惡性室性心律失常的心電圖特征與處置概述n分類n診斷與危險分層n治療n心律失常的現狀l在我國每年大約150萬人死于心源性猝死（SCD)，心律失常性猝死更是嚴重威脅人類健康的第一號殺手。心源性猝死的原因心律失常性猝死AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.概念（conception)在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，n導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常——惡性心律失常-----2007年國際長城心血管會議概念（conception)危及生命的心律失常致惡命性心律失常心臟驟停性心律失常心臟性猝死綱要概述n心律失常分類nnn診斷與評估治療心律失常的分類方法?緩慢性?快速性?室性?室上性?良性危險程度

?惡性室性心律失常分類---心室自身頻率過緩性室性心律失常n過緩性室性逸搏心律過緩性室性自主心律心室停搏··············快速性室性心律失常n室性早搏室性心動過速心室撲動、心室顫動室性心動過速分類-----心電圖的形態單形性nnnnnnn多形性尖端扭轉性雙向性紊亂性并行性加速性室性心動過速特發性室速（2）起源于右室流出道的特發性室性心動過速多形性室速心電圖上QRS波群形態多變、RR間期相對不整尖端扭轉型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環等電位線扭轉；2.多見長短周期現象3.多有QT間期延長雙向型室速紊亂性室速室性心律失常分類-----危險程度綱要概述n分類n診斷與評估nn治療室性心律失常的診斷心律失常診斷的主要

室性心律失常良惡性nn依據的評估依據心電圖+癥狀+相關病史房室阻滯21床：雙分支阻滯寬QRS心動過速的鑒別診斷流程、圖形Brugada四步法Vereckei流程圖I

I鑒別要點的敏感性及特異性體表圖室上速：食道圖體表圖室速：食道圖室性心律失常良/惡性初步判讀緩慢性室性心律失常(心率低于30-40次/分的心室節律）n竇房結水平房室結水平束支水平快速性室性心律失常(血流動力學）n早搏室性心動過速心室撲動、心室顫動（一）單憑心電圖---惡性紊亂性室性心動過速n多形性室性心動過速nnn尖端扭轉型室性心動過速心率逐漸加快有蛻變為室顫趨勢的室性心動過速心率過快（大于230次/分）的持續性單型性室速n紊亂性室速多形性室速心電圖上QRS波群形態多變、RR間期相對不整尖端扭轉型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環等電位線扭轉；2.多見長短周期現象3.多有QT間期延長（二）單憑心電圖---良性特發性室速n1.經認真檢查，確無心臟結構或心功能異常改變的特發性室性心動過速，鮮有惡性后果者。2.多數特發性室性心動過速起源于右室流出道和左室后間隔，并有典型的心電圖特征。因此，符合特發性室性心動過速心電圖n特征者，可以判別為良性室性心律失常。特發性室速特發性室速起源于右室流出道的特發性室性心動過速（三）心電圖+其它臨床證據加速性室性自主心律頻發室早、短陣室速（四）有助于評估的心電圖信息合并一些標志心電基質不穩定的心電信息的室性心動過速，可以認為屬惡性范疇，急性缺血性ＳＴ-T變化nＱＴ間期延長或縮短nnn異常J波（Brugada波，缺血性Ｊ波，巨大J波）異常T波（T波電交替，持續性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布樣T波），Episilon波等位性Q波等n繼發于ACS短QT間期長QT間期異常波Brugada波(綜合征)過早復極綜合征T波電交替變異性心絞痛過程中的T波電交替Niagara瀑布樣T波Episilon波等位性Q波室性心律失常良惡性的進一步評估關鍵兩點基礎心臟病的相關情況n有或無，若有，輕重程度如何可否治療、逆轉nnn心功能狀況(EF值、心胸比)心律失常的相關情況n血流動力學穩定與否n蛻變為室顫的概率大小n對藥物的反應如何n頻率、形態n評估的結果：危險分層良性室性心律失常n無器質性心臟病的室早n短陣室速n特發性室速。n有預后意義的室性心律失常nn器質性心臟病基礎上發生的室早、短陣室速。n惡性或致命性室性心律失常無心肌梗塞證據的猝死，多由室顫造成n特發性室顫nLown分級1971年，Lown和Wolf對220位心肌梗死后1-24n個月的患者進行連續12小時的心電監測，根據監測結果，結合其在冠心病監護病房中處理急性心肌梗死心律失常的經驗，按危險性將這些患者的室性早搏形式分為六級（0-Ⅴ級）。認為室性早搏形式分級越高，患者的預后越差，猝死的機會就越多n室性早搏的Lown氏分級0級:無期前收縮。nⅠ級：偶發，每小時少于30次或每分鐘少于1次。nⅡ級：頻發，每小時多于30次，或每分鐘多于6次。nⅢ級：多源性室性期前收縮。nⅣA級：成對的室性期前收縮，反復出現。nⅣB級：成串的室性期前收縮，（三個或三個以上的室n性期前收縮）肥反復出現。Ⅴ級：期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。nLown氏

分級的局限性l

目前認為Lown氏分級對急性冠脈綜合征、AMI伴發室早時的危險分層有實用價值l

對擴張性心臟病、心衰患者室早的危險分層缺乏共識l

對正常人的室早沒有預測價值l

不管患者的臨床情況統統用Lown分級對室早進行危險分層顯然是錯誤的。綱要概述n分類n診斷與評估nn治療室性快速心律失常治療：基本原則復律n藥物n電復律n病因治療n誘因祛除n先后順序、孰重孰輕：個體化n復律抗心律失常藥物n胺碘酮n異丙腎上腺素n美托洛爾n利多卡因n經胸電復律埋藏式自動復律除顫器（ICD）nn胺碘酮胺碘酮是臨床應用最多的抗心律失常藥物，但并非包打天下、戰無不勝、攻無不克。nn臨床價值已為指南確立、為醫生接受（畏懼—接受—偷懶—合理應用）應用劑量和方法在指南中也有明確建議如何最大獲益、減少風險仍是關注熱點nn異丙腎上腺素增快心率

,縮短心室復極時間ll適用于獲得性ＱＴ延長綜合征、心動過緩所致尖l端扭轉型室速而沒有條件行心臟起搏者但可能使部分室速惡化為室顫l用法：1-4μg/min，靜滴，隨時調整劑量，使心室率維持在較高水平雙刃劍：正確使用—一劍封喉錯誤使用—火上澆油美托洛爾廣譜抗心律失常藥l

三“負”作用：負性變時、負性變導、負性肌力抗心肌缺血作用l抑制交感激活，治療交感風暴l提高室顫閾值50％～90％，降低猝死率l關鍵時不可或缺利多卡因適應證：室性快速性心律失常用法及特點：（1）每次用劑量50mg～100mg（2）快速推注：反復給3～5次維持劑量1mg～4mg/min（3）起效時間20s，維持20min，每5min可給一次。老樹開新花復律：經胸電復律室顫、血流動力學不穩定的持續性n多形性室速應迅速非同步電復律持續性單形性室速伴心