小兒無創(chuàng)通氣CPAP的應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)無創(chuàng)機(jī)械通氣的概念無須建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)負(fù)壓通氣目前兒科無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)鼻塞、鼻罩和面罩實(shí)施的正壓機(jī)械通氣當(dāng)前第2頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少患者易于接受上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大無法提供有效的氣道管理不能確保通氣支持水平無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣優(yōu)劣的比較當(dāng)前第3頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)目的

1適應(yīng)癥禁忌癥2方法

3監(jiān)護(hù)

4當(dāng)前第4頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)增加功能殘氣量防止肺不張，降低肺泡一動脈血氧分壓差。改善通氣增加潮氣量和每分通氣量。減輕呼吸功減少膈肌和輔助呼吸肌做功，減少氧消耗；降低呼吸頻率；穩(wěn)定胸廓減輕塌陷回縮。減輕肺水腫氣道持續(xù)正壓可減輕肺泡毛細(xì)血管淤血并減少滲出，使肺動脈血流量減少。當(dāng)前第5頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)目的

1適應(yīng)癥禁忌癥2方法

3監(jiān)護(hù)

4當(dāng)前第6頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭通常用于意識清楚、自主呼吸相對較好、病情相對較輕、循環(huán)狀態(tài)相對穩(wěn)定的輕到中度呼吸衰竭。如：急性低氧性呼吸衰竭心源性肺水腫、肺炎及哮喘所致呼吸衰竭先天性心臟病合并肺炎呼吸衰竭中樞性呼吸功能不全估計短期可恢復(fù)者當(dāng)前第7頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中

有創(chuàng)通氣拔管后再發(fā)呼吸衰竭，估計NIV能渡過呼吸衰竭，可不再重新插管者；呼吸道疾病，機(jī)械通氣撤機(jī)撥管后因肺泡輕度塌陷和呼吸道較輕的不完全阻塞導(dǎo)致呼吸功能不全，P02偏低，C02潴留者；撤機(jī)困難患兒拔管后應(yīng)用NIV過度；有創(chuàng)通氣患兒在未達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時提前拔管，改用NIV序貫治療當(dāng)前第8頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)3.新生兒疾病NRDS、早產(chǎn)兒呼吸暫停。4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全5.阻塞性睡眠呼吸暫停6.支持性通氣策略行無創(chuàng)通氣時要求患者具備一些基本條件：自主呼吸無需人工氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）血流動力學(xué)相對穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷當(dāng)前第9頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)禁忌癥

心跳或呼吸停止；無自主呼吸、自主呼吸微弱、呼吸不穩(wěn)定，頻發(fā)呼吸暫停；昏迷程度較深、嚴(yán)重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射弱、持續(xù)驚厥狀態(tài)、頻繁嘔吐等情況，以及患兒自身氣道保護(hù)機(jī)制差需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道者；缺乏暢通的氣道，如嚴(yán)重上呼吸道梗阻(喉炎、聲門下狹窄、先天畸形、咽后壁膿腫等)、氣道分泌物多或有排痰障礙或需要頻繁吸痰、呼吸道較大量出血等；當(dāng)前第10頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常等；未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫等導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒；近期上腹部手術(shù)后(尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者)及上氣道或頜面部損傷、畸形等；患兒意識清醒，但不能配合或不耐受面罩等無創(chuàng)通氣模式。當(dāng)前第11頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)目的

1適應(yīng)癥禁忌癥2方法

3監(jiān)護(hù)

4當(dāng)前第12頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)1.選擇和準(zhǔn)備呼吸機(jī)呼吸機(jī)選擇主要應(yīng)考慮能夠維持足夠大的氣流量。使用前正確連接并檢查呼吸機(jī)性能，特別是漏氣檢測。2.選擇連接方式建立有效的無創(chuàng)性通氣連接是成功應(yīng)用無創(chuàng)通氣的關(guān)鍵。兒科無創(chuàng)性通氣連接方式主要有三種：鼻塞、鼻罩和面罩。選擇鼻塞或鼻/面罩時應(yīng)注意式樣和規(guī)格，保證適合患兒的鼻腔大小和臉形。當(dāng)前第13頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)人員培訓(xùn)維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套

當(dāng)前第14頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)3.參數(shù)調(diào)節(jié)原則是由低到高逐步調(diào)節(jié)。流量設(shè)置常規(guī)為1.5倍病人的分鐘通氣量。通常壓力初調(diào)為4～6cmH2O，在5～20min內(nèi)逐步增加至合適水平。吸人氧濃度應(yīng)根據(jù)肺部氧合、年齡等情況調(diào)節(jié)，使經(jīng)皮氧飽和度維持在90%左右。氣體溫化和濕化一般使空氣溫化至34～37℃，相對濕度100％。當(dāng)前第15頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)目的

1適應(yīng)癥禁忌癥2方法

3監(jiān)護(hù)

4當(dāng)前第16頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)監(jiān)測患兒的生命體征包括意識、心率、呼吸、血壓及呼吸輔助肌群參與呼吸情況，皮膚顏色和末梢循環(huán)情況。維持氣道通暢及時清理氣道分泌物。注意患兒的舒適程度患兒是否配合是無創(chuàng)通氣能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，要注意面罩大小是否合適、松緊程度，與皮膚的接觸是否舒適等。人機(jī)協(xié)調(diào)性觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步,觀察人機(jī)協(xié)調(diào)性，有無矛盾呼吸等.當(dāng)前第17頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)監(jiān)測動脈血?dú)夂托仄瑹o創(chuàng)通氣后1h內(nèi)應(yīng)行動脈血?dú)鈾z查。除觀察療效外，還可判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否合適并做必要的調(diào)整，以后可2-6h1次，如果病情穩(wěn)定可延長血?dú)鈾z查的間隔。胸片也可作為判斷療效及調(diào)整治療策略、改變呼吸機(jī)參數(shù)的重要參考。呼吸機(jī)監(jiān)測密切監(jiān)測呼吸機(jī)面板或顯示屏上的潮氣量、漏氣量、氣道壓、呼吸次數(shù)等參數(shù)及報警情況，及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的故障，及時清除濾水杯內(nèi)的冷凝水。無創(chuàng)通氣的撤機(jī)較有創(chuàng)通氣更為靈活當(dāng)前第18頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)注意事項(xiàng)掌握好無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證和禁忌證。選擇合適的鼻塞和面罩:面罩材料、柔軟度應(yīng)適合，既能避免漏氣，又不損傷皮膚。停止無創(chuàng)通氣：呼吸困難無緩解，嚴(yán)重呼吸窘迫；煩躁焦慮、意識狀態(tài)惡化；呼吸頻率、心率、血氧飽和度監(jiān)測、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無改善或惡化；不能清除氣道分泌物；不能耐受面罩(由于疼痛、不適等)。用于家庭治療病人，使用者應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)。當(dāng)前第19頁\共有21頁\編于星期三\23點(diǎn)護(hù)理和健康教育NIV過程中，尤其是最初數(shù)小時，要有專人護(hù)理。初始NIV，患兒突然從自然呼吸過渡到密閉的正壓通氣，多數(shù)會有不同程度的不適感和恐懼心理。對較大兒童應(yīng)做好解釋工作，以取得患兒的配合。對小嬰兒應(yīng)適當(dāng)限制頭部運(yùn)動。保持氣道通暢注意患兒體位及頭頸位置，使頸部適度伸展，保持氣道開放。因呼吸道分泌物容易堵塞鼻塞出口或氣道，導(dǎo)致通氣障礙，甚至引起窒息。因此，應(yīng)及時清除口鼻腔分泌物。NIV時