當前第1頁\共有42頁\編于星期三\4點冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease當前第2頁\共有42頁\編于星期三\4點一、定義心肌梗死（myocardialinfarctionMI）是心肌的缺血性的壞死，急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所至的部分心肌急性壞死。當前第3頁\共有42頁\編于星期三\4點當前第4頁\共有42頁\編于星期三\4點二、病因冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或持續性痙攣，使管腔發生持久而完全的閉塞時，導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。

一小時以上即可致心肌壞死。當前第5頁\共有42頁\編于星期三\4點心肌梗死是怎么發生的動脈發生粥樣硬化斑塊有兩種：不穩定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，阻塞血管血管狹窄當前第6頁\共有42頁\編于星期三\4點三、臨床表現

1、先兆表現發病前有胸痛、心悸、乏力、惡心、心絞痛等前驅癥狀，心絞痛較前程度加重、持續時間長、硝酸甘油效果不好常見。當前第7頁\共有42頁\編于星期三\4點

2、主要的癥狀（1）疼痛：為最早、最突出的癥狀，其性質和部位與心絞痛的相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續數小時或數天，經休息和含服硝酸甘油無效。少數病人癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無疼痛的表現。當前第8頁\共有42頁\編于星期三\4點（2）全身癥狀：一般在發生疼痛24-48小時后，出現發熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快。一般發熱體溫在38℃左右，多在1周內恢復正常?？捎形改c道癥狀如惡心、腹脹痛、重者可有呃逆。當前第9頁\共有42頁\編于星期三\4點（3）心源性休克疼痛時血壓下降，如疼痛緩解時，收縮壓〈80mmHg，同時伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、反應遲鈍，則為休克表現，常于心肌梗死后數小時至1周內發生。當前第10頁\共有42頁\編于星期三\4點（4）心律失常：心律失常是急性心肌梗病人死亡的主要原因。以室性心律失常最多見。前壁心肌梗死——快速室性心律失常下壁心肌梗死——房室傳導阻滯。當前第11頁\共有42頁\編于星期三\4點（5）心力衰竭：可出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等左心衰竭的表現，重者可發生急性肺水腫。右心室心肌梗死的病人可發病開始即可出現右心衰竭表現，同時伴有血壓下降。當前第12頁\共有42頁\編于星期三\4點四、輔助檢查

1、心電圖改變特征性改變：①面向壞死區的導聯，出現寬而深的異常Q波；②在面向壞死區周圍損傷區的導聯，出現S-T段的抬高呈弓背向上；③在面向損傷區周圍心肌缺氧區的導聯，出現T波倒置；④在背向心肌梗死的導聯則出現R波增高、S-T段壓低、T波直立并增高。當前第13頁\共有42頁\編于星期三\4點ST段抬高性心梗心電圖定位當前第14頁\共有42頁\編于星期三\4點輔助檢查—心電圖ⅢⅠⅡⅡaVFaVRaVLV6V1V2V3V4V5急性廣泛前壁、側壁心肌梗死當前第15頁\共有42頁\編于星期三\4點心電圖改變動態性改變：起病數小時后S-T段弓背向上抬高，與直立的T波連接成單向曲線；2天內出現病理性Q波，R波減低；數日后S-T段恢復至基線水平，T波低平、倒置或雙向；數周后T波可倒置，病理性Q波永久遺留。當前第16頁\共有42頁\編于星期三\4點當前第17頁\共有42頁\編于星期三\4點2、血心肌壞死標記物增高診斷心肌梗死的敏感指標。（1）肌紅蛋白起病后2小時內升高，12小時內達到高峰，24～48小時恢復正常。（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4小時升高。肌鈣蛋白I11～24小時達到高峰，7～10天恢復正常。肌鈣蛋白T24～48小時達的到高峰，10～14天恢復正常。當前第18頁\共有42頁\編于星期三\4點3、血清心肌酶測定出現肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。肌酸磷酸激酶是出現最早、恢復最早的酶。當前第19頁\共有42頁\編于星期三\4點六、治療原則

以保護和維持心臟功能；縮小缺血范圍，防止梗死面積擴大，及時處理各種并發癥為原則。當前第20頁\共有42頁\編于星期三\4點1、一般治療休息：未行再灌注治療前，應絕對臥床休息。監護：急性期入CCU，進行心電圖、血壓、呼吸監護3—5天。吸氧：間斷或持續吸氧2—3天?？鼓委煟菏状谓婪⑺酒チ?50～300mg。首次嚼服氯吡格雷300～600mg。當前第21頁\共有42頁\編于星期三\4點2、解除疼痛哌替啶50～100mg肌內注射或嗎啡5～10mgiv，也可用硝酸甘油緩慢靜點。3、心肌再灌注溶栓療法（尿激酶、鏈激酶或重組織型纖溶酶原激活劑iv）、經皮腔內冠狀動脈成形術、支架植入術等。當前第22頁\共有42頁\編于星期三\4點再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注當前第23頁\共有42頁\編于星期三\4點介入治療（急診PCI）時間：12小時內服藥:

血小板抑制劑:

阿司匹林300mg

氯吡格雷600mg當前第24頁\共有42頁\編于星期三\4點支架植入過程當前第25頁\共有42頁\編于星期三\4點當前第26頁\共有42頁\編于星期三\4點案例：考慮患者罪犯血管可能為左前降支，穿刺右股動脈注射肝素2000u后先用JR4.0行右冠造影，然后直接用JL4.0指引導管進行左冠造影。當前第27頁\共有42頁\編于星期三\4點左主干-前降支開口病變立即追加肝素8000u，給予靜脈注射替羅非班10ml，并予替羅非班6ml/h泵入，維持36h當前第28頁\共有42頁\編于星期三\4點符合事先判斷的罪犯血管為前降支判斷，對前降支進行血運重建當前第29頁\共有42頁\編于星期三\4點前降支植入Partner4.0×24mm藥物支架，TIMI血流3級，支架遠端殘余30%左右狹窄當前第30頁\共有42頁\編于星期三\4點予4.0×15mm高壓球囊行高壓后擴張當前第31頁\共有42頁\編于星期三\4點最終結果當前第32頁\共有42頁\編于星期三\4點4、心律失常的處理室性心律失常應立即利多卡因iv；發生室顫應立即電復律；對房室傳導阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素、嚴重者需安裝人工起搏器。當前第33頁\共有42頁\編于星期三\4點5、控制休克建立靜脈通路，根據醫囑補充血容量，應用升壓藥及血管擴張劑，糾正酸堿平衡。6、治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，使用嗎啡或哌替啶、速尿為主，應用血管擴張劑以減輕心臟前負荷，或用多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時內禁用洋地黃藥物。當前第34頁\共有42頁\編于星期三\4點

7、其他應用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴大，加快愈合的藥物。如受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。當前第35頁\共有42頁\編于星期三\4點七、護理措施

1、保持身心休息急性期絕對臥床，減少心肌耗氧，緩解疼痛。避免誘因減少疼痛發作。同時保持環境安靜、整潔、減少探索，避免不良刺激，安定病人情緒，保證睡眠。

當前第36頁\共有42頁\編于星期三\4點

2、改善活動耐力給病人制定逐漸活動計劃，限制最大活動量的指標是病人活動后出現呼吸加快或困難、脈搏過快或活動停止后3分鐘未恢復。如活動時出現血壓異常、胸痛、眩暈應停止活動。第3天可床邊活動，第4天起逐步增加活動，一周內可達到每日3次步行100～150米。當前第37頁\共有42頁\編于星期三\4點護理措施

3、病情觀察監測心電圖、心率、心律、血壓、血流動力學的變化，發現心律失常特別是室性心律失常和嚴重的房室傳導阻滯、休克的發生，及時報告醫生處理。觀察尿量、意識改變，如尿量<30ml/h，神志轉清，提示休克好轉。觀察疼痛的性質，遵醫囑給予鎮痛劑。當前第38頁\共有42頁\編于星期三\4點

4、防止便秘護理向病人強調預防的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，遵醫囑服用導瀉劑，保證大便的通暢。必要時應給予潤腸劑或低壓灌腸等。當前第39頁\共有42頁\編于星期三\4點護理措施

5、飲食護理合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免食用刺激性的食物。當前第40頁\共有42頁\編于星期三\4點

6、用藥護理應用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過程中應嚴密觀察有無出血傾向。應用溶栓治療時應嚴密監測凝血時間及纖溶酶原，防止出血，注意觀察有無牙齦