骨科手術中骨水泥毒性反應的預防及處理（附術中心跳驟停5例報道）傅誠章江蘇省人民醫院骨科手術中骨水泥毒性反應的預防前言關節置換手術最嚴重的并發癥是術中嚴重循環抑制，甚至心跳驟停。其原因往往與骨水泥的使用有關，稱之為骨水泥植入綜合癥。該并發癥國內報道發生率約為5.6％，已引起麻醉學界高度重視，現將國內近年來報道的5例因骨水泥使用致心跳驟停病例討論如下骨科手術中骨水泥毒性反應的預防骨水泥全髖關節置換(THA)是目前開展最多的人工關節置換。按假體固定方式，分為骨水泥和非骨水泥固定型。骨水泥能充分填充假體－骨界面的空隙，對提高近、中期假體穩定性有良好的作用，適用于高齡體弱尤其是骨質疏松的患者。但在術中注入骨水泥時，易導致骨水泥植入綜合征骨科手術中骨水泥毒性反應的預防骨水泥植入綜合征骨水泥使用過程中對心血管系統的影響以及由此產生的低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳驟停、死亡等臨床表現被稱為骨水泥植入綜合征(Thebonecementimplantationsyndrome)骨科手術中骨水泥毒性反應的預防5例骨水泥致心跳驟停骨水泥植入后引發心跳驟停的病例近幾年來時有報道,我們僅就其中5例進行分析研究：編號性別年齡(y)ASA分級手術名稱心停發生時間麻醉方法預后

1女77Ⅲ級全髖置換術注入骨水泥后2分鐘未知死亡2女77Ⅲ級全髖置換術注入骨水泥后數分鐘全麻痊愈3女78Ⅱ級全髖置換術注入骨水泥后5分鐘連硬痊愈4女73Ⅱ級全髖置換術注入骨水泥后1.5分鐘連硬死亡5女96Ⅲ級股骨頭置換術注入骨水泥后4分鐘全麻死亡骨科手術中骨水泥毒性反應的預防例1女，96歲，左股骨粗隆間粉碎性骨折二周擬行股骨頭置換術，術前ASAⅢ～Ⅳ級、頻發室早、BP110～130∕70～90mmHg。用異丙酚芬太尼靜脈復合麻醉，術中血流動力學平穩，術中向骨髓腔注入骨水泥4min后，就出現心率減慢，血壓下降，靜脈阿托品0.5mg無效，繼續加快輸液靜注麻黃素20mg、阿托品0.5mg仍無效，血壓測不出，心率35次∕分，經反復靜脈注射腎上腺素、多巴胺及地塞米松并暫停手術回復平臥位仍無效，15分鐘后心跳停止，經多方搶救無效死亡。（解放軍廣州軍區總醫院）骨科手術中骨水泥毒性反應的預防例2女性，77歲，因1年前股骨頸骨折愈合不良而擬行全髖置換術，術前一般情況良好，可步行登6樓，心功能正常。手術過程順利，生命體征平穩。當注入骨水泥后2分鐘患者心率、血壓急驟下降，HR﹤40次/分，SBP﹤40mmHg，立即積極搶救，但因心臟對藥物反應極差至無反應而死亡。（上海仁濟醫院）骨科手術中骨水泥毒性反應的預防例3女性，73歲，因右股骨頭無菌性壞死擬行右髖關節置換術。術前一般情況良好，BP140/90mmHg，HR90次/分。采用連硬麻醉，L2-3穿刺，注入1.6％利多卡因和0.2％丁卡因混合液，平面T8－L3，因血壓下降而靜脈注射麻黃素15mg后回升。填充骨水泥時HR95次/分，1.5min后銳減至45次/分，靜脈注射阿托品無效，心跳呼吸停止。經復蘇治療12min后心跳呼吸恢復（共用阿托品3.5mg、腎上腺素7mg）。術后患者呼吸困難，雙肺濕羅音并有大量氣道分泌物，送ICU后當晚死亡。（中華麻醉學雜志）骨科手術中骨水泥毒性反應的預防例4女性，78歲，因右股骨頭無菌性壞死擬行右髖關節置換術。術前一般情況良好，BP160/90mmHg。采用連硬麻醉，注入1％利多卡因和0.15％丁卡因混合液，平面T8－L3，血壓平穩。術中在填充骨水泥5min后驟減至40次/分，在靜脈注射阿托品的同時，心跳呼吸停止。經心肺復蘇血壓始終﹥75/40mmHg,5min后心跳呼吸恢復，HR102次/分，血壓146/88mmHg，雙肺濕羅音，后經脫水、利尿、糾酸等綜合治療后康復出院。（廣州市一院）骨科手術中骨水泥毒性反應的預防例5女性，77歲，因右股骨骨折擬行全髖置換術。術前有高血壓、冠心病、心肌缺血及糖尿病史10年，采用全麻，入室BP190/100mmHg，HR85次/分，SPO296％。靜脈用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、愛可松氣管插管，麻醉用65％N2O+35%O2維持，間斷注射芬太尼、愛可松病人生命體征平穩。術中用骨水泥后血壓驟降至80/50mmHg，經靜注麻黃素無效后又注入多巴胺、腎上腺素、地塞米松等仍無效，血壓降至30/20mmHg，心率由108次/分降至72次/分，立即置于平臥位搶救，此時ECG顯示室撲，經電除顫后恢復室性心率，繼續進行心肺腦復蘇治療，24小時后病人生命體征平穩，20天后出院（一軍醫大西南醫院）骨科手術中骨水泥毒性反應的預防討論該5例心搏驟停的患者均明確與應用骨水泥有關。應用骨水泥后即刻至數分鐘內即出現循環功能衰竭包括低血壓、肺動脈高壓,心源性休克，低氧血癥,心律不齊,直至心搏驟停。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防1.骨折：研究發現，髖部骨折作全髖關節置換術與脂肪栓塞及心搏驟停之間明顯相關。

2.高齡老年女性病人：人工關節手術中發生心搏驟停的病人多為高齡老年病人伴有骨質疏松，并且女性發病率高。心搏驟停的高危因素骨科手術中骨水泥毒性反應的預防3.術前合并心血管疾病：Mayo的研究發現，在23例心跳驟停病人中18例術前有明確的心血管疾病史，缺乏心肺儲備能力。病人常有心律失常、充血性心衰、高血壓、冠心病或其它心臟疾病。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防骨水泥植入后對患者心血管的影響⒈組胺釋放引起外周血管廣泛擴張，術前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使是中等程度的組胺釋放都將引起嚴重的、有時甚至是致命的心血管并發癥。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⒉對心肌的毒性作用:直接抑制心肌，可表現為心肌收縮力減弱或傳導系統異常，出現心輸出量下降或心律失常。⒊促使血小板聚合。

⒋Dahl等發現，骨水泥植入后，其單體大量入血(30s可達3599ng/ml)可激活凝血系統、具有使肺毛細血管床凝血酶(thrombin)產生的可能性。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防

⒌骨髓腔內操作時,骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等進入血循環形成微栓或因產熱使氣體膨脹進入血循環形成氣栓。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防骨水泥致心跳驟停的發病機制⒈甲基丙烯酸樹脂的毒性作用⑴骨水泥是一種高分子聚合物，又稱丙烯酸類粘合劑，包括聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯液態單體兩種成分。在應用骨水泥時釋放出大量的骨水泥單體甲基丙烯酸甲脂(MMA)。⑵有研究認為骨水泥引起的嚴重不良反應是由MMA的毒性作用引起的。動物實驗表明，MMA具有心肌抑制作用，還可引起血管擴張。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⑶目前,多數學者認為,全髖置換術中,當向髓腔內填塞骨水泥和插入股骨柄時,髓腔內的壓力(IMP)迅速增高,引起管壁較薄的髓內血管破裂，導致空氣、脂肪和骨髓組織等進入血液循環,引起彌漫性肺栓塞，甚至死亡。⒉骨髓組織導致的肺栓塞⑴MMA聚合所產生的熱量損傷血管內皮，易引發血管局部血栓形成。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⑵MMA吸收入血激活補體系統導致凝血因子活化、血液呈高凝狀態而引起血栓形成。⑶骨水泥固定股骨柄時將骨髓內容物如脂肪、空氣、骨髓組織釋放入血液循環促進血栓形成。⑷中性脂肪本身亦具有很強的血栓形成活性。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⒊髖關節置換術中的反常栓塞⑴術中經食管超聲心動圖證明在人工髖關節手術中，栓子可通過卵園孔從右心到左側的循環系統。⑵在手術時，當發生反常栓塞時，可見到栓塞微粒從右心房流向左心房。⑶這種在手術時的反常栓塞在約估計5～10％的成人出現。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防骨水泥毒性反應的預防⒈充分的術前準備此類病人多為老年人且多合并有心血管疾病、糖尿病以及肺部疾病，心功能貯備不全，不能耐受劇烈的血流動力學紊亂，因此加強術前評估和準備是提高心肺功能的重要環節，有利于術中安全。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⒉氣管插管全身麻醉可保證充足的氧供,避免循環功能衰竭時搶救中的忙亂,是高危患者首選的麻醉方法。⒊術中需加強監測，包括ECG、有創動脈壓、氧飽和度、呼氣末CO2分壓以及食道超聲多普勒（TEE）。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防

⒋術前用藥可加用組胺受體拮抗劑，骨水泥植入前靜注地塞米松10－20mg或異丙嗪12.5－25mg，預防性使用5－10mg麻黃素。⒌骨水泥植入前，用大量鹽水加壓沖洗，徹底清洗髓腔，向髓腔遠端置入排氣管或于遠端鉆孔，利用骨水泥槍逆行植入骨水泥。

骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⒍骨科醫師應嚴格使用現代骨水泥技術，應充分攪拌待骨水泥反應成團、溫度下降后再填充。填充時應使接觸面干燥無血，并將骨水泥徹底清除。⒎真空骨水泥技術在插入股骨柄時，可以減少脂肪、骨髓和骨碎屑通過股骨的靜脈回流系統而轉移，可以預防肺損害的發生。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⒏對于高危病人，可采用非骨水泥型假體以避免死亡等嚴重并發癥發生。⒐骨水泥填塞時及填塞后，須嚴密監測患者生命體征。應用前，根據血液動力學監測結果補足血容量。高危患者可預防性應用升壓藥,應用后根據血壓、心率等變化情況及時調整血容量,維持血壓穩定。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防骨科手術中骨水泥毒性反應的預防⒑麻醉醫師必須對骨水泥反應有足夠的認識和重視，并做好充分的準備。

⒒早期使用皮質激素，對骨水泥毒性反應可能有一定的預防作用。有報道，術前一次性使用甲基強的松龍能夠減少骨水泥所致嚴重低血壓的發生（30mg/kg）。骨科手術中骨水泥毒性反應的預防骨水泥毒性反應的處理⒈首先保證患者的氧合,如氧飽和度急劇下降,應即行機械通氣。選用椎管內麻醉的患者應立即行氣管插管,選用全麻患者在保證循環平穩的前提