呼吸一區(qū)小講課急診科住培蘇池當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期三\1點病例簡介譚新發(fā)，木工51歲中年男性背痛、氣促1月余，加重半月2016年4月29日入院當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期三\1點現(xiàn)病史患者自述2016年3月初無明顯誘因出現(xiàn)背痛、氣促，日常生活工作尚可完成，自覺低熱（具體體溫未測），伴夜間盜汗，無咳嗽、咳痰，患者未予重視。2016年4月16日背痛、氣促癥狀加重，自覺高熱（未測體溫），就診于溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院，查血常規(guī)示：WBC16.6x10^9/L，N%79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右側(cè)胸腔包裹性積液，右側(cè)胸膜增厚粘連，伴右中下肺膨脹不全”，予以“左氧氟沙星+頭孢他啶”抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。4月23日來我院急診，查血常規(guī)：WBC9.2x10^9/L，N%80.6%，結(jié)核斑點試驗ESAT-625，CFP-104，予以“莫西沙星”抗感染治療后背痛及氣促癥狀較前好轉(zhuǎn)。以“胸腔積液查因”收入病房，患病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，體重近1月減輕5kg。當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期三\1點既往史及個人史自述有高血壓2年，最高收縮壓180mmHg，未服藥治療吸煙20年，20支/天，無嗜酒當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期三\1點體查體溫：37.0℃，脈搏：93次/分，呼吸：20次/分，血壓：105/75mmHg咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性嘴唇發(fā)紺，胸廓無畸形，又下肺呼吸音低，可聞及少量濕性啰音心腹未見明顯異常當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期三\1點作為首診醫(yī)生，你考慮什么，下一步怎么做當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期三\1點血象日期WBCN%Hb2016-04-1816.6791382016-04-259.280.61172016-04-299.5575118當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期三\1點炎性指標(biāo)CRP43.7mg/LPCT<0.1ng/mLESR86mm/h當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期三\1點病原學(xué)檢查九項呼吸道：陰性結(jié)核相關(guān)結(jié)核全套-----陰性，PPD皮試-----陰性結(jié)核斑點試驗-----ESAT-625，CFP-104胸水常規(guī)：黃色，渾濁，李凡他+，細(xì)胞總數(shù)3360x10^6/L

白細(xì)胞82x10^6/L，單核0.80，多核0.20

胸水生化：ADA20.5u/L，總蛋白48.9g/L，球蛋白23.9g/L，

LDH853.7u/L，糖5.66mmol/L，氯112.3mmol/L胸水抗酸染色：未見抗酸桿菌當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期三\1點肺部CT2016-04-25（急診）2016-05-05（胸腔鏡前）2016-05-13（拔管前）當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期三\1點肺部CT2016-04-25（急診）2016-05-05（胸腔鏡前）2016-05-13（拔管前）當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期三\1點肺部CT2016-04-25（急診）2016-05-05（胸腔鏡前）2016-05-13（拔管前）當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期三\1點肺部CT2016-04-25（急診）2016-05-05（胸腔鏡前）2016-05-13（拔管前）當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期三\1點病例特點中年男性，既往體健，20年吸煙史，職業(yè)粉塵史胸悶、氣促、單側(cè)胸腔積液、有包裹起病時血象高、抗感染治療明顯有效全身癥狀不明顯當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期三\1點胸膜疾病定義：胸膜和胸膜腔-----解剖結(jié)構(gòu)和生理功能異常1.液體-----胸腔積液2.氣體-----氣胸3.固體-----胸膜腔內(nèi)腫瘤當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期三\1點水從哪里來往哪里去當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水的產(chǎn)生-----動態(tài)平衡臟/壁層胸膜體循環(huán)毛細(xì)血管----->壁層胸膜淋巴管微孔產(chǎn)生積液的壓力：胸腔內(nèi)負(fù)壓、胸腔內(nèi)膠體滲透壓、毛細(xì)血管靜水壓阻止積液的壓力：毛細(xì)血管膠體滲透壓當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期三\1點胸腔積液常見病因

來源（胸膜毛細(xì)血管）a.壓力高-----液體漏出-----漏出液-----毛細(xì)血管壓力升高b.通透性-----液體滲出-----滲出液-----感染、腫瘤、結(jié)締組織病c.滲透壓-----液體漏出-----漏出液-----白蛋白當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期三\1點胸腔積液常見病因

去路（壁層胸膜淋巴管重吸收）阻塞

a.腫瘤阻塞b.外傷所致阻塞

c.發(fā)育性淋巴管阻塞-----滲出液當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期三\1點胸腔積液常見病因

損傷（管壁破裂）a.胸導(dǎo)管破裂-----乳糜胸b.胸主動脈瘤破裂-----血胸c.食管破裂-----膿胸-----滲出液當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期三\1點胸腔積液相關(guān)檢查1.胸水常規(guī)2.胸水生化3.胸水培養(yǎng)4.胸水抗酸染色5.胸水CEA當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水常規(guī)1.顏色、透明度淡黃色-----漏出液（清亮）草黃色-----結(jié)核性（少數(shù)可呈淡紅色）黃膿性-----化膿性細(xì)菌感染（結(jié)核感染也可呈膿胸）乳白色-----胸導(dǎo)管破裂血紅色-----常見于惡性腫瘤巧克力色-----阿米巴肝膿腫破潰入胸腔黑色-----常見曲霉菌感染當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水常規(guī)2.李凡他試驗原理：滲出液含有大量漿液粘蛋白，其等電點是PH3-5,亦稱為酸性糖蛋白,當(dāng)其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性試驗方法：100ml的量桶內(nèi)裝入100ml的蒸餾水，在水表面滴加2滴冰醋酸。滴入1～2滴漿膜腔穿刺液，看有否白色云霧狀混濁下降到50ml刻度以下。如是則為陽性。是鑒別漏出液和滲出液的一項指標(biāo)。滲出液多為陽性。意義：陽性提示滲出液當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水常規(guī)3.細(xì)胞總數(shù)a.細(xì)胞總數(shù)<100x10^6/L-----漏出液-----以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主b.細(xì)胞總數(shù)>500x10^6/L-----滲出液-----以白細(xì)胞為主c.細(xì)胞總數(shù)>10x10^9/L-----膿胸、肺炎旁積液當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水生化1.ADAa.ADA>45U/L-----膿胸、肺炎旁積液b.ADA>100U/L-----結(jié)核腫瘤（除淋巴瘤外）ADA一般降低，甚至可<20U/L當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水生化2.葡萄糖a.葡萄糖>3.35mmol/L-----漏出液、大多數(shù)滲出液b.葡萄糖<3.35mmol/L-----膿胸、結(jié)核、少數(shù)腫瘤、類風(fēng)關(guān)并發(fā)積液c.葡萄糖<1.1mmol/L-----膿胸、類風(fēng)關(guān)并發(fā)積液當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水生化LDH反映胸膜炎癥程度a.化膿性胸水：LDH可>1000u/L，均值可達(dá)正常血清的30倍b.惡性胸水：LDH約為血清的3.5倍當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期三\1點滲-----Light標(biāo)準(zhǔn)-----漏1.胸水蛋白/血清蛋白>0.52.胸水LDH/血清LDH>0.63.胸水LDH>血清LDH正常上限的2/3-----符合任意一條為滲出液，反之為漏出液當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期三\1點胸水CEA1.胸水CEA>10-15ug/L或胸水/血清CEA比值>1-----提示惡性胸水2.胸水CEA>20ug/L及胸水/血清CEA比值>1-----診斷惡性胸水敏感性及特異性高于90%3.胸水CEA對腺癌尤其是分泌CEA的胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸水診斷價值更高當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期三\1點病例回顧1.黃色，渾濁-----2.李凡他（+）-----3.細(xì)胞總數(shù)3360x10^6/L-----4.ADA20.5u/L-----5.總蛋白48.9g/L-----7.葡萄糖5.66mmol/L-----當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期三\1點病例回顧1.黃色，渾濁-----結(jié)核、膿胸膿胸：7票2.李凡他（+）-----結(jié)核、膿胸、腫瘤結(jié)核：6票3.細(xì)胞總數(shù)3360x10^6/L-----結(jié)核、膿胸、腫瘤腫瘤：6票4.ADA20.5u/L-----結(jié)核、膿胸、腫瘤漏出液：1票5.總蛋白48.9g/L-----結(jié)核、膿胸、腫瘤膿胸、腫瘤7.葡萄糖5.66mmol/L-----結(jié)核、腫瘤、膿胸、漏出液當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期三\1點胸腔鏡結(jié)果右側(cè)膿胸當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期三\1點個人總結(jié)1.確定是否有胸水及胸水是否能解釋目前癥狀：臨床表現(xiàn)+體征+影像學(xué)證實2.盡量抽胸水：（診斷+治療）a.若初步考慮為漏出性（如雙側(cè)胸水、多漿膜腔積液、雙下肢有浮腫表現(xiàn)),僅抽水做化驗，無需置，治療原發(fā)病

b.若初步考慮為滲出液，且不能排除感染，盡早使用抗生素，量多時可置管

當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期三\1點個人總結(jié)3.胸腔鏡：1.病人一般情況尚可