胸心外科常見病診療指南—胸部損傷【診斷】1.病史：有危重病情者，應一邊搶救，一邊了解病史。詢問受傷時間，受傷經過，致傷緣由，傷時病人姿勢等。了解有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等主要病癥。留意有無多發損傷，如顱腦、腹部、腎、膀胱、骨骼等損傷。入院前診治經過。2體檢：病情允許時，應對全身進展認真檢查，留意多發損傷檢查。首先檢查呼吸道通暢狀況，有無呼吸道堵塞、窒息、休克，如有應先處理。留意呼吸頻率，有無呼吸困難、紫紺及頸靜脈怒張，氣管是否移位。胸壁有無創口，是否與胸膜腔相通。開放性胸外傷，創口處常有氣體進出的“嘶嘶”聲。創口有無活動性外出血。如有先處理。有無胸壁軟化、皮下氣腫。胸壁有無擠壓痛，每根肋骨有無間接壓痛點、骨擦音。比較兩側胸膜腔及—側胸腔上下部位的叩診音響、呼吸音的特別轉變。3.關心檢查：〔1〕X線檢查：病情允許時先做胸部正位片，確定有無肋骨骨折、氣胸、血胸、縱隔氣腫、心臟有無移位，有無金屬異物。胸腔穿刺：疑有血氣胸時應作胸腔穿刺，如抽出氣或不凝血，可確診為氣胸或血胸。超聲波檢查：可幫助胸腔積液定位。如有下胸部肋骨骨折時應作脾、腎等臟器有無損傷。

B超檢查以除外肝、心包穿刺：疑有心包積血或心包填塞時，可行心包穿刺，既可明確診斷，又可作為搶救措施。【治療】關鍵是訂正循環和呼吸功能紊亂，恢復呼吸生理功能，預防感染和并發癥。保持呼吸道通暢：去除口腔、上呼吸道內的嘔吐物、血液、分泌物或異物。緊急時應作氣管內插管或氣管切開，吸盡氣管內血液或痰液，同時吸氧。防止休克：針對休克的主要緣由〔如開放性氣胸、張力性氣胸，反常呼吸，血胸等〕 ，進行有效處理，準時輸血、補液。如非大出血引起的休克，輸血補液應避開過量、過快，以防止發生肺水腫。恢復胸腔內負壓〔1〕察。量較多時〔＞

閉合性氣胸：氣體量很小〔40%以上〕應準時

30%以內〕可嚴密觀在傷側其次肋間鎖骨中線處作胸腔穿刺抽氣或閉式引流。〔2〕開放性氣胸：馬上封閉傷口〔敷料填塞或清創縫合〕，然后按閉合性氣胸處理。有血氣胸者清創縫合傷口同時行閉式引流術。〔3〕張力性氣胸：現場可緊急用尾部縛一帶孔橡皮指套的粗針頭穿刺抽氣減壓或反復胸腔穿刺抽氣。有條件時可作閉式引流。假設為支氣管、氣管斷裂引起者應開胸探查行支氣管修補或吻合術。〔4〕血胸：量少可觀看，應用止血藥，抗生素預防感染。量大時可行胸腔穿刺抽血，或在傷側腋后線第7、8肋間處作閉式引流。觀看中有活動性出血者，應馬上開胸探查。穩定胸壁：恢復胸廓正常運動。單純肋骨骨折可用胸帶緊固胸部以減輕苦痛。 或用1%普魯卡因5-10ml注射到骨折處，或行肋間神經阻滯止痛。多根多段肋骨骨折〔浮動胸壁〕：單純浮動胸壁無血氣胸和肺挫傷不嚴峻者，浮動范圍小的用棉墊壓迫反常呼吸部位。重者在局麻下用2-3把巾鉗夾住浮動的肋骨，通過滑車懸重3kg，牽引2-3周；如有開胸指征時，也可同時作肋骨內固定，同時治療肺部并發癥。重癥并有呼吸障礙者，應測定動脈血氧及二氧化碳分壓，如氧分壓低于 8kPa〔60mmHg〕，二氧化碳分壓高于8kPa者，予以氣管內插管，關心呼吸〔正壓呼吸〕2-3天后呼吸功能一般可恢復。假設需更長時間關心呼吸，需行氣管切開，定期監測血氧。同時治療血氣胸、肺部并發癥，預防肺部感染。縱隔氣腫：如無明顯呼吸循環障礙，可暫觀看。如有明顯呼吸循環障礙，應在胸骨切跡上緣做一小橫切口，鈍性分別到胸骨后縱隔區，使氣體溢出，置一皮片〔或皮管〕引流。心包填塞：緊急時應作劍突下心包穿刺抽盡血液，緩解壓迫心臟。短期觀看不見好轉，應樂觀手術止血。一般治療：應用抗生素，防止肺部感染；應用止血藥。慎用鎮痛劑，鼓舞咳嗽咳痰。如有痰咳不出，可用蒸汽吸入或超聲霧化，也可用祛痰劑；必要時用鼻導管吸痰或氣管切開吸痰。【診斷】1.病史：有無長期吸煙及慢性咳嗽史。

二支氣管肺癌患者的職業、居住地、吸煙史及肺癌家族史。有無咳嗽、咳痰、咯血和胸痛，其起始時間和演化狀況。有無杵狀指、關節苦痛、聲音嘶啞和苦痛。過去肺部病情，發病前末次攝片或胸透的時間和結果。發病后的診斷和處理狀況。2.體檢：早期體檢無特別覺察。中晚期有癌腫轉移或壓迫堵塞的體征如肺不張、胸水、上腔靜脈堵塞綜合征、綜合征、鎖骨上及腋窩淋巴結腫大等。有無杵狀指、骨關節粗大等體征。其他臟器有無惡性腫瘤。3.關心檢查：

HornersX線檢查：包括透視、胸部平片、斷層攝影、肺門和縱隔的狀況。

CT、MRI、PET等，了解病變部位、大小、纖維支氣管內窺鏡：觀看腫瘤、取活檢，取刷檢物作脫落細胞學檢查。痰液和胸水的脫落細胞學檢查。鎖骨上窩〔斜角肌組〕淋巴結或脂肪活組織檢查。查明有無轉移或腫瘤的組織學類型。胸腔鏡或經皮肺穿刺肺組織活檢。【治療】承受手術切除為主的綜合治療。手術治療：首選，最有效的治療手段。適應癥：①支氣管肺癌或不能排解肺癌者，如無手術禁忌，均應開胸探查，切除病肺和轉移淋巴結。②晚期肺癌，經化療或放療后病灶縮小，只要全身狀況允許，可做減癥手術，切除病灶。禁忌癥：①遠距離或鎖骨上淋巴結轉移。Horners征、血性胸水、廣泛縱隔淋巴結轉移。③全身狀況極差、惡病質或嚴峻心肺機能不全。放射治療：承受深部X線或60下、肺功能不良、肺內伴有大片炎癥者不宜放療。化學治療：協作手術治療或協作放射療法治療不能手術的病人。有局部化療和全身化療兩種方法。常用藥有卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、長春堿、 5-FU、環磷酰胺等。中醫中藥治療：依據清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結和扶正固本四個原則辯證施治，單獨應用或與其他方法綜合應用。【診斷】

三食道癌病史：早期病癥有進食時胸骨后不適感〔心窩燒灼感〕 ，食管內異物感，吞咽特別及呃逆等。中晚期病癥主要是進展性吞咽困難，體重減輕、脫水等。詢問病史應特別留意居住地、飲食習慣、飲酒史，有無背痛、嗆咳、聲音嘶啞等狀況。食管梗阻嚴峻帶者，常易并發吸入性肺炎，也應留意。體檢：早期無特別覺察。留意鎖骨上淋巴結、肝、腹腔有無轉移征象。必需做肛門指診，查明直腸有無種植。關心檢查：X線檢查：包吞鋇透視和攝片，可初步診斷，了解病變部位、長度和類型，表現為局部粘膜紊亂、充盈缺損或狹窄、管壁僵硬，四周軟組織受侵害。食管纖維鏡可直接觀看病變位置、范圍，并可做活組織檢查。脫落細胞檢查：利用“拉網”法獵取脫落細胞。淋巴結活檢：用于有轉移病例，也可確定病理類型。【鑒別診斷】主要與賁門失緩慢癥、食管瘢痕狹窄、食管靜脈曲張以及各種食管外壓性疾病鑒別。【治療】以手術為主的綜合治療。手術治療：術前預備：③改善養分，訂正脫水及電解質紊亂。1%0.5%滅滴靈，20ml3次。⑤食管梗阻嚴峻者，術前3日每晚用溫水沖洗食管。⑥進手術室前放置胃管。手術方法：依據病變狀況和有無轉移，手術方法有根治性切除、姑息性切除和減狀手術。食管切除、食管胃吻合術：①適應癥：病變屬o、i、n和局部川期，只要病人全身狀況許可，應盡早行根治手術。②手術原則：切除病變及四周淋巴結，用胃、空腸或結腸等重建食管， 以胃代食管最常用且安全。③禁忌癥：晚期食管癌、高度惡病質，病變已明顯侵入四周器官，遠距離轉移以及嚴峻心肺功能不全者。姑息性手術：手術時覺察腫瘤不能完全切除，或四周轉移的淋巴結已不能完全去除，可考慮切除大局部腫瘤，對殘留的可疑腫瘤組織或淋巴結進展金屬夾標記，手術后放射治療，到達改善生活質量和延長生命的目的。減狀手術：癌腫已不能切除，應依據病人的狀況考慮是否選擇進展食管胃分流吻合，腸造瘺、腔內置支架等手術。術后處理：①術后禁食10-14天，復查上消化道造影明確有無吻合口瘺或胃穿孔后打算是否進食。②每日靜脈補充重量液體以及養分物。③其他術后處理與一般胸部手術后處理一樣。

胃或空放射治療：用于不能手術的病人以及術前、術后的綜合治療。常用手術治療者術后放療間隔1個月。

60X線照耀。化學治療：協作手術或放射治療，也可單獨用于手術、放療均禁忌的病人。常用藥有環磷酰胺、5-FU、長春堿、平陽霉素及紫杉醇、卡鉑等。四先天性心臟畸形的外科治療診斷】病史：了解近親有無先天性心臟病史，其母親在妊娠早期患者病史。心悸、氣急、紫紺、暈厥、蹲踞等病癥發生及進展經過，與活動的關系。患者的發育狀況。是否常常發生上呼吸道感染或肺炎，是否發生過心衰、心內膜炎等疾病，經治經過。體格檢查：發育、養分狀況。有無紫紺、球結膜充血，杵狀指、趾、皮膚出血點或瘀斑，頸靜脈充盈或怒張。測量血壓，留意脈壓差。如疑心為主動脈縮窄，應測定上下肢血壓。胸廓有無隆起或畸形，心尖搏動位置，心前區有無震顫，其位置和心動周期的關系，心濁音界是否擴大。心臟聽診留意心率，心律，雜音部位、性質、響度、時限以及傳導方向。肺部無啰音、特別血管音。關心檢查：化驗檢查：除一般常規化驗之外，應測定凝血酶原時間。X線檢查：心臟四位片。常規心電圖檢查。心導管和心血管造影。①參見先天性心臟病章節。②主動脈縮窄應做主動脈造影。【治療】適應癥：姑息性手術：重癥法洛四聯癥病人，如一般狀況差，紫紺重，沒有根治手術條件者，可先行體-肺動脈分流術〔Blalock手術〕。根治性手術：凡先天性心臟血管畸形，臨床有病癥，心臟已有肯定轉變者，都應準時手術治療。禁忌癥：左向右分流類先天性心臟病，臨床消滅持續性紫紺說明肺動脈高壓已引起右向左分流。動脈導管未閉合并簡單心臟畸形如完全性血管錯位，三尖瓣閉鎖等，動脈導管實際上起代償作用，在心內畸形未矯治前，不能接扎導管。合并心力衰竭或亞急性細菌性心內膜炎，應待心衰或感染掌握后心內膜炎治療無效，亦可考慮在藥物治療中進展手術。

3-6個月后手術。如四風濕性心瓣膜病【診斷】病癥：呼吸困難為最常見的早期病癥。咳嗽、咯血、聲嘶。晚期可消滅右心衰竭表現。體征：有無二尖瓣面容、頸靜脈充盈或怒張。心前區有無震顫，心濁音界是否擴大。心臟聽診留意心率，心律，雜音部位、性質、響度、時限以及傳導方向。四周血管征。4.關心檢查：X線檢查：心臟四位片。常規心電圖檢查。超聲心動圖。【治療】適應癥：姑息性手術：重癥法洛四聯癥病人，如一般狀況差，紫紺重，沒有根治手術條件者，可先行體-肺動脈分流術〔Blalock手術〕。根治性手術：凡先天性心臟血管畸形，臨床有病癥，心臟已有肯定轉變者，都應準時手術治療。禁忌癥：左向右分流類先天性心臟病，臨床消滅持續性紫紺說明肺動脈高壓已引起右向左分流。動脈導管未閉合并簡單心臟畸形如完全性血管錯位，三尖瓣閉鎖等，動脈導管實際上起代償作用，在心內畸形未矯治前，不能接扎導管。合并心力衰竭或亞急性細菌性心內膜炎，應待心衰或感染掌握后心內膜炎治療無效，亦可考慮在藥物治療中進展手術。【治療】外科治療：直視二尖瓣成形術：①適應癥：

3-6個月后手術。如a?漏斗形二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄合并中度以上二尖瓣關閉不全或主動脈瓣病變，級以上。b.主動脈瓣關閉不全或主動脈瓣狹窄合并關閉不全，臨床病癥重，左心室增大。c.器質性三尖瓣關閉不全者。②禁忌癥：細菌性心內膜炎或心衰未得到掌握者。風濕活動未穩定者。其他重要臟器功能損害，不能耐受手術者。瓣膜置換術〔單瓣膜或多瓣膜置換術〕：①適應癥：n級以上，合并輕或中度關閉不全，有心房纖顫或動脈血栓史者。瓣膜病變畸形嚴峻，疑有鈣化、贅生物者。有可能做二尖瓣置換者。②禁忌癥：細菌性心內膜炎或心衰未得到掌握者。重要臟器功能損害，不能耐受手術者。(3)術后處理要點：①

na?術后早期持續關心呼吸，肺動脈高壓或合并慢性肺部疾患者，術后應適當延長關心呼吸時間，以防缺氧。嗎啡冷靜。如關心呼吸時間過長，或不能有效排解呼吸道分泌物，應考慮作氣管切開。依據血氣分析監測，準時調整呼吸機參數。盡量避開高濃度氧長時間吸入。一般脫機的標準是：1?病人完全糊涂，自主呼吸有力，潮氣量在穩定。川.血氣分析、電解質、酸堿平衡均正常。②維持循環功能：

6ml/kg以上。n?循環穩定，血流淌力學親熱觀看脈搏、血壓、心率、心律、CVP、末梢循環等狀況。補足血容量。12kPa以上，常規應用血管活性藥。心功能不全者，準時應用洋地黃類藥物。保持引流通暢，防止心包填塞。③維持血液、液體及電解質平衡：依據術后計算的出血和輸血量，補充不同成分血液。補血應以為依據。補充液體應嚴格依據量出為入的原則，一般每日補液量為者應適當限制輸液量。

Hb、CVP、BP、引流量等50ml/kg?小時，如心臟功能差維持電解質平衡，尤其是鉀離子平衡，術后當日每考。

4-6小時測定一次血