第第頁35例腹腔鏡食管裂孔疝修補術老年患者的圍手術期護理摘要：目的探討腹腔鏡下Nissen胃底折疊術治療老年食管裂孔疝圍手術期的護理。方法總結自2013年1月～2015年10月我科運用腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療老年食管裂孔疝35例患者的護理要點。結果35例患者中1例因腹腔出血中轉開腹，余均在完全腹腔鏡下完成。吞咽困難5例，氣胸1例，深靜脈置管感染1例。出院后隨訪6～12個月，28例患者臨床癥狀完全消失，7例臨床癥狀部分緩解，胸骨后灼痛癥狀消失，偶伴有反酸、噯氣；無明確復發患者，積極處理相關癥狀后均順利出院。結論腹腔鏡下Nissen胃底折疊術對食管裂孔疝修補是一項安全可行的手術方式，采取針對性、綜合的圍手術期護理有利于術后恢復，減少并發癥的發生。

關鍵詞：腹腔鏡；食管裂孔疝；老年患者；圍手術期護理

食管裂孔疝（hiatashernia）指部分或全部的胃經食管裂孔突入縱膈或胸腔內。臨床表現為胸骨后疼痛、燒灼感、反流癥狀、梗阻感、吞咽困難、出血及貧血等多種局部或全身癥狀。由于胃食管連接部位于腹腔解剖高位，開腹手術暴露困難。因此腹腔鏡手術不僅有微創的優勢，更具有暴露好，視野清晰的特點，是食管裂孔疝首選和常用的手術方式[1-3]。總結2013年1月～2015年10月我科運用腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療食管裂孔疝35例老年患者的臨床資料，研究該手術方式圍手術期的護理效果，以利于指導臨床護理工作。現將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組35例，其中男15例，女20例；年齡63～78歲，平均68.3歲。病程1～9年，平均3.6年。所有患者均有燒心反酸等癥狀，部分患者主訴為噯氣、惡心嘔吐等。其中Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。伴發淺表性胃炎5例，伴發胃潰瘍3例，合并其他內科疾病者13例。全部患者均經過長期服藥及內科治療不能徹底緩解或停藥后復發，符合手術標準，均行腹腔鏡下Nissen胃底折疊術，其中10例因疝環5cm[4]，術中應用專用補片修補。

1.2方法給予充分的術前準備，合并其他病癥者給予處理，積極控制血壓和血糖，控制感染，其他有礙手術實施的癥狀均給予糾正。所有患者均給予全身麻醉，仰臥位，建立人工氣腹，CO2壓力控制在12mmHg。臍上戳孔置入鏡頭，將胃大彎向右牽拉，部分患者可直接將疝內容物復位，用濕紗布條懸吊食管向左下和右下牽引，暴露食管裂孔并測量裂孔大小，判斷賁門位置進一步明確裂孔疝類型。在懸吊食管下方修補食管裂孔，縮小裂孔至1.0cm左右。其中，10例患者因食管裂孔直徑5cm，為避免張力縫合增加術后疝復發風險，采用專用補片修補。裂孔修補完成后，為防止食管反流，行胃底折疊。本組所有患者均行胃底360°折疊包裹術（Nissen術），即經食管后方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側，包繞食管下端全周，于食管下端用不吸收線縫合2～3針，將胃底縫合固定于兩側膈肌腳，縫線可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層，并固定于食管下端前壁。

2結果

35例患者中1例因腹腔出血中轉開腹，余均在完全腹腔鏡下完成。吞咽困難5例，氣胸1例，深靜脈置管感染1例。出院后隨訪6～12個月，28例患者臨床癥狀完全消失，7例臨床癥狀部分緩解，胸骨后灼痛癥狀消失，偶伴有反酸、噯氣；無明確復發患者，積極處理相關癥狀后均順利出院。

3護理措施

3.1術前護理

3.1.1心理護理大多數的老年患者由于長期進食困難，營養缺乏，身體虛弱，既擔心疾病的預后又害怕增加家庭的負擔。護理人員應針對性的給予患者心理護理，通過耐心細致的語言向患者及家屬介紹治療的必要性、安全性及腹腔鏡手術的優點。并安排既往手術成功者現身說法，減輕患者及家屬的心理負擔，積極配合護理及治療。

3.1.2術前準備①常規準備協助患者完成心電圖、肺功能、生化、凝血功能等相關檢查。②功能鍛煉為防止術后長時間臥床導致下肢深靜脈血栓的形成，術前可穿戴彈力襪，指導患者練習腹式呼吸及有效咳嗽、排痰等。③術區備皮刮除手術區域毛發，預防感染，由于操鏡孔位于臍部，因此臍部清潔的皮膚對于術后切口的愈合顯得尤為重要，可先使用溫水清洗，如發現有脂性污垢可予以石蠟油清潔，最后用碘伏消毒。④胃腸道準備術前2d予以流質飲食，術前12h禁食水，術前晚囑患者口服復方聚乙二醇電解質散行腸道準備。

3.2術后護理

3.2.1常規護理患者安返病房后，與麻醉醫師詳細交接并和主刀醫師溝通，重點觀察患者意識狀態及全身肌力情況。按照全麻護理常規，去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。密切觀察病情變化及生命體征。6h后待患者意識清楚、生命體征平穩，調整為低半臥位，以利于腹腔引流。

3.2.2引流管的護理術后留置胃管、尿管、腹腔引流管，妥善固定，明確標識。防止管道扭曲、折疊、擠壓。告訴患者和家屬引流管的重要性和保護方法，保持引流管通暢，注意觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性質，按時更換引流袋。

3.2.3并發癥的觀察及護理①出血：術后密切觀察患者的生命體征及引流液的顏色、性質及每小時的引流量。如果引流出鮮紅血液，每小時引流量大于100ml，持續3h以上，同時伴有脈搏細數，血壓下降，脈壓差下降則疑為出血，應及時報告醫生處理。一般術后3～4d無引流液引出可拔除引流管。本組有1例患者因發生腹腔出血而中轉開腹，立即配合醫生進行治療，予以急查血常規，應用止血、抑酸藥物，靜脈輸入紅細胞懸液，出血仍不能控制時應配合醫生行剖腹探查術。②吞咽困難：吞咽困難是術后常見的并發癥，其發生率約34%[5]。尤其是早期，其原因可能為胃食管連接部水腫或血腫有關，術后指導患者飲食從流質至半流質逐漸過渡到普食。本組5例患者術后出現吞咽困難，經禁食水，靜脈補液同時配合正確的飲食指導，患者的吞咽困難癥狀得到改善，術后隨訪未見異常。其他30例未見吞咽困難癥狀。③氣胸：本組1例患者出現氣胸，患者突感呼吸困難，胸悶，胸痛。請胸外科會診后，予以胸腔閉式引流，治療一周后痊愈，同時做好患者及家屬的解釋工作，以取得其理解與配合。④感染：老年患者由于抵抗力弱，術后容易出現細菌感染，皮膚及導管的接頭處是感染致病菌的主要源頭，導管留置過長和輸液帶菌操作，是造成感染的主要原因。術后應每日定期監測體溫，患者連續發熱及時與醫生溝通，排除有無感染的存在。本組1例患者出現頸部深靜脈導管的感染，一般情況下，可2～3d更換無菌貼膜1次，嚴格無菌操作。更換無菌貼膜時用2.5%碘伏消毒進針點和周圍皮膚，若導管周圍滲血或患者出汗較多，進針點周圍潮濕時，應及時更換，保持皮膚干燥，避免細菌在周圍殘留而致感染。出現感染后，及時拔除深靜脈導管并每日消毒穿刺口。予以血培養并使用相應的抗生素，該患者經抗感染治療后感染癥狀得到控制。⑤下肢深靜脈血栓或肺栓塞：其原因很多，可能與高氣腹壓，老年患者血液處于高凝狀態及下床活動減少有關。術后早期患者膝關節微屈曲，雙下肢位置高于心臟水平20～30cm，避免膝下墊枕影響下肢靜脈回流。麻醉清醒、生命體征平穩后患者盡早主、被動下肢活動，行足背伸屈、踝關節屈曲運動。指導家屬進行下肢按摩，1次/2h，每次15min，促進下肢靜脈血液回流。鼓勵患者早期下床活動，術前使用彈力襪。觀察患者下肢皮膚顏色、皮溫、末梢循環以及有無下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等深靜脈血栓形成征象。

4結論

腹腔鏡下Nissen胃底折疊術治療老年食管裂孔疝具有痛苦少，創傷小、恢復快的優勢，而且老年患者合并有一些基礎疾病，導致其術后并發癥的發生率高。因此，圍手術期充分的術前準備，心理護理和積極應對各種并發癥，對于促進患者早期康復及順利出院具有重要意義。

參考文獻：

[1]BowereyDJ，PetersJH.Laparoscopicesophagealsurgery[J].SrugClinNorthAm，2000，80（4）：1213-1242.

[2]BammerT，HinderRA，KlausA，etal.FivetoeightyearoutcomeofthefirstLaparoscopicNissenfundoplieations[J].JGastrointestinalSurg，2001，5（1）：42-48.

[3]BeldiG，GlattliA，Long-termgastrointestinalsymptomsafterlaparoscopicNissenfundoplication[J].SurgL