年4月19日居民健康檔案填表說明及注意事項整理人李峰文檔僅供參考居民健康檔案填寫說明及注意事項（供參考）整理人李峰個人信息表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫當前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其它藥物過敏，請在其它欄中寫明名稱，能夠多選。10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些重復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。能夠多選。（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。（4）輸血填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“”上寫明。能夠多選。12.生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項。健康體檢表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規范的要求執行。3．一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規范附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您馬上重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其它需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其它有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。職業病危險因素接觸史：指因患者職業原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳5．臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。7．輔助檢查該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規范要求執行。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能夠填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其它：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其它”一欄。8．中醫體質辨識該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其它醫務人員填寫。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定標準》進行測評。9．現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響當前身體健康狀況的疾病。能夠多選。（本欄內容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）10．住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。11．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。12．非免疫規劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。高血壓隨訪表填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉居民健康檔案管理服務規范的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫當前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其它陽性體征，請填寫在“其它”一欄。3、*生活方式指導（應該與健康體檢表中的生活方式相對應）：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫當前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。{如：當前吸煙量為20支，那么為20支/15支或20支/10支，20支為當前吸煙量，15支為方式指導也就是目標吸煙量，應逐步遞減；如果下一個季度隨訪仍為20支，則可相同填寫，若遵醫囑減為15支則填寫為15支/10支。}日飲酒量：斜線前填寫當前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。（填寫與前面相同）運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。（填寫與前面相同）攝鹽情況：斜線前填寫當前攝鹽的咸淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。（填寫說明與前面相同）心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改進生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其它異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。糖尿病患者隨訪表填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫當前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其它陽性體征，請填寫在“其它”一欄。3．生活方式指導（應該與健康體檢表中的生活方式相對應）：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫當前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫當前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改進生活方式。4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其它輔助檢查，應如實記錄。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。8．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其它異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。9．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。檔案填寫的注意事項：左右兩側血壓不要完全一樣，一般測量左側血壓即可；血壓值應該的偶數，不能為奇數。因為臺式血壓計是以2mmHg為一個單位；隨訪表中四個季度的血壓、血糖、心率不要完全相同；老年人的口唇、齒列不要全部填寫正常；（去年說我們這里的老年人都是紅口白牙,今年要注意了）視力范圍的4.45.35.3為正常視力；足背動脈搏動觸及雙側對稱為正常；主要用藥要填寫詳細，特別是慢性病患者；健康評價與健康指導要與前面相對應；隨訪表中的生活方式指導*重在指導*與健康體檢表中的生活方式相對應。10、若