~35ml＋＋記住當前第25頁\共有142頁\編于星期四\2點(二)蛛網膜下隙阻滯的作用直接作用directaction于脊神經前后根及脊髓間接作用indirectaction由于自主神經麻痹所產生的生理影響

1·直接作用

(1)作用部位:脊神經前后根和脊髓

感覺神經纖維及交感神經纖維對局麻藥特別敏感運動神經纖維敏感性較差當前第26頁\共有142頁\編于星期四\2點局麻藥進人脊髓有兩個途徑1.腦脊液中局麻藥透過軟膜直接到達脊髓2.局麻藥沿Virchow-Robin間隙穿過軟膜到達脊髓深部。脊髓內，精細的感覺如輕觸及分辨溫度完全被阻滯而疼痛及運動功能的阻滯并不完全。當前第27頁\共有142頁\編于星期四\2點

1.軟腦膜2.Virchow-Robin間隙當前第28頁\共有142頁\編于星期四\2點(2)阻滯順序自主神經感覺神經纖維運動神經纖維本體感覺纖維阻滯順序消退順序血管舒縮神經纖維寒冷刺激溫感消失慢痛快痛觸覺消失對不同溫度的辨別壓力感消失運動麻痹本體感消失本體感覺是指肌、腱、關節等運動器官本身在不同狀態（運動或靜止）時產生的感覺（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺。記住當前第29頁\共有142頁\編于星期四\2點

(3)阻滯平面差別:交感神經阻滯平面比感覺消失平面高2~4神經節段另外運動神經阻滯平面又常比感覺消失平面低1~4節段。當前第30頁\共有142頁\編于星期四\2點

(4)局麻藥的臨界濃度:不同濃度的局麻藥，可以有選擇地阻滯不同的神經纖維。以腦脊液內普魯卡因濃度為例，0.2mg/ml時，可阻滯血管舒縮纖維0.3～0.5mg/ml時，阻滯感覺纖維0.5~0.75mg/ml阻滯運動神經纖維當前第31頁\共有142頁\編于星期四\2點2·間接作用(全身影響)

(1)對循環系統的影響:阻滯胸腰段交感神經血管收縮纖維后，產生血管擴張，繼而發生循環動力改變，其程度與交感神經節前纖維被阻滯的平面高低相一致。高位脊麻:T4以上中位脊麻:T5-T9

低位脊麻:T10以下當前第32頁\共有142頁\編于星期四\2點交感神經阻滯小動脈擴張組織灌流量增多小靜脈擴張周圍血管阻力下降心率減慢心排出量下降低血壓回心血量減少右心房壓下降脊麻對循環的影響

心臟作功下降冠狀動脈灌流量下降

靜脈心臟反射》頸總動脈主動脈反射，當前第33頁\共有142頁\編于星期四\2點(2)對呼吸的影響肋間肌麻痹廣泛，便可能引起通氣量不足膈神經被阻滯阻滯平面上達頸部時，可發生呼吸停止。術前用藥或麻醉輔助藥用量大產生呼吸抑制腹壓增高阻礙膈肌活動PaO2降低，PaCO2輕度上升。脊麻平面過高(T4-5)，有可能誘發支氣管痙攣。當前第34頁\共有142頁\編于星期四\2點(3)對胃腸道影響:胃腸蠕動增強胃液分泌增多幽門括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流人胃。滿胃病人可能發生反流及逆蠕動高位脊麻開始起效時，很多病人感到腸痙攣性疼痛當前第35頁\共有142頁\編于星期四\2點脊麻時發生惡心嘔吐的原因胃腸蠕動增強膽汁反流人胃低血壓腦缺氧手術牽拉內臟等阿托品不能控制惡心嘔吐采用對癥治療注射奮乃靜2.5~5mg或甲氧氯普胺(滅吐靈)10~20mg麻黃堿脊麻對肝不產生直接有害影響，但持續性低血壓會使有病肝臟的功能惡化當前第36頁\共有142頁\編于星期四\2點(4)對泌尿系統影響:腎血流量:低血壓對腎功能的影響是暫時的，血壓回升后，即可恢復正常。尿潴留:膀胱壁受交感神經控制，脊麻時副交感神經被阻滯，膀恍平滑肌松弛但括約肌不受影響由于來自S2-4的副交感神經纖維很細,對局麻藥敏感，手術后皮膚感覺雖已恢復，但尿潴留仍可繼續存在當前第37頁\共有142頁\編于星期四\2點適應癥（Indication）:下腹及盆腔手術肛門及會陰部手術下肢手術當前第38頁\共有142頁\編于星期四\2點(二)禁忌證1·中樞神經系統疾病

特別是脊髓或脊神經根病變脊髓的慢性或退行性病變疑有顱內高壓的病人也應列為禁忌。

2·全身性嚴重感染穿刺部位有炎癥或感染者應禁忌

3·高血壓病人并存冠狀動脈病變

4·休克病人應絕對禁用脊麻。

5·慢性貧血病人禁用中位以上脊麻。

6.脊柱外傷或有嚴重腰背痛病史者

7·老年人僅可選用低位脊麻。

8·腹內壓明顯增高者

9·不合作病人，精神病、嚴重神經官能癥以及小兒等，一般不采用脊麻凝血機能異常及接受抗凝治療的記住當前第39頁\共有142頁\編于星期四\2點(三)麻醉前準備和麻醉前用藥

1、術前訪視1）常規的訪視——熟悉病史、體格檢查、交待脊麻的過程和病人需配合的情況。2）確定有無脊麻禁忌癥。2、術前用藥1）鎮靜藥：安定、咪唑安定、巴比妥類，常規劑量。2）鎮痛藥：度冷丁、嗎啡，慎用，非必需。3）抗膽堿藥物：阿托品、東莨菪堿當前第40頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：1~5min起效，持續60~90min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10mg，最高15mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持續2~3h20min平面固定→不易調控（4）配制：1-1-1重比重液當前第41頁\共有142頁\編于星期四\2點3、布比卡因（1）劑量：8~12mg，最多不超過20mg（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，維持2~2.5h

平面調節不可過急，以免過高（4）配制：重比重液當前第42頁\共有142頁\編于星期四\2點麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效維持藥(mg)濃度時間時間

(%)(min)(min)普魯100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%腎0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黃1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥當前第43頁\共有142頁\編于星期四\2點(五)蛛網膜下隙穿刺術

1·體位蛛網膜下隙穿刺一般常取側位采用重比重溶液時，手術側向下采用輕比重溶液時，手術側向上鞍區麻醉一般取坐位。當前第44頁\共有142頁\編于星期四\2點體位當前第45頁\共有142頁\編于星期四\2點

座位當前第46頁\共有142頁\編于星期四\2點

側臥位當前第47頁\共有142頁\編于星期四\2點

消毒當前第48頁\共有142頁\編于星期四\2點

當前第49頁\共有142頁\編于星期四\2點2·穿刺部位和消毒范圍蛛網膜下隙穿刺常選用L2-3或L3-4棘突間隙小兒的脊髓終止于L3～4以下的間隙確定穿刺點的方法是:取兩側髂嵴的最高點作聯線，與脊柱相交處為第4腰椎L3~4棘突間隙記住當前第50頁\共有142頁\編于星期四\2點穿刺方法當前第51頁\共有142頁\編于星期四\2點(六)阻滯平面的調節阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限臨床上常以針刺皮膚測痛的方法來判斷，用手測試皮膚觸覺消失(溫覺、反射、肌顫)觀察運動神經麻痹的進展情況骶神經被阻滯時，足趾即不能活動腰神經被阻滯則不能屈膝

T7神經以下被阻滯時病人咳嗽，可見腹肌松軟膨起，一般運動神經麻痹的平面要比感覺神經阻滯平面低兩個脊神經節段當前第52頁\共有142頁\編于星期四\2點

當前第53頁\共有142頁\編于星期四\2點

L3最高T6最低當前第54頁\共有142頁\編于星期四\2點麻醉平面的調節穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高當前第55頁\共有142頁\編于星期四\2點（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動→麻醉平面偏低④腹部手術→易選L2~3；下肢及會陰肛門手術→L3~4以下（2）體位和比重：是調節麻醉平面的兩個重要因素注藥后應在5~10min之內調節體位重比重向低處流，輕比重液向高處流當前第56頁\共有142頁\編于星期四\2點（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升當前第57頁\共有142頁\編于星期四\2點（七）并發癥術中并發癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術后并發癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經并發癥（1）腦神經麻痹（2）粘連性蛛網膜炎（3）馬尾叢綜合征當前第58頁\共有142頁\編于星期四\2點術中并發癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→CO↓BP↓2、危險：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴容，補液（2）BP仍不升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg當前第59頁\共有142頁\編于星期四\2點（二）呼吸抑制1.原因：因阻滯平面過高引起2.表現：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發紺嚴重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3.處理：吸氧、面罩輔助呼吸呼吸停止，立即氣管內插管、人工呼吸當前第60頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）惡心嘔吐：發生率高達13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經亢進→胃腸蠕動增強→惡心嘔吐（3）術中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對術中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術刺激當前第61頁\共有142頁\編于星期四\2點

術后并發癥（一）腰麻后頭痛：最常見脊麻并發癥，發生率3~30%脊麻后頭痛主要系腦脊液經穿刺孔漏出引起預防措施操作注意事項:局麻藥采取高壓蒸氣滅菌皮膚消毒液應待干燥后用滅菌紗布擦凈病人采取自然側臥位，不過度屈背穿刺及注藥應嚴格無菌操作。治療:可依頭痛程度分別進行輕微頭痛:經臥床2-3天即自行消失。中度頭痛:病人平臥或采用頭低位，每日輸液2500-4000ml，并應用鎮靜藥或肌注小量鎮痛藥如哌替啶50mmg。嚴重頭痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血療法注血，其成功率甚至可達到97.5%記住當前第62頁\共有142頁\編于星期四\2點（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：導尿，可自行恢復當前第63頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）化膿性腦脊膜炎1.原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起2.表現：頭痛、頸項強直、嘔吐3.處理：對癥治療、加抗菌素當前第64頁\共有142頁\編于星期四\2點（四）腰麻后神經并發癥1、腦神經麻痹：外展神經、聽神經多見眩暈、斜視、復視2、粘連性蛛網膜炎：感覺障礙、感覺喪失、癱瘓腦脊膜慢性增生性反應3、馬尾綜合征脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復

N系統-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復異常緩慢當前第65頁\共有142頁\編于星期四\2點注意：一旦出現神經系統并發癥，應對神經系統全面檢查并請專科醫師進行會診最好的預防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄當前第66頁\共有142頁\編于星期四\2點

1.腦神經受累發生率0.25%，以第六對腦神經最多

2·假性腦脊膜炎發生率1：2000，3~4天后

3·粘連性蛛網膜炎數周或數月出現癥狀（逐漸出現）帶入具有刺激性異物及化學品、高滲G、蛛網膜下隙出血

4·馬尾神經綜合征恢復異常緩慢

5·脊髓炎局麻藥對含磷脂組織的影響，表現為感覺喪失、松弛性麻痹

當前第67頁\共有142頁\編于星期四\2點五、連續蛛網膜下隙阻滯小結１、掌握ＳＡ對機體的作用、常用的局麻藥及麻醉管理;

2、重點掌握ＳＡ的全身影響，ＳＡ的禁忌證，影響麻醉平面重要因素及ＳＡ的并發癥。當前第68頁\共有142頁\編于星期四\2點第二節硬脊膜外阻滯

一、概述概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經根部，使其支配的區域產生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯。硬膜外阻滯有單次法和連續法兩種當前第69頁\共有142頁\編于星期四\2點硬膜外麻醉的簡史1901年Cathelein首先將可卡因注入骶腔中獲得骶神經的麻醉作用。1920年西班牙軍醫page最先使用腰部硬膜外間隙阻滯。硬膜外麻醉發展最快，應用最廣是在1949年，Curbollo將連續蛛網膜下腔阻滯技術應用于硬脊膜外間隙以后，迄今對硬膜外阻滯的認識已顯著提高，以致使這種麻醉方法成為目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我國中、小城市和廣大農村醫院內。當前第70頁\共有142頁\編于星期四\2點硬膜外阻滯分為四類:

1·高位硬膜外阻滯于C5~T6之間進行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術。

2·中位硬膜外阻滯穿刺部位在T6~Tl2之間，常用于腹部手術。

3·低位硬膜外阻滯穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術。

4·骶管阻滯經骶裂孔進行穿刺，阻滯骶神經，適用于肛門、會陰部手術。當前第71頁\共有142頁\編于星期四\2點(一)局麻藥作用的部位作用機制仍不清楚局麻藥經多種途徑發生作用主要作用方式:椎旁阻滯脊神經根經根蛛網膜絨毛阻滯“延遲”的脊麻局麻藥彌散過硬膜進入蛛網膜下隙當前第72頁\共有142頁\編于星期四\2點(二)局麻藥在硬膜外間隙的擴散相關因素局麻藥容量、濃度注藥速度0.3～0.75ml/s注藥后體位身高年齡妊娠糖尿病及動脈硬化身體情況脫水、休克、惡液質當前第73頁\共有142頁\編于星期四\2點1.局麻藥的容量和濃度一般認為大容量局麻藥阻滯范圍廣，容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素高濃度局麻藥使神經阻滯更完全，濃度是決定硬膜外阻滯“質”的重要因素濃度對阻滯范圍也有影響，濃度高、范圍較廣，雖然此影響的意義不及對¨質"的影響重要，但臨床上仍應充分考慮這一因素。硬膜外阻滯的效果既要有足夠的阻滯范圍，又要阻滯完全，質與量并重，二者均不可偏廢阻滯的質量是局麻藥容量與濃度的乘積，根據計算同一年齡組，每一節段所需局麻藥的絕對量(濃度×容量)幾乎是相等的當前第74頁\共有142頁\編于星期四\2點2·局麻藥注射的速度有人認為快速推注利于局麻藥擴散，可獲得較為寬廣的阻滯平面但較多人認為局麻藥注射速度過快，增加血管對局麻藥吸收量，阻滯的神經節段增加有限。注射過快使病人眩暈不適普遍認為注射藥液速度以0.3～0.75MLml/s為好。當前第75頁\共有142頁\編于星期四\2點3·體位體位對局麻藥在硬膜外間隙擴散的影響尚無統一的意見體位可促使藥物按重力方向擴散，如頭低位可促使阻滯平面向上延伸3～5個神經節段臨床上很少應用體位來控制阻滯平面當前第76頁\共有142頁\編于星期四\2點4·身高主張對高身材的病人應相應增加局麻藥量。除非身材特高或過矮，一般用藥量并無多大差異。當前第77頁\共有142頁\編于星期四\2點5·年齡18~20歲脊椎生長停止以后用藥量隨年齡增長而逐漸下降。當前第78頁\共有142頁\編于星期四\2點6，妊娠足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量僅為末孕時的1/3，其原因有兩方面:足月子宮壓迫下腔靜脈，一部分從下肢及盆腔器官來的靜脈血，分流到椎管內靜脈叢，怒張的靜脈使硬膜外間隙有效容積減少，因而局麻藥擴散平面自然增大內分泌改變的影響:妊娠期由于孕激素及雌激素的影響基質中的膠原纖維減少粘多糖的比值增高在基質中成網狀結構，而且其間的自由液體增多故有利于局麻藥的擴散。當前第79頁\共有142頁\編于星期四\2點

7·動脈硬化糖尿病及動脈硬化的病人，硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少。起效時間卻延緩。（異常廣泛阻滯）8·其他

脫水、休克及惡液質病人，為獲得與一般病人同樣的阻滯神經節段需藥量都有所減少當前第80頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）硬膜外間隙的壓力

硬膜外間隙呈現負壓，負壓出現率以頸部及胸部硬膜外間隙最高，約為98%腰部次之，為88.3%骶管不出現負壓。負壓的大小頸部為-2～-6cmH20胸部-2～-9cmH20腰部+2~-6CmH20。負壓的形成負壓是由胸膜腔負壓通過椎間孔傳遞而來穿刺時硬膜被推開影響負壓的某些因素咳嗽屏氣妊娠等，使硬膜外間隙負壓變小、消失，甚至出現正壓。分娩接近于子宮頸完全擴張時壓力升高可達11~12cmH20，對局麻藥在硬膜外間隙擴散產生影響。當前第81頁\共有142頁\編于星期四\2點(四)硬膜外阻滯的影響

1·對中樞神經系統的影響直接影響有三方面:1.注藥后有一過性的腦脊液壓升高引起短時間頭暈2.局麻藥中毒而引起驚撅3.連續硬膜外阻滯時局麻藥累積性吸收，可出現精神癥狀和幻覺，而不出現抽搐和低血壓間接影響是阻滯后低血壓引起記住當前第82頁\共有142頁\編于星期四\2點2·對心血管系統影響硬膜外阻滯對心血管系統的影響大約有三方面的因素。

(1)神經性因素交感神經阻滯阻力及容量血管擴張T4以上心臟交感神經阻滯心動過緩心收縮力減弱

當前第83頁\共有142頁\編于星期四\2點2·對心血管系統影響(2)藥理性因素硬膜外間隙的局麻藥吸收后，對平滑肌產生抑制同時阻滯β-受體阻滯心排出量減少酸血癥時此抑制作用更為嚴重。腎上腺素吸收后興奮β-受體，心排出量增加，周圍阻力下降。當前第84頁\共有142頁\編于星期四\2點(3)局部因素:局麻藥注人過快腦脊液壓升高引起短暫的血管張力及心排出量反射性升高。當前第85頁\共有142頁\編于星期四\2點3·對呼吸系統影響硬膜外阻滯對呼吸系統的影響取決于阻滯平面的高度，尤以運動神經被阻滯的范圍更為重要。

(1)阻滯平面的影響:平面愈高影響愈大T8以下影響不大T2-4或頸部膈神經受累

(2)局麻藥種類、濃度的影響:利多卡因及布比卡因（羅哌卡因）對呼吸影響最小0.8～1%利多卡因對運動神經纖維影響最小。

(3)硬膜外阻滯用于老年、體弱、久病或過度肥胖病人，如阻滯平面過高、低到不足以維持靜息通氣的程度。

(4)其他因素:術前用藥及輔助用藥手術操作當前第86頁\共有142頁\編于星期四\2點4·對內臟的影響硬膜外阻滯對肝、腎功能無直接影響5·對肌張力的影響硬膜外阻滯是一種不完全性阻滯當前第87頁\共有142頁\編于星期四\2點三、硬脊膜外阻滯的臨床應用(一)適應證:適用于腹部手術凡適于蛛網膜下隙麻醉的下腹及下肢等手術，均可采用硬膜外麻醉頸部、上肢及胸部手術也可應用硬膜外麻醉禁忌證:慎用對嚴重貧血高血壓癥心臟代償功能不良者禁用嚴重休克病人穿刺部位有感染病灶者對呼吸困難的病人也不宜選用頸、胸段硬膜外麻醉。

記住記住記住當前第88頁\共有142頁\編于星期四\2點(二)麻醉前訪視和麻醉前用藥當前第89頁\共有142頁\編于星期四\2點(三）常用局部麻醉藥利多卡因丁卡因布比卡因左旋布比卡因羅哌卡因當前第90頁\共有142頁\編于星期四\2點（四)應用局麻藥的注意事項1·局麻藥中加用腎上腺素

2·局麻藥濃度的選擇

3·局麻藥的混合使用

4·注藥方法試驗劑量首次總量追加維持量當前第91頁\共有142頁\編于星期四\2點(五)硬膜外間隙穿刺術1·體位側臥位坐位

2·穿刺點的選擇穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的脊神經相應的棘突間隙連續硬膜外穿刺點，可比單次法者低1～2個棘突間隙。當前第92頁\共有142頁\編于星期四\2點各種手術選用穿刺間隙和導管方向

手術部位手術名稱穿刺間隙導管方向頸部甲狀腺、頸部淋巴結頸4～5或頸5～6向頭上肢上肢各種手術頸7～胸1向頭胸璧乳癌手術胸4～5或胸5～6向頭上腹部胃、膽、脾、肝、肝手術胸8～9向頭中下腹部小腸、結腸胸9～10向頭泌尿系統腎、腎上腺、輸尿管手術胸10～11向頭盆腔膀胱、前列腺手術子宮、卵巢手術胸11～12、腰3～4向頭會陰肛門、尿道、會陰手術腰3～4或骶管阻滯向尾下肢下肢各種手術腰2～3、腰3～4向頭當前第93頁\共有142頁\編于星期四\2點為確定各棘突的位置，可參考體表解剖標志頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突兩側肩胛岡連線為第3胸椎棘突肩甲角連線為第7胸椎棘突兩側髂嵴最高點的連線為第4腰椎棘突或L3～4棘突間隙。當前第94頁\共有142頁\編于星期四\2點3·穿刺術(1)直人法

(2)側人法當前第95頁\共有142頁\編于星期四\2點4·硬膜外間隙的確定(1)阻力突然消失

(2)負壓現象懸滴法玻管法當前第96頁\共有142頁\編于星期四\2點(六)連續硬膜外阻滯置營方法1.插管操作步驟2·插管注意事項導管軟硬遇阻力須將導管與穿刺針一并拔出插管過程中如病人出現肢體異常或彈跳，應將穿刺針與導管一并拔出，重新穿刺置管導管內流出全血(可用含少量腎上腺素的生理鹽水作沖洗？)可考慮另換間隙作穿刺置管為阻止硬膜外間隙內的藥液回流人注射器，可用膠布把注射器芯固定

當前第97頁\共有142頁\編于星期四\2點（七）硬膜外阻滯平面的調節1.導管的位置和方向

2.藥物容量和注藥速度容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣快速注藥時，血管吸收率增加。臨床實踐證明：快速注藥對擴大阻滯范圍的作用有限而阻滯不全的發生率卻因之增加麻醉作用也隨之縮短。當前第98頁\共有142頁\編于星期四\2點（七）硬膜外阻滯平面的調節3.體位硬膜外間隙注人藥物，其擴散很少受體位的影響，故臨床可不必調整體位。當前第99頁\共有142頁\編于星期四\2點（七）硬膜外阻滯平面的調節

4·病人的情況嬰幼兒所需藥液量小。老年人硬膜外間隙縮小用藥量少先注射2~3ml作為試驗量，觀察阻滯范圍大小后再酌情分次減量追加藥液妊娠后期用藥量比常用量減少一半有些病理因素，如全身情況差、脫水、血容量不足、腹內壓增高，可加速藥液擴散，用藥量應格外慎重。當前第100頁\共有142頁\編于星期四\2點(八)硬膜外阻滯失敗1·阻滯范圍達不到手術要求的原因有穿刺點離手術部位太遠多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現粘連，局麻藥擴散受阻等。2·阻滯不完全的原因有麻醉藥的濃度和容量不足硬膜外導管進人椎間孔導管在硬膜外間隙未能按預期方向插人

3·完全無效的原因有導管脫出或誤人靜脈導管扭折或被血塊堵塞，無法注人局麻藥硬膜外穿刺失敗當前第101頁\共有142頁\編于星期四\2點4·硬膜外穿刺失敗的原因有

病人體位不當脊柱畸形過分肥胖穿刺點定位困難穿刺針誤人椎旁肌群或其他組織而未被察覺。當前第102頁\共有142頁\編于星期四\2點遇下列情況時應考慮放棄硬膜外阻滯:多次穿破硬脊膜穿刺或置管時誤傷血管證實誤傷脊髓或脊神經導管被割斷而殘留于硬膜外間隙時。當前第103頁\共有142頁\編于星期四\2點(九)硬膜外阻滯術中病人的管理參照蛛網膜下隙阻滯當前第104頁\共有142頁\編于星期四\2點（四）并發癥術中并發癥全脊髓麻醉局麻藥毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術后并發癥神經損傷硬膜外血腫脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導管拔出困難或折斷當前第105頁\共有142頁\編于星期四\2點術中并發癥（一）全脊椎麻醉發生率平均為0.24%1.原因：硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網膜下腔→全脊麻2.臨床表現：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失、呼吸停止當前第106頁\共有142頁\編于星期四\2點3.處理：原則是維持循環及呼吸功能穩定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環穩定，30min后可清醒(4)全脊麻持續時間與使用的局麻藥有關：(5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復當前第107頁\共有142頁\編于星期四\2點4.預防：(1)預防穿破硬膜:(2)強調試驗劑量：給全量前先注入試驗劑量3～5ml，觀察5～10min

改變體位后如再次注藥也應再次注入試驗劑量，有報道開始時為正常的節段性阻滯，術中病人躁動使導管移位，刺入蛛網膜下腔，再次注藥時出現全脊麻，經導管抽出腦脊液當前第108頁\共有142頁\編于星期四\2點穿破硬膜

1·原因硬膜外阻滯穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素兩方面。

(1)操作因素:初學者、麻醉人員麻痹大意用具不合適:穿刺針斜面過長導管質地過硬

(2)病人因素:多次接受硬膜外阻滯，硬膜外間隙因粘連而變窄，甚至閉鎖脊柱畸形或病變腹內巨大腫塊或腹水，脊柱不易彎曲而造成穿刺困難老年人韌帶鈣化因先天性硬膜菲薄小兒由于其硬膜外間隙較成人更為狹窄在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜穿破硬膜當前第109頁\共有142頁\編于星期四\2點2·預防預防的首要措施在于思想上重視，每次硬膜外穿刺都應謹慎從事對初學者嚴格要求，耐心輔導，每次都要按正規操作規程施行不要過分依賴各種硬膜外間隙指示裝置，因各類指示裝置都有一定穿破率，麻醉醫師的知識及經驗對確定穿刺針進大硬膜外間隙無疑更重要熟練掌握各種人路的穿刺方法，遇困難時可隨意改換進針方式以求順利成功操作輕巧從容，勿求速而不達用具應仔細挑選，棄掉不合用的穿刺針及過硬的導管，各種指示進入硬膜外間隙的指征要綜合地分析判斷，其中最為重要的是第一次試驗量。當前第110頁\共有142頁\編于星期四\2點3·穿破后處理一旦硬膜被穿破，最好改換其他麻醉方法，如全麻或神經阻滯。穿刺點在腰2以下，手術區域在下腹部、下肢或肛門會陰區者，可審慎地施行脊麻。當前第111頁\共有142頁\編于星期四\2點（二）局麻藥毒性反應原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導管意外置入血管內導管損傷血管，吸收快一次用量超過限量當前第112頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）血壓下降：多胸段1.交感神經阻滯→阻力血管、容量血管擴張→血壓下降心加速神經阻滯→心動過緩2.多于注藥后20min內出現3.補液擴容，必要時麻黃堿5~l0mg4.黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質失衡→麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動大→術前適當糾正，酌減藥量當前第113頁\共有142頁\編于星期四\2點（四）呼吸抑制頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹仔細觀察，并作好對呼吸急救準備頸部及上胸部小劑量、低濃度當前第114頁\共有142頁\編于星期四\2點（五）惡心嘔吐牽拉胃、膽囊等內臟→牽拉痛或牽拉反射及時靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無效→迷走神經和腹腔神經叢封閉必要時→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮當前第115頁\共有142頁\編于星期四\2點術后并發癥（一）神經損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致神經根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙。感覺障礙與穿刺點平面一致脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識障礙。感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節段、上胸部低二節段、下胸部低三節段當前第116頁\共有142頁\編于星期四\2點（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療2.表現：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振當前第117頁\共有142頁\編于星期四\2點4.預后：取決于早期診斷和及時手術5.處理：椎板切開減壓6.預防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應避免椎管內麻醉穿刺、置管時應輕柔，切忌反復穿刺萬一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法當前第118頁\共有142頁\編于星期四\2點（三）硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染穿刺針經過感染組織其他部位有感染灶，細菌經血行至硬膜外間隙(2)表現：①潛伏期1~3天或更長②全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多③局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛④神經癥狀：4~7天出現神經根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱當前第119頁\共有142頁\編于星期四\2點(3)診斷：典型表現、椎管內造影、診斷性穿刺有膿液溢出應重視早期出現運動無力、感覺減退、括約肌障礙(4)預后：取決于