休克患者如何行第一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療鎮痛與鎮靜治療第二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手術中麻醉的區別接受麻醉的病人多數為擇期手術，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩定。由于手術時間罕有超過24小時者，且全麻手術時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術麻醉病人在短時間內所達到的鎮痛鎮靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。ICU病人則不然，一方面其需要鎮痛鎮靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；ICU

病人具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑大，藥代/藥效動力學不穩定，需要經常判斷鎮痛鎮靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同第三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手術中麻醉的區別

手術麻醉ICU鎮痛鎮靜生命體征趨于平穩不穩定時間短（≤24h）長深度病人喪失一切感覺和意識，包括自主呼吸盡可能保留自主呼吸與基本的生理反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒合并癥不一定有MODS且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響第四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五手術麻醉病人在短時間內所達到的鎮痛鎮靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。

ICU病人具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩定，需要經常判斷鎮痛鎮靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。

第五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鎮痛鎮靜的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。第六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鎮痛鎮靜的目的和意義3．減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）、人機對抗，干擾治療，保護病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。第七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU病人鎮痛鎮靜指征

疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。原發病、各種監測、治療手段和長期間臥床制動、氣管插管（隱匿因素）焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感疼痛（鎮痛）、對環境厭惡、對未來憂慮（對其安慰，完善環境）躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）第八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU病人鎮痛鎮靜指征譫妄：是多種原因引起的一過性意識混亂狀態。臨床特征是短時間內出現意識障礙和認知功能改變，診斷關鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低。改善人機順應性：人機對抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）睡眠障礙：睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病恢復（改善環境，非藥物療法、藥物治療）鄰床患者的搶救或去世第九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鎮靜深度(1)安定鎮靜：應能消除病人的焦慮和恐懼，使病人處于輕度睡眠狀態，對外界事情淡漠不關心，并具有遺忘作用；另一方面病人應能維持自主呼吸及呼吸道通暢，各種保護性反射完整，能夠對醫生的指令作出有理性的反應，術后迅速恢復定向能力、推理能力、平衡能力、活動自如，但對手術過程的記憶模糊。(2)深度鎮靜：相當于較深的強化麻醉及神經安定麻醉。病人處于較深睡眠狀態，對醫生指令及外界事情沒有正確的反應，保護性反射受到不同程度削弱，自然呼吸道的通暢可能難以維持。目前主要用于全麻前鎮靜，某些需要一定程度反射抑制的操作（食道鏡檢、氣管鏡檢）以及不合作的小兒等。第十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鎮靜的程度由淺到深是一個連續的過程鎮靜的程度和鎮靜作用

清醒→安定→深度鎮靜→全麻緊張＋

－－

－－

—反應＋

＋

—

—反射＋

＋

±

—

第十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五理想的鎮靜保留各種保護性反射患者有能力維持呼吸道通暢生理刺激有正常反應，語言呼喚有反應。自然睡眠狀態第十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鎮靜藥(sedatives)和安定藥(tranquillizers)鎮靜藥和安定藥都屬于中樞神經系統抑制藥(centralnervoussystemdepressants)。鎮靜藥是使大腦皮質輕度抑制，從而產生鎮靜的藥物；安定藥是使病人解除焦慮、緊張而無鎮靜作用的藥物第十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鎮靜藥(sedatives)和安定藥(tranquillizers)鎮靜藥中過去最常用的是巴比妥類藥。這類藥抑制中樞神經系統的程度隨劑量不同而異：小劑量產生鎮靜，即為鎮靜藥；中劑量有催眠作用，稱為催眠藥(hypnotics)；大劑量則產生全身麻醉，成為靜脈麻醉藥安定藥按其效力強弱分為兩大類：弱安定藥(minortranquillizers)和強安定藥(majortranquillizers)。

弱安定藥主要用于消除焦慮癥狀，現在稱為抗焦慮藥(antianxietydrugs)。臨床麻醉中最常用的為苯二氮卓類藥(benzodiazepines)。

強安定藥又稱神經松弛藥(neuroleptics)，臨床上主要用于治療精神分裂癥，以消除病人的幻覺、妄想和狂躁等，因此近年來多主張改稱為抗精神病藥(antipsychoticdrugs)。臨床麻醉中最常用的為吩噻嗪類(phenothiazines)和丁酰苯類(butyrophenones)兩類藥。第十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用的靜脈麻醉藥A.巴比妥類:包括硫噴妥鈉,甲己炔巴比妥等。此類藥起效迅速,但用藥后病人困倦,術后蘇醒延遲.B.非巴比妥類:（1）.苯二氮類：如安定、咪唑安定，常用于術前給藥；（2）.其他類：以乙咪酯，氯胺酮，羥丁酸鈉，異丙酚常用。多用于靜脈麻醉的誘導和維持。其中異丙酚被稱為迄今最卓越的靜脈麻醉劑。第十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五1、咪唑安定

苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。作用強度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產生耐受現象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。第十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五2、氯羥安定

ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長（作用較安定強5倍，半衰期12-16h），不適于治療急性躁動。優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死代謝性酸中毒及高滲透壓狀態。LiuLL,GropperMA.Postoperativeanalgesiaandsedationintheadultintensivecareunit.Aguidetodrugselection.Drugs,2003;63(8):755-67第十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五3、安定

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。

第十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五

苯二氮卓類藥物有其相應的競爭性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)，但應慎重使用，需注意兩者的藥效學和藥動學差異，以免因拮抗后再度鎮靜而危及生命。

第十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五異丙酚

短效靜脈注射全麻藥，麻醉強度是硫噴妥鈉的1.8倍，代謝清除率較硫噴妥鈉快10倍。可良好地用于全麻誘導和維持。藥理特點：起效快，靜注后30秒起效，維持時間短，約十分鐘．主要經肝臟代謝，其代謝產物約88％經腎臟排出，肝腎功能受損的病人異丙酚清除不受影響。

1.中樞神經系統作用：減少腦血流量，降低腦代謝率，降低顱內壓和腦需氧量。小劑量鎮靜、催眠，大劑量產生麻醉作用。2.循環系統作用：誘導劑量?？梢鹧獕合陆?，但仍在正常范圍內，對心率影響不大。抑制作用與年齡和注藥速度有關，年齡大、注藥速度快、血壓下降明顯。3.呼吸系統作用：有明顯的呼吸抑制作用，一般短暫，能抑制咽喉反射，減輕喉部手術刺激的不良反應。異丙酚麻醉后病人易于耐受氣管插管，且對支氣管平滑肌無影響。

第二十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五臨床應用：

a.麻醉誘導：臨床常用劑量1.5mg/kg～2.5mg/kg.一般以異丙酚2mg/kg再給以芬太尼和肌松藥，完成氣管內插管，異丙酚靜推速度以每10秒40mg為宜。

b.麻醉維持：該藥用作麻醉維持需同時用鎮痛藥和肌松藥，麻醉誘導后2分鐘開始，每隔3分鐘重復給予1／4誘導量（25mg～50mg），血藥濃度波動較大,成人每小時連續靜滴（4mg/kg～12mg/kg）基本上可維持較滿意的麻醉水平，如同時連續靜滴芬太尼，異丙酚可每小時減至4mg/kg,但在手術刺激較強的步驟仍需間斷靜注芬太尼。

c.椎管內麻醉輔助用藥和ICU鎮靜：均先給0.2～0.7mg/kg負荷量,然后每小時用0.5mg/kg連續靜脈滴注,要使記憶消失，劑量應達每小時2mg/kg.。不良反應和注意事項：

a.注射部位疼痛及過敏反應。

b：偶見誘導時癲癇樣抽搐，發生率為1％。第二十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五靜脈麻醉輔助藥物可樂定、美托咪啶，用于改善麻醉效果，為當今麻醉發展的新趨向。α2受體激動藥臨床應用方法效果術前藥：可樂定200～300μg口服

減少舒芬太尼40％

5μg/kg口服

減少芬太尼45％

5μg/kg口服

減少異氟醚40％右美托咪啶1μg/kg肌注

心率減少15％，血壓下降20％術中強化：可樂定5～10μg/kg硬膜外

維持利多卡因血中濃度5μg/kg靜注

降低氟烷MAC42％右美托咪啶0.5μg/kg靜注

減少硫噴妥鈉30％2μg/kg硬膜外

降低異氟醚MAC41％第二十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五麻醉性鎮痛藥分類按藥物的來源天然的阿片生物堿－嗎啡，可待因。半合成的衍生物－二乙酰嗎啡（海洛因），雙氫可待因。合成的麻醉性鎮痛藥苯基哌啶－哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。嗎啡南類－羥甲左嗎南苯并嗎啡烷類－噴他佐辛二苯甲烷類－美沙酮第二十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五阿片類藥物分類按藥物結合阿片受體阿片受體激動藥嗎啡，哌替啶，苯哌利啶，芬太尼族阿片受體激動－拮抗藥激動為主：噴他佐啡，丁丙諾啡拮抗為主：烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥（拮抗）納洛酮，納曲酮，納美芬第二十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五阿片受體激動不同受體不同效應目前阿片受體5種（μκδσε）激動藥主要激動μ受體受體激動－拮抗藥激動κ和σ受體，拮抗μ受體受體拮抗藥拮抗μ受體，部分拮抗κ和σ受體第二十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五2023/5/24

阿片類受體分類

受體作用μ（μ1）脊髓以上鎮痛、鎮靜μ（μ2）

呼吸抑制，心動過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制胃腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性

κ脊髓鎮痛、鎮靜、致幻作用、利尿

δ脊髓鎮痛、呼吸抑制、附瞳、調控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素釋放第二十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五阿片受體區別阿片受體激動或拮抗藥－體外實驗指標鈉指數(sodiumindex)指在有和無鈉的條件下藥物與受體親和力指標（IC50）的比值。IC50是對高度選擇性配基產生50％抑制的濃度。在鈉存在的條件下拮抗藥與受體結合力加強，而激動藥的結合力則減弱；激動藥的鈉指數高，而拮抗藥的鈉指數低。第二十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

是阿片(鴉片)所含重要生物堿嗎啡在阿片中的含量10～15％1806年法國化學家首次分離出來嗎啡－希臘神話中睡眠之神(Morphus)第二十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用起效時間15～30分鐘，持續4小時。中樞神經系統鎮痛：脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區軀體和內臟的疼痛都有效持續性鈍痛優于間斷性銳痛疼痛出現前使用效果更佳消除疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應第二十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用中樞神經系統縮瞳作用－動眼神經核中自主神經成分瞳孔呈針尖樣－急性中毒的特征性體征延髓孤束核－抑制咳嗽極后區化學感受器－惡心、嘔吐抑制多突觸傳導，興奮單突觸傳導脊髓反射和肌張力增強靜注大劑量嗎啡（2mg/kg）腹壁肌肉強直，胸壁順應性降低第三十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用呼吸系統呼吸抑制延髓呼吸中樞對二氧化碳的反應性降低腦橋呼吸調整中樞受抑制降低化學感受器對缺氧的反應周期性的類似陳－施氏呼吸，但可喚醒并按指令呼吸。第三十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用呼吸系統釋放組胺和對平滑肌的直接作用支氣管痙攣激發哮喘發作肺血管阻力增加抑制咳嗽反射耐受清醒氣管插管第三十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統不影響心肌收縮力迷走神經興奮－心率減慢外周血管擴張第三十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統50年代后期心臟手術開展－阿片麻醉大劑量嗎啡(0.5~3mg/kg)不抑制循環阿片麻醉的局限性不能完全抑制應激反應低血壓術中覺醒第三十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用消化系統迷走神經的興奮和胃腸道平滑肌的直接作用增加平滑肌和括約肌的張力，減弱推進性蠕動。增加膽道平滑肌張力使Oddi括約肌收縮，膽道內壓力升高。阿托品和納洛酮可以對抗嗎啡引起的膽道內壓力的增加。泌尿系統增加輸尿管平滑肌張力，膀胱括約肌收縮－尿潴留。第三十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)臨床使用術前藥平衡麻醉大劑量嗎啡麻醉術后鎮痛嚴重創傷心肌梗死心源性哮喘第三十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五(1)與氮芥、環磷酰胺合用，增加氮芥、環憐酰胺的毒性。(2)與二甲雙胍合用，增加乳酸性酸中毒的危險性。(3)與M膽堿受體阻斷劑(尤其是阿托品)合用，便秘加重，增加麻痹性腸梗阻和尿潴留的危險性。(4)與胍乙啶、美卡拉明、金剛烷胺、溴隱亭、左旋多巴、利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁、亞硝酸鹽、利尿藥合用發生體位性低血壓。(5)與生長抑素、利福平、利福布汀合用降低嗎啡的療效。(6)與美西律合用抑制并延遲美西律的吸收。(7)與艾司洛爾合用使艾司洛爾的血藥濃度升高。(8)與納洛酮、烯丙嗎啡合用拮抗嗎啡的作用。(9)與西咪替丁合用出現呼吸暫停、精神錯亂和肌肉抽搐。(10)與納曲酮、卡馬西平合用出現阿片戒斷癥狀。(11)與香草醛合用增加香草醛的抗凝血作用。第三十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)禁忌證支氣管哮喘上呼吸道梗阻顱內高壓嚴重肝功能障礙臨產婦、哺乳期婦女1歲以下嬰兒第三十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)1939年第一個人工合成的阿片類制劑藥理作用作用與嗎啡類似，鎮痛效能為嗎啡的1/10。維持時間較短2－4小時消除半衰期2.4~4小時沒有縮瞳作用第三十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)藥理作用增高膽內壓作用比嗎啡弱對心肌有直接的抑制作用組胺釋放作用明顯抑制呼吸對抗寒戰反應，嗎啡和芬太尼作用不明顯。代謝物去甲哌替啶有中樞興奮作用，因此根據給藥途徑的不同及藥物代謝的快慢情況，中毒病人可出現抑制或興奮現象第四十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)臨床應用靜脈鎮痛0.1~1mg/kg有效降低術后寒戰25~50mg避免癲癇劑量小于1000mg/24h逾量中毒時可出現呼吸減慢、淺表而不規則第四十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五1.本品與芬太尼因化學結構有相似之處，兩藥可有交叉敏感。本品能促進雙香豆素、茚滿二酮等抗凝藥物增效，并用時后者應按凝血酶原時間而酌減用量。

2.注射液不能與氨茶堿、巴比妥類藥鈉鹽、肝素鈉、碘化物、碳酸氫鈉、苯妥英鈉、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氧西林配伍，否則發生渾濁。第四十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床麻醉使用最多的阿片類藥物1960年合成，強度為嗎啡的50～100倍。藥理作用呼吸抑制同嗎啡抑制咳嗽反射消除半衰期4h肌強直第四十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應用全憑靜脈麻醉（與異丙酚合用）大劑量芬太尼麻醉（心血管手術）冠心病，大血管手術近年來新藥的發展術中知曉封頂效應：大劑量對于強刺激仍有反應與其他麻醉藥合用，明顯影響循環的穩定。與其他麻醉藥合用第四十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應用術前藥麻醉誘導芬太尼最大效應給藥后3－5分鐘合用其他藥物減輕插管反應藥物組合技巧麻醉維持單次用藥，選定時機。靜注后持續時間30分鐘第四十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應用術后鎮痛和治療癌痛病人自控鎮痛持續靜脈泵入貼劑氟芬合劑（局麻加強化）人工流產（芬太尼0.1mg＋異丙酚1~2mg/kg）第四十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五藥物相互作用（1）與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等)不宜合用。（2）中樞抑制劑如巴比妥類、安定藥、麻醉劑等可加強芬太尼的作用，如聯合應用，本品的劑量應減少1/4～1/3。（3）與利托那韋合用增加芬太尼的毒性。（4）與M膽堿受體阻斷劑（尤其是阿托品）合用使便秘加重，增加麻搏性腸梗阻和尿潴留的危險性。（5）與西布曲明合用發生5-羥色胺綜合征。（6）與納曲酮競爭阿片受體，引起急性阿片戒斷癥狀。（7）納洛酮、烯丙嗎芬太尼的呼吸抑制和鎮痛效果。（8）與鈣離子拮抗劑、β腎上腺素受體阻斷藥合用可發生嚴重低血壓。第四十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)出現于70年代中期作用強度嗎啡的2000～4000倍芬太尼的10～15倍，持續時間2倍。藥理作用消除半衰期2.5h類似于芬太尼無組胺釋放第四十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)臨床應用意識消失（1.3~2.8μg/kg）氣管插管（0.3~1.0μg/kg）與芬太尼比較術后早期鎮痛效果好，呼吸抑制輕。第四十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

阿芬太尼(alfentanil)80年代進入臨床作用強度嗎啡的10倍芬太尼1/4~1/10藥理作用消除半衰期1.2~1.5h 起效快，作用持續時間為芬太尼的1/3。第五十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

阿芬太尼(alfentanil)臨床應用用于麻醉誘導短小外科手術麻醉維持－持續輸入第五十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

瑞芬太尼(remifentanil)90年代初合成作用強度阿芬太尼的22～47倍劑量依賴性鎮痛藥理作用非特異性酯酶水解最大效果在1～3分鐘恢復迅速，消除半衰期9.5分鐘。第五十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五阿芬太尼曾被認為是"短效阿片類藥"，因為單次注射10～20μg/kg只持續10～20分鐘，但近年研究表明，長時間輸注后其作用持續時間迅速延長。Hughes等最近提出一個藥代動力學新概念----輸注即時半衰期(context-sensitivehalf-time,以下稱t1/2C-S，即隨輸注持續時間變化的血藥濃度減少50%的時間。芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼輸注4小時后，其t1/2C-S分別為262.5、58.2和33.9分鐘。這表明阿芬太尼長時間輸注后作用持續時間反而比舒芬太尼長。第五十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用阿片受體激動藥

瑞芬太尼(remifentanil)臨床應用麻醉誘導：短效，速效全憑靜脈麻醉停用后需鎮痛第五十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五

瑞芬太尼是純粹的μ受體激動藥。以抑制電誘發豚鼠回腸收縮的半數有效量劑量(EC50)作為激動μ受體的效價指標，瑞芬太尼的EC50為2.4±0.6nmol/L，與芬太尼(EC501.8±0.4nmol/L)大致相當，活性高于阿芬太尼(EC5020.1±1.2nmol/L)，而低于舒芬太尼(EC500.3±0.09nmol/L)。臨床上其效價與芬太尼相似，為阿芬太尼的15~30倍。注射后起效迅速，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥。可增強異氟烷的麻醉效能，降低其MAC，其程度與年齡相關。對40歲年齡者，瑞芬太尼血藥濃度1.2μg/L時異氟烷MAC降低50%，32μg/L時產生封頂效應。對腦電圖的影響與阿芬太尼相似，表現為頻率減慢，幅度降低，最大效應時產生δ波。對呼吸有抑制作用，其程度與阿芬太尼相似，但停藥后恢復更快，停止輸注后3~5分鐘恢復自主呼吸?？墒箘用}壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量不相關。不引起組胺釋放。也可引起惡心、嘔吐和肌僵硬，但發生率較低。第五十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU常用的鎮靜藥物阿片類苯二氮卓類丙泊酚巴比妥類抗精神病類麻醉輔助藥（右美托咪啶）自然睡眠狀態下的鎮靜?第五十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五鹽酸右美托咪啶

(dexmedetomidine)(+)-4-(S)-[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑

右美托咪啶分子式C13H16N2.HCL分子量236.7pH4.5-7適應癥ICU成年機械通氣患者24h內的鎮靜及小兒鎮靜主要作用部位藍斑核α2A受體主要效應可喚醒的鎮靜，輕度鎮痛，無呼吸抑制第五十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五可樂定2:1=200:1>10分鐘9-12小時20%1.7-2.5L/kg肝50%腎30%排泄物20%右美托咪定2:1=1600:16分鐘2小時94%118L肝（葡萄糖醛酸+CYP450）腎排泄95%右美托咪定-高選擇性2腎上腺素能受體激動劑選擇性分布半衰期消除半衰期蛋白結合率分配容積代謝第五十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五作用部位

大腦(藍斑核)

脊髓自主神經中樞神經鎮靜/催眠抗焦慮鎮痛自主神經

交感活性血壓,

心率CEREBRUMDexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBELLUM右美托咪定-高選擇性2腎上腺素能受體激動劑第五十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五右美托咪定的特點兼具鎮靜鎮痛和抗交感活性無呼吸抑制作用，呼吸機撤離前不需停藥持續輸注時對血流動力學影響小，可有低血壓和心動過緩，但停藥后不會產生心血管系統的反彈效應易喚醒，保持良好定向力,譫妄發生率低器官保護作用！？第六十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU哪些患者適合應用右美托咪定?綜合ICU患者需要鎮靜和機械通氣超過24小時的患者由其他鎮靜藥物替換成右美托咪定高危復雜手術后患者急性發作的譫妄或躁動第六十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五右美托咪定用于ICU鎮靜

常見錯誤I起始劑量太低事實上:低劑量與低的心血管事件無關低劑量需要更長時間達到目標血漿水平.開始輸注太晚事實上:右美托咪定不是一個補救性用藥62第六十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五右美托咪定用于ICU鎮靜

常見錯誤II使用右美托咪定作為單一用藥事實:不能給負荷劑量

不能用于控制急性躁動不能單獨使用右美托咪定而達到深度鎮靜水平鎮靜目標不恰當事實:右美托咪定最好用于清醒鎮靜不能單獨用于深度鎮靜錯誤的藥代動力學期望事實需要45~60min達到穩定的血漿濃度63第六十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五什么時候不能使用右美托咪定安全性因素盡管使用了血管加壓素，仍然存在全身性低血壓無神經阻滯劑的情況下心動過緩，心率＜55次/分B未安裝起搏器的情況下高度房室傳導阻滯微血管游離移植腦血管痙攣高危爆發性肝衰竭第六十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五什么時候不能單獨使用右美托咪定？不合適的情況(相對的)深鎮靜控制顱內壓腦創傷抽搐狀態腦病手術麻醉姑息治療神經肌肉阻滯劑？？？？？無監測環境第六十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五右美托咪定禁止事項切勿任何時候都給負荷劑量用于控制急性躁動第六十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU中右美托咪啶常用給藥方案2ml:200μg需用5%GS、NS稀釋達濃度4μg/ml負荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過10分鐘維持劑量0.2-0.7μg/kg/h與其他鎮靜劑或阿片類藥物同時給藥時，需要減少給藥劑量第六十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五右美托咪啶副作用與應用限制副作用低血壓、心動過緩和竇性停搏暫時性高血壓停藥癥狀應用限制嚴重肝功能損傷心臟傳導阻滯，嚴重的心功能不全第六十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr右美托嘧啶1μg/kg緩慢靜注10分鐘0.2-0.7μg/kg/h第六十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五譫妄（delirium）是一種急性發作的綜合癥，特征主要為意識清醒程度降低、注意力變差、失去定向感、情緒激動或呆滯、睡眠-清醒周期混亂、有時清醒有時又變得昏睡，常常伴隨著妄想（例如相信有人要害他）、幻覺（例如看到不存在的東西，過世的親友）等；病情起伏不定，時好時壞。譫妄是綜合醫院老年病患精神科照會中，最為常見的診斷，其他各科醫療人員常用的其他名詞急性精神病狀態（acutepsychosis）、急性混亂狀態（acuteconfusionalstate）、加護病房綜合癥（ICUsyndrome，orICUpsychosis）、代謝性腦部疾?。╩etabolicencephalopathy）、中毒性腦部疾?。╰oxicencephalopathy）、急性腦衰竭（acutebrainfailure）等，各種不一致的名詞。譫妄通常是急性發作，易被歸因為是病患不合作的行為，情緒不穩等；而被過度輕忽。譫妄發生率與盛行率的結果可能因病人特征而不同，如老年族群、加護病房、多種藥物使用、多種生理疾病、腦傷等是發生譫妄的危險因子。譫妄發生的原因是生理異常，導致大腦功能發生混亂。失智癥患者由于大腦功能狀態較差罹患身體疾病以及合并多種藥物使用等因素，是發生譫妄的高危險群。第七十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五危險因素高發生率和低識別率（10-80%；17%）“ICU精神障礙”在住院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在25％的患者中是即將死亡的標記”（Folsteinetal991p169）住院時間更長;未來的認知功能的下降；應用更多的醫療資源；術后合并癥多71第七十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五發生率人群發生率（%）住院的軀體疾病患者10-30住院的老年患者10-40腫瘤患者25AIDS患者30-40術后患者10-51臨終患者>80共患大腦結構性疾病患者>8172第七十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五高風險人群老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風、帕金森病、HIV感染）術后（心臟術后、移植術后、髖關節術后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營養不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足73第七十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五臨床特點前驅癥狀坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙兒童：退行性行為74第七十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五臨床特點彌散的認知損害定向障礙：醫護人員；近親屬；自身；地點定向障礙-常見注意缺陷：渙散、轉移困難記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯視空間障礙：畫鐘表測試75第七十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五臨床特點錯覺或幻覺思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯想松弛情感的不穩定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺醒周期紊亂精神運動障礙：高活動性、低活動性、混合性76第七十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五臨床特點體格檢查：無特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎頻率的減慢低電壓快波（β波）出現在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內，但頻率下降如從13Hz降到9Hz77第七十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五病程特點突然/急性起病波動性幾天-2月，典型10-12天，不超過6個月78第七十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五四、ICU譫妄的危害--1：ICU譫妄并非一種良性的自限性的疾病，譫妄的發生有其潛在的因素。其不良反應：1.增加死亡率：譫妄狀態對病死率的影響具有累計性，譫妄狀態每持續一天，死亡的危險性就增加10%。2.增加機械通氣病人脫機困難和脫機失敗的比例。第七十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五四、ICU譫妄的危害--23.延長住院時間：ICU病人發生譫妄后，平均住院時間增加10天。4.增加認知障礙的發生率：ICU病人發生譫妄后，只有4%的病人在出院時神經精神癥狀全部消失，約24%的病人遺留有長期認知障礙，老年病人癡呆的發生率顯著高于未發生譫妄者。第八十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五四、ICU譫妄的危害--3事實上，是一種需要迅速診治的急診情況，如果能尋找并及時消除潛在的危險因素，譫妄通常是可逆的。ICU譫妄是可以預防的，譫妄處理的關鍵在于預防，要盡量去除可能誘發譫妄的危險因素。第八十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五3.譫妄的分型：1.活動亢進型、2.安靜型型3.混合型。老年患者安靜型較常見，該類型通常不容易注意到，同時容易誤診為抑郁癥。最近有報道在術后譫妄患者中，安靜型為66％，混合型33％，活動亢進型2%(AnnSurg2009:249:173-178)第八十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五診斷金標準：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價值的實驗室診斷83第八十三頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五ICU譫妄的診斷DSM-Ⅳ是目前譫妄最主要的診斷標準，較專業且繁瑣意識模糊評定法（CAM法）：包括4個方面1.急性起病，病程波動2.注意力障礙3.思維混亂4.意識清晰水平改變：清晰（陰性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷診斷：1和2存在，加上3或者4的任意一條即為CAM(+),表示譫妄存在。敏感性86%，特異性100%。第八十四頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五評估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)85第八十五頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五識別方法軀體狀況病史軀體和神經系統檢查術后患者進行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細回顧用藥和行為改變之間的關聯性86第八十六頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五精神狀態晤談認知功能測試（如畫鐘表、trailpartsAB）87第八十七頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五病因識別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因88第八十八頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五基本的實驗室檢查——每個譫妄患者均應考慮血生化（電解質、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關的檢查全血細胞計數血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環孢霉素A）病因識別89第八十九頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五血氣和血氧飽和度測試尿培養尿藥物檢測心電圖胸部放射線90第九十頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五其他實驗室檢查——根據臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗、HIV病毒檢測病因識別91第九十一頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五可能的病因識別IWATCHDEATHInfection：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥Withdrawal：酒精、巴比妥、鎮靜—催眠藥Acutemetabolic：酸中毒、堿中毒、電解質紊亂、肝衰竭、腎衰92第九十二頁，共一百零七頁，編輯于2023年，星期五可能的病因識別Trauma：閉合性腦損傷、中暑、術后的、嚴重燒傷CNSpathology：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發作、中風、腫瘤、轉移灶、脈管炎Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭D