外科手術后靜脈血栓的風險評估及護理措施演示文稿當前第1頁\共有52頁\編于星期三\22點外科手術后靜脈血栓的風險評估及護理措施謝小盈當前第2頁\共有52頁\編于星期三\22點深靜脈血栓1234深靜脈血栓的定義病因因素和分型臨床表現及危險因素深靜脈血栓的預防和護理措施當前第3頁\共有52頁\編于星期三\22點定義深靜脈血栓定義:是指血液非正常的在深靜脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。英文名為DVT（DeepVenousThrombosis)。當前第4頁\共有52頁\編于星期三\22點概述人體的靜脈分淺靜脈和深靜脈兩個系統，平常我

們能看到的“青筋”就是淺靜脈，深靜脈血栓就是深靜脈內的血液形成血凝塊。在所有的靜脈中，人體的雙腿最容易形成血栓，尤其是髂總靜脈段。血栓形成后，血液不能有效回流，就像下水道堵塞，污水不能排出，造成堵塞、遠處血液淤積、肢體腫脹；不通則痛，腫脹的肢體往往有不同程度的疼痛，下地行走時則更加明顯。血栓堵塞血管后果固然嚴重，但更可怕的是血栓脫落，造成肺動脈栓塞。當前第5頁\共有52頁\編于星期三\22點當前第6頁\共有52頁\編于星期三\22點當前第7頁\共有52頁\編于星期三\22點

全身主干靜脈均可發生深靜脈血栓，尤其是下肢靜脈，以左下肢最為多見（左下肢為50%，右下肢和雙下肢為50%）。其中肢體遠端發病率相對近端要高下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網的內側，在下肢內側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。

下肢靜脈的解剖示圖當前第8頁\共有52頁\編于星期三\22點發病機制下肢髂股靜脈血栓以左側多見，為右側2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側支靜脈擴張、開放，淤積的血液通過側支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。當前第9頁\共有52頁\編于星期三\22點病因病理深靜脈血栓形成的三大因素：

靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態。每個人都有發生DVT的可能，任何一個單一因素往往都不足以致病，常常是兩個或三個因素綜合作用造成深靜脈血栓形成。當前第10頁\共有52頁\編于星期三\22點血流緩慢長期臥床，缺乏運動、手術、麻醉等血液高凝狀態妊娠、產后、腫瘤及血液疾病等，致血液抗凝血因子活性降低血管壁損傷機械性損傷（如盆腔、下肢、骨關節手術）；化學性損傷；感染性損傷

導致DVT的三個危險因素靜脈當前第11頁\共有52頁\編于星期三\22點危險因素一：靜脈血流滯緩

靜脈血流滯緩是造成下肢深靜脈血栓形成的重要原因。

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，誘發下肢深靜脈血栓形成。臨床上發現肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。當前第12頁\共有52頁\編于星期三\22點化學性損傷靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創傷均可產生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發髂股靜脈血栓形成。感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。危險因素二：靜脈壁的損傷當前第13頁\共有52頁\編于星期三\22點這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。危險因素三：血液高凝狀態當前第14頁\共有52頁\編于星期三\22點病理分類

根據栓塞血管部位劃分：下肢DVT有3種類型，即周圍型、中心型和混合型

周圍型中央型混合型當前第15頁\共有52頁\編于星期三\22點周圍型①周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數癥狀較輕。經治療多數可消融或機化，也可自溶。少數未治療或治療不當，可向大腿擴展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常被忽視。臨床上主要表現為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。當前第16頁\共有52頁\編于星期三\22點②中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅病人生命。中央型當前第17頁\共有52頁\編于星期三\22點混合型③混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。可以由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發現。因此，出現臨床表現與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴展所致，其臨床表現不易與中央型鑒別。當前第18頁\共有52頁\編于星期三\22點臨床表現局部感疼痛，行走時加劇。局部沉重感，站立時癥狀加重。患肢腫脹，較健側同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。患肢輕度發紺，局部皮膚溫度升高，可出現紅斑壓痛。Homans征：將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。Luke’s征：前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。當前第19頁\共有52頁\編于星期三\22點淺靜脈曲張低熱:體溫一般不超過38.5℃,如出現高熱提示合并感染，如蜂窩質炎或淋巴管炎。小腿DVT:小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。股靜脈DVT:在內收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側小腿及踝部常出現輕度水腫，患肢靜脈壓較健側升高2～3倍。Homans征陽性或陰性。上肢DVT:患肢腫脹,用力加重，抬高或休息可減輕。患肢輕疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感。上臂、胸壁皮下靜脈擴張，非凹陷性水腫。從導管抽血時阻力加大臨床表現當前第20頁\共有52頁\編于星期三\22點臨床表現髂股靜脈DVT：左下肢較右下肢多2～3倍。發病急驟，數小時內整個患肢出現疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區及股內收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。

股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時可導致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升39℃，可有輕度心動過速和疲倦不適等。

股白腫：肢體腫脹壓迫股動脈造成肢體缺血，最為嚴重。當前第21頁\共有52頁\編于星期三\22點股青腫股青腫為急性深靜脈血栓形成最嚴重的類型。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動明顯減弱或消失。全身反應明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現休克，晚期發生靜脈性壞疽。當前第22頁\共有52頁\編于星期三\22點股白腫股白腫：也是由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數小時內就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發生的較早，表現為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。當前第23頁\共有52頁\編于星期三\22點靜脈血栓分期急性期：指發病后7天以內亞急性期：指發病第8天～30天（1個月）慢性期：發病30天以后其中早期，包括急性期和亞急性期當前第24頁\共有52頁\編于星期三\22點輔助檢查

彩色多普勒超聲檢查：是目前臨床診斷DVT的首選檢查，測定靜脈最大流出率，可判斷主干靜脈是否有阻塞。但對小血栓形成的診斷敏感性不高。靜脈造影：是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標準。可清楚地顯示靜脈堵塞的部位、性質、程度、范圍和側支循環以及靜脈瓣膜功能狀態，但可致局部疼痛、過敏反應及靜脈炎加重，甚或栓子脫落，發生肺栓塞。當前第25頁\共有52頁\編于星期三\22點血漿D-二聚體測定D-二聚體是交聯纖維蛋白特異的降解產物，診斷的敏感性很高，但特異性不強，因手術、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。故其意義是小于500ug/L者提示無急性肺栓塞存在，有排除診斷的價值。當前第26頁\共有52頁\編于星期三\22點深靜脈血栓的治療1、非手術治療：（1）一般處理：臥床休息，抬高患肢，衣著寬松，適當應用利尿劑以減輕肢體腫脹，癥狀緩解后可下床活動。聯合用彈力襪或用彈力繃帶，促進靜脈回流。必要時應用抗生素預防和控制感染。（2）溶栓療法：適用于病情不超過72小時者。常用的藥有尿激酶。主要作用是將體內的纖溶酶原激活為纖溶酶。后者可水解血栓內的纖維蛋白而達到溶栓目的。維持7~10天。當前第27頁\共有52頁\編于星期三\22點（3）抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。通過肝素和豆素類抗凝劑預防血栓繁衍和再生，促進血栓消融。一般以肝素開始，然后使用香豆素衍化物，如華法林。至病人恢復正常生活約2個月。（4）祛聚療法：包括右旋糖酐、阿司匹林和丹參等，能擴充血容量，稀釋血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作為輔助療法。當前第28頁\共有52頁\編于星期三\22點2、手術治療：適用于急性期的病人，尤其是股青腫和股白腫，在發病3天內取栓最好。特別適合下肢深靜脈尤其是髂股靜脈血栓形成不超過48小時者。對已出現股青腫征象且病情較長者，如及時行急診手術取栓可以挽救肢體。術后輔以抗凝，去聚療法，防止再發。當前第29頁\共有52頁\編于星期三\22點深靜脈血栓的預防基本預防物理預防藥物預防健康教育當前第30頁\共有52頁\編于星期三\22點抬高患肢：下肢術后患者，比如大隱靜脈曲張術后，患肢宜高于心臟平面20~30CM，以促進血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛。基本預防當前第31頁\共有52頁\編于星期三\22點基本預防避免脫水避免感染鼓勵病人盡早期功能鍛煉避免下肢靜脈穿刺：特別是反復穿刺，尤其是左側戒煙戒酒，控制血糖血脂，低脂飲食當前第32頁\共有52頁\編于星期三\22點早期功能鍛煉鼓勵患者早期活動，盡早下床，行主動運動，臥床開始、清醒后或術后6ha股四頭肌等長收縮：50-100次/每組，根據病人情況3-4組/d或5-10組/d，雙下肢同做b足踝關節旋轉運動：主動、用力最大限度、反復的屈伸踝關節加踝環繞30次/分c如果病情允許可做膝關節屈伸運動基本預防當前第33頁\共有52頁\編于星期三\22點

股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節，崩直大腿肌肉5秒或放松2秒為一次或崩直10秒放松10秒為一次足踝關節旋轉運動：由踝關節屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節環轉運動，每個動作維持3秒基本預防當前第34頁\共有52頁\編于星期三\22點

保護血管:術中術后輸液盡量選擇上肢靜脈,避免下肢輸液,盡可能用靜脈留置針輸液,避免重復穿刺和抽血,以減輕對血管壁的損傷。高濃度藥物輸注時，要減輕藥物對血管的刺激。輸注刺激性強的藥物,應先用誘導液體穿刺,確定針頭在血管內方可加入藥物,輸注完畢用生理鹽水沖洗血管,使藥物不沉積在血管壁,以減少刺激。不能長期應用止血藥。嚴禁患側下肢輸液（患肢溶栓除外）。基本預防當前第35頁\共有52頁\編于星期三\22點飲食護理:指導患者注意平衡膳食,多選擇清爽低脂食品,多食維生素含量較高的新鮮蔬菜和水果,多飲水,保持大便通暢。建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂預防感染:注意患者皮膚清潔衛生,避免呼吸道感染。嚴格杜絕醫源性感染,嚴格無菌操作。有開放性傷口或其他潛在感染的,術前應用抗生素。合理膳食,增強抵抗力。早期發現，早期干預。基本預防當前第36頁\共有52頁\編于星期三\22點足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪物理預防當前第37頁\共有52頁\編于星期三\22點

足底靜脈泵：通過脈沖氣體在極短時間內快速沖擊足底，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度，消除了血栓形成的三大誘因之一—血液淤滯，達到預防深靜脈血栓目的。物理預防當前第38頁\共有52頁\編于星期三\22點物理預防

間歇性充氣加壓裝置其主要是通過主機內的氣泵向套筒或綁帶內的氣囊進行充氣及放氣，有序地從足踝、小腿至大腿充氣加壓，能有效促進腿部血液流動，利于腫脹肢體靜脈回流，促進愈合，同時可以幫助腿功能活動障礙的病人增強步行能力和腳踝活動功能。當前第39頁\共有52頁\編于星期三\22點物理預防氣壓裝置該裝置應持續應用直到患者能下床活動或直到患者出院當前第40頁\共有52頁\編于星期三\22點物理預防

分級彈力襪是一種具有促進靜脈血液回流心臟功能的產品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力使靜脈功能不全的臨床癥狀得到明顯的改善當前第41頁\共有52頁\編于星期三\22點遵醫囑正確使用抗凝、溶栓的藥物：如低分子肝素鈣、尿激酶、阿司匹林，華法林等，并熟練掌握這些藥物的禁忌癥和不良反應。預防DVT的另一個重要原則是避免盲目應用止血藥。如止血敏止血芳酸或者6－氨基己酸之類的藥物，前者是改善毛細血管的脆性，后者一類是抑止亢進的纖溶藥物預防當前第42頁\共有52頁\編于星期三\22點目前臨床上抗凝治療藥物主要有肝素即普通肝素、低分子量肝素、維生素K拮抗劑（華法林）等。1.普通肝素的抗凝作用可以防止繼續形成新的血栓，同時還通過加強纖溶酶原活化素(PA)的作用激活纖溶酶，啟動纖溶過程從而溶解已形成的血栓。此外還可以保護血管內皮細胞，起到穩定和防止內皮細胞脫落的作用藥物預防當前第43頁\共有52頁\編于星期三\22點低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在體內的半衰期約為150min，作用時間長達24h。主要通過腎臟排泄，因此對于腎功不全的患者，血小板減少、致敏的發生率更低。LMWH一般不需要監測。維生素K拮抗劑（華法林）

華法林是一種雙香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，對已形成的血栓無溶栓作用。口服后經胃腸道吸收迅速而完全。藥物預防當前第44頁\共有52頁\編于星期三\22點護理措施：深靜脈血栓的誤區誤區一：按摩熱敷減輕深靜脈血栓腫脹疼痛嚴禁按摩熱敷，避免血栓脫落，栓子隨血流引起肺栓塞，腦栓塞等嚴重并發癥。誤區二：多活動以促進血液循環早期臥床休息非常重要。因急性期栓子與管壁粘連不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循環的藥物，栓子極易脫落。當前第45頁\共有52頁\編于星期三\22點

護理措施：彈力襪和彈力繃帶的應用

急性期過后，開始下床活動時，需穿醫用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。當前第46頁\共有52頁\編于星期三\22點飲食及生活指導

給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應給予低鹽飲食。護士應協助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負荷。當前第47頁\共有52頁\編于星期三\22點下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護