門靜脈高壓癥白求恩國際和平醫院全軍肝病中心孫殿興當前第1頁\共有75頁\編于星期三\22點概述：多種原因門靜脈系統血流受阻血流量增加血管舒縮功能障礙門靜脈及其屬支壓力升高脾腫大側支循環形成和開放腹水當前第2頁\共有75頁\編于星期三\22點提綱門靜脈系統解剖學病因學病理生理學臨床表現診斷與鑒別診斷治療當前第3頁\共有75頁\編于星期三\22點門靜脈系統解剖概要當前第4頁\共有75頁\編于星期三\22點門靜脈在解剖上有三個特點：

①門靜脈無瓣膜，其壓力維持是通過：

(A)流入的血量

(B)流出的阻力；

②門靜脈系位于兩個毛細血管網之間

一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網

另一端是肝小葉內的肝竇；

③門靜脈系與腔靜脈系之間有四個交通支。當前第5頁\共有75頁\編于星期三\22點門V系與腔V系之間4組交通支胃底、食道下段交通支*直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支*最主要：胃底、食管下段交通支*正常情況：很細小，血流量很少當前第6頁\共有75頁\編于星期三\22點

腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈肝竇脾靜脈

下腔靜脈肝靜脈中央靜脈當前第7頁\共有75頁\編于星期三\22點病因當前第8頁\共有75頁\編于星期三\22點1．門脈血流阻力增加：

即后向血流學說—(1)、肝細胞損害，纖維增生，門脈血流阻力增加。(2)、肝動脈－門靜脈交通支開放。(3)、腸源性血管活性物質直接進入體循環，致肝小靜脈收縮。當前第9頁\共有75頁\編于星期三\22點2．門脈血流量增加：

即前向血流學說—

一些擴血管物質直接進入體循環，導致內臟血流量增加，而外周血管阻力降低，心輸出量增加，使全身和內臟處于高動力狀態。當前第10頁\共有75頁\編于星期三\22點門靜脈高壓癥分型當前第11頁\共有75頁\編于星期三\22點肝前型：肝外門靜脈血栓形成先天性畸形肝外壓迫脾靜脈血栓形成(左側門靜脈高壓癥)

病因:腹部創傷，腫瘤，胰腺炎

特征：僅僅脾靜脈高壓

診斷：胃、食道出血，肝臟正常。

治療：脾切除可根治。當前第12頁\共有75頁\編于星期三\22點肝后型：Budd－Chiari綜合征縮窄性心包炎嚴重右心衰等當前第13頁\共有75頁\編于星期三\22點肝內型：竇前性：血吸蟲病※，早期原發性膽汁性肝硬變※，早期原發性硬化性膽管炎※，骨髓纖維化※，結節病，骨髓增生性疾病，先天性肝纖維化，特發性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害。竇性/竇后性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細胞結節再生性增生，靜脈閉塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。當前第14頁\共有75頁\編于星期三\22點血蟲病性肝硬變：竇前血吸蟲卵沉積在匯管區門靜脈小分支內門靜脈小分支管腔變窄，周圍發生肉芽腫性反應血流受阻，門靜脈壓力隨之增加當前第15頁\共有75頁\編于星期三\22點門靜脈小分支肝動脈小分支肝炎后肝硬變：肝竇、竇后肝小葉纖維組織增生和肝細胞再生結節擠壓肝竇，使肝竇變窄或閉塞，使門靜脈的血流受阻；肝內高阻力導致肝內淋巴回流受阻，進一步增加門脈壓；匯管區肝動脈、門靜脈小分支的交通支：平時不開放，肝竇受壓和阻塞時大量開放；壓力高8～10倍的肝動脈血流直接進入壓力較低的門靜脈小分支。當前第16頁\共有75頁\編于星期三\22點（1）左側PH（亦稱局限性或區域性PH）：單純性脾靜脈阻塞，導致門脈脾胃區壓力升高，出現胃底、食道V曲張，甚至出血。病因以胰腺疾病為主，胰腺炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其他原因有何杰金病、脾門結核、臍靜脈插管、某些腹膜后疾病和某些手術后（如胃切除、門體分流術）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動脈瘤等。成人PH的少見原因當前第17頁\共有75頁\編于星期三\22點當前第18頁\共有75頁\編于星期三\22點當前第19頁\共有75頁\編于星期三\22點（2）Budd-Chiari綜合征肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。分為急性、亞急性和慢性三型。我國以妊娠、感染和下腔靜脈膜性梗阻多見；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態、口服避孕藥及腫瘤多見。當前第20頁\共有75頁\編于星期三\22點當前第21頁\共有75頁\編于星期三\22點（3）特發性門靜脈高壓癥（IPH）病因不明，以脾大、貧血和食管、胃底靜脈曲張為特征排除了肝硬變、肝外門靜脈、脾靜脈或肝靜脈閉塞、血吸蟲病等需經腹腔鏡、肝活檢、門脈造影、肝靜脈造影等特殊檢查才能確診。當前第22頁\共有75頁\編于星期三\22點IPH有認為IPH與某些化學物質如砷、銅、氯乙烯等及肝損藥物如6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤等有關；也有認為與感染有關，感染后抗原入門靜脈引起免疫復合物反應，導致門靜脈一過性血栓形成，繼而發生門靜脈纖維化、狹窄或閉塞，形成PH；近年來認為IPH與自身免疫反應有關。當前第23頁\共有75頁\編于星期三\22點IPH日本稱之IPH；印度稱為非肝硬變性門靜脈纖維化美國稱為肝門靜脈硬化癥英國稱為非硬化性PH現仍有人主張沿用Banti’s綜合征這一名詞。

當前第24頁\共有75頁\編于星期三\22點PH的罕見病因多房棘球絳蟲、腹腔淋巴結結核累及肝門淋巴結引起肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內、脾內動靜脈瘺，引起PH；腎移植術后長期使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引起IPH。當前第25頁\共有75頁\編于星期三\22點病理生理★門靜脈壓力★充血性脾腫大

★血管交通支擴張、出血

★腹水

★門脈高壓性胃病

★門體分流性腦病當前第26頁\共有75頁\編于星期三\22點正常門靜脈壓力:

13-24cmH2O

門靜脈高壓:

30-50cmH2O壓力不超過25cmH2O時，食管胃底曲張靜脈很少破裂出血當前第27頁\共有75頁\編于星期三\22點脾充血腫大長期脾竇充血->脾內纖維組織增生和脾髓細胞再生脾破壞血細胞的功能增加白細胞、血小板減少–脾亢脾腫大與脾功能亢進當前第28頁\共有75頁\編于星期三\22點1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交

通支→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈

胃底、食道下段交通支胃底、食管下段交通支破裂出血交通支擴張當前第29頁\共有75頁\編于星期三\22點胃底食管下段交通支出血原因離門靜脈主于最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處的食管靜脈位于固有層發生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易為粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，導致曲張靜脈的破裂當前第30頁\共有75頁\編于星期三\22點2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→

直腸下端肛管交通支

→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈

直腸下端肛管交通支繼發性痔交通支擴張當前第31頁\共有75頁\編于星期三\22點3.臍旁靜脈→

前腹壁交通支

腹上深靜脈→上腔靜脈

腹下深靜脈→下腔靜脈

前腹壁交通支前腹壁靜脈曲張交通支擴張當前第32頁\共有75頁\編于星期三\22點當前第33頁\共有75頁\編于星期三\22點4.腸系膜上、下靜脈分支→

腹膜后交通支→下腔靜脈

腹膜后交通支腹膜后的小靜脈也明顯擴張、充血交通支擴張當前第34頁\共有75頁\編于星期三\22點腹水肝硬變后肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙而含量減低，引起血漿膠體滲透壓降低門脈壓升高使門靜脈系毛細血管床的濾過壓增加肝內淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝功能不全時，腎上腺皮質的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激素在體內增多，促進腎小管對鈉和水的再吸收，鈉和水的儲留當前第35頁\共有75頁\編于星期三\22點門脈高壓性胃病黏膜循環障礙：在門靜脈高壓時，胃黏膜下層的動-靜脈交通支廣泛開放，黏膜下血管擴張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，胃壁淤血、水腫，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧，黏膜上皮細胞破壞增多和修復能力降低，屏障作用受損，易受各種致病因素攻擊，如幽門螺桿菌感染膽汁反流：門脈高壓癥時，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊促胰素對幽門括約肌和Oddi括約肌的調節，使之松弛，膽汁和十二指腸液反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。當前第36頁\共有75頁\編于星期三\22點門體分流性腦病肝臟可將經門靜脈轉運來的腸源性毒性物質進行代謝并解毒，肝病時因門脈血流繞過肝細胞或因肝細胞功能嚴重受損，這些腸源性毒性物質可直接進入體循環，它們對腦有毒性作用氨是蛋白質分解產物,可能在其中起重要作用生物胺作為假性神經遞質可干擾腦能量代謝并抑制神經沖動傳遞.γ-氨基丁酸(GABA)是腦內的主要抑制性神經遞質短鏈脂肪酸和其他腸源性毒素亦起一定作用或與氨共同作用，血清芳香族氨基酸水平常升高腦血管通透性以及細胞完整性的改變可能起一定的作用當前第37頁\共有75頁\編于星期三\22點

臨床表現當前第38頁\共有75頁\編于星期三\22點臨床表現男>女發展緩慢脾腫大、脾功能亢進上消化道急性大出血，嘔鮮紅色血腹水肝昏迷當前第39頁\共有75頁\編于星期三\22點脾腫大、脾功能亢進腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達臍下巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬變中尤為多見脾腫大均伴發程度不同的脾功能亢進表現白細胞計數降底，血小板計數減少，逐漸出現貧血當前第40頁\共有75頁\編于星期三\22點嘔血或黑便曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發生急性大出血，血色鮮紅肝功能損害引起凝血功能障礙，脾功能亢進引起血小板數減少，出血不易自止大出血引起肝組織嚴重缺氧，容易導致肝昏迷首次大出血的死亡率可達25％；第一次大出血后的1～2年內，約半數病人可以再次大出血當前第41頁\共有75頁\編于星期三\22點腹水等臨床表現肝功能損害的表現大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引起或加劇腹水的形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退部分病人還具有黃疽、前腹壁靜脈曲張等體征當前第42頁\共有75頁\編于星期三\22點當前第43頁\共有75頁\編于星期三\22點當前第44頁\共有75頁\編于星期三\22點診斷和鑒別診斷當前第45頁\共有75頁\編于星期三\22點診斷病史（肝炎或血吸蟲病）三個主要臨床表現：脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水由于個體反應的差異和病程的不同，三個主要臨床表現有時僅出現一二個方面輔助檢查：血象、肝功能、食管吞鋇、B超CT、MRI和門靜脈造影當前第46頁\共有75頁\編于星期三\22點輔助檢查血象：WBC減少，以WBC和PLT改變最明顯肝功能檢查：血漿白蛋白降低而球蛋白增高，A/G倒置，血清轉氨酶和膽紅素常增高，PT可延長食管吞鋇X線檢查：鋇劑充盈時輪廓呈蟲蝕狀的改變；排空時表現為蚯蚓樣或串珠狀負影B型超聲檢查：可見肝硬變波型，脾腫大和腹水當前第47頁\共有75頁\編于星期三\22點內鏡檢查當前第48頁\共有75頁\編于星期三\22點食道下端靜脈曲張造影當前第49頁\共有75頁\編于星期三\22點影像學檢查CT：可觀察全肝狀態，增強掃描可反映側支循環形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規體檢。可進行門靜脈成像。MRI：MRI血管造影（MRA）可了解肝內外門靜脈變化。血管造影：可了解肝動脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態、分支及病變。當前第50頁\共有75頁\編于星期三\22點鑒別診斷

（與食管胃底靜脈曲張破裂出血鑒別）1、消化性潰瘍2、出血性胃炎，糜爛性胃炎，應激性潰瘍：酒、非甾體抗炎藥、激素、休克、膿毒血癥、燒傷、手術后、CNS損傷。3、胃癌4、膽道出血：肝外傷、肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫、膽管結石、膽道蛔蟲癥、膽管炎

膽道出血三聯征：絞痛、黃疸、出血，可以后繼發熱當前第51頁\共有75頁\編于星期三\22點鑒別診斷（與脾腫大鑒別）1.感染性脾腫大病毒性肝炎、敗血癥等所致的急性感染脾腫大。脾膿腫。2.血液病性脾腫大慢性白血病、骨髓纖維化、慢性溶血性貧血，多有較明顯的脾腫大。慢性原發性血小板減少性紫癜。

3.腫瘤性脾腫大原發性脾腫瘤：脾囊腫：真，假性囊腫。

當前第52頁\共有75頁\編于星期三\22點食管胃底靜脈出血的預防與治療當前第53頁\共有75頁\編于星期三\22點食道胃底靜脈出血的預防有小的靜脈曲張的患者，應該1-2年復查胃鏡，出現失代償的肝硬化，應該每年復查胃鏡；有食道靜脈曲張(尤其是胃鏡檢查存在“紅色征”者)，無論以往有無曾經出血，應該心得安預防，除非存在禁忌癥；心得安初始劑量10mg，2/日。應使靜息心率下降到基礎心率的75％或靜息心率達50-60次/min停藥時出血風險再現，應持久用藥。當前第54頁\共有75頁\編于星期三\22點不推薦的預防措施心得安與內鏡下靜脈曲張套扎聯合預防，與單一預防效果相似，不推薦二者聯合；單用單硝酸異山梨酯無預防作用，也不推薦其與β阻斷劑酯聯合，研究證明聯合未獲益。不推薦外科分流術、TIPSS、硬化劑等治療用于首次出血的預防。當前第55頁\共有75頁\編于星期三\22點選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機理降低心輸出量（β1效應）通過產生內臟血管收縮（β2效應）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力心得安當前第56頁\共有75頁\編于星期三\22點禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-PughC級、急性出血期。肝硬化應用β阻斷劑常見的副作用：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙雖然這些副作用中的一部分會隨著時間或減少劑量后消失，但仍有15％的患者停藥非選擇性β阻斷劑的副作用當前第57頁\共有75頁\編于星期三\22點食管胃底靜脈出血的治療非手術治療：手術治療當前第58頁\共有75頁\編于星期三\22點恢復血容量：但血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重或加速腹水。必要時應及時補充血漿、血小板等。血容量充足的指征：收縮壓90-120mmHg；脈搏＜100次/min；尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L；神志清楚或好轉、無明顯脫水貌。一般治療當前第59頁\共有75頁\編于星期三\22點有明顯凝血功能障礙和/或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板短程（最多7天）抗生素預防性應用H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑能提高胃內pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血。口服止血：去甲腎、磷酸鋁凝膠、凝血酶、云南白藥β阻斷劑不應該用于急性出血，一般治療當前第60頁\共有75頁\編于星期三\22點重要的非手術治療藥物治療應作為靜脈曲張出血的一線療法藥物：垂體后葉素±硝酸甘油，特利加壓素，生長抑素或奧曲肽內鏡：硬化劑、套扎（對胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫TIPSS當前第61頁\共有75頁\編于星期三\22點生長抑素及其類似物靜脈注射收縮內臟血管，減少門靜脈血流，降低門脈壓力無血管加壓素的心血管系統的副作用當前第62頁\共有75頁\編于星期三\22點垂體加壓素能使內臟小動脈收縮，血流量減少，從而減少內臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點對高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用近年來有人行選擇性腹腔動脈插管注藥當前第63頁\共有75頁\編于星期三\22點特利加壓素是合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率特利加壓素當前第64頁\共有75頁\編于星期三\22點三腔管壓迫止血利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的迅速控制超過80％患者的出血共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物當前第65頁\共有75頁\編于星期三\22點當前第66頁\共有75頁\編于星期三\22點三腔管用法證實無漏氣涂上石