全膝關節置換術髕骨置換與第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五前言

目前對全膝關節置換術是否應對髕骨常規進行置換意見尚不統一，各家對髕骨置換與不置換的術后療效的統計結果也各有不同。我院在1998年以前行全膝關節置換術時都常規地進行了髕骨的置換，1998年以后，對全膝關節置換術常規不做髕骨置換（除RA以外）。至今已有4年了，希望通過對患者的回顧性研究來比較一下兩組患者的療效有何不同，各自有何優缺點，為下一步臨床手術提供參考意見。

第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五理論意義及實際意義

理論意義：探討髕骨置換與否對全膝關節置換術的療效的影響因素。

實際意義：為下一步臨床手術提供參考意見及建議。第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

病人資料

86例（109膝）自1994年1月—2000年12月期間于北大三院住院治療，并行全膝關節置換術的骨性關節炎（OA）及類風濕性關節炎（RA）資料比較完整的病例，年齡從37歲至80歲，平均65.7歲，RA6人（8膝），OA80人（101膝）。診斷符合美國風濕病學會確定的骨性關節炎及類風濕性關節炎的診斷標準。

第四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

假體情況美國DepuyPFC,15膝；美國DepuyAMK，21膝；ZimmerIB-Ⅱ,11膝；Howmedica，22膝；第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料瑞典MITAB，15膝；Link旋轉鉸鏈，4膝；Link活動半月板，1膝；國產京航PCA，18膝；國產幾何型，1膝。第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

手術方法1）麻醉方式用腰麻+連續硬膜外麻醉；2）充氣止血帶；3）膝正中縱切口髕內側進入關節；4）徹底切除滑膜、髕下脂肪墊及半月板；5）根據情況松解內側、外側韌帶及后關節囊以取得韌帶平衡；6）處理股骨髁矯正FTA角為外翻5°～7°；7）選擇適當脛骨平臺，原則是以膝能完全伸直、關節要穩定，切忌過緊；8）骨水泥的應用；9）充分止血，傷口負壓引流。

第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五手術由同一組醫師完成第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

術后情況第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

手術后用棉花墊加壓包扎患肢,術前有明顯屈曲畸形者用石膏后托伸直位固定1周。術后48小時拔除負壓引流并在拔除引流管后即應用CPM功能鍛煉,從屈40°開始,每天增加10°,如病人能耐受可加大屈曲度,每天2-3次，每次最少1小時。同時進行股四頭肌主動鍛煉。1-2周后被動屈曲可達90°。有2例患者術后2周未達90o，1例因功能鍛煉時誘發心率失常，1例因其他原因。第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

隨訪情況

2001年11月-2002年1月對上述患者進行隨訪，隨訪對象為1994年1月-2000年12月在我科行全膝關節置換術的患者。第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

術后應隨訪105人（131膝）人，實際術后隨訪86人（109膝）其中77人（97膝）來醫院復查并拍X片，9人（12膝）打電話隨訪或書信隨訪，并隨信寄來x光片；2人（2膝）因患嚴重的內科疾病臥床而無法隨訪（一人腦梗，一人紅斑狼瘡活動期）；13人（15膝）失訪；3人（4膝）隨訪時已死亡（均死于腦梗）；1人（1膝）隨訪時被告知已在外院行翻修術（具體原因不詳）。第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

隨訪到的86人（109膝）中隨訪時間11-84月，平均34.2月。男17人（24膝），女69人（85膝）。年齡最小37歲，最大80歲，平均65.7歲。RA6人（8膝），OA80人（101膝）。置換組42膝，非置換組67膝。第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五材料

凡來院隨訪的患者均填寫了調查表，進行了體檢，并拍攝了膝關節正、側位片及髕骨30°、90°軸位片。未來院隨訪的患者通過書信或電話隨訪。隨訪率82%。第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法

對患者進行問卷調查和膝關節檢查，膝關節評分采用美國HSS評分系統，髕骨評分采用Feller等的髕骨評分標準對患者隨訪時的膝關節進行評分，術前情況根據翻閱病例和病人回憶得出。第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五HSS評分系統項目分數疼痛30功能22活動度18肌力10屈曲畸形10穩定性10減分項目第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五項目分數

膝前痛無15輕度10中度5重度0

股四頭肌肌力五級5四級3小于四級1

從椅子站起的能力不扶椅子可以站起5扶椅子可以站起3站起困難1不能站起0

爬樓能力正常雙足交替上樓5雙足交替上樓但需扶拐4一步一步上樓不需扶拐3步一步上樓需扶拐2不能0Total

30第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法

對膝前痛的確定

1、髕骨周圍的自發痛

2、髕骨研磨（+）

3、從椅子站起時疼痛

4、上下樓梯時疼痛，上4條出現1個就認為有膝前痛第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法疼痛標準（Smith方法）無（None）：無疼痛輕度（Mild）：只是感覺到膝前痛中度（Moderate）：雖然疼痛，但是不影響日?；顒又囟龋⊿evere）：疼痛明顯，影響日?；顒?/p>

第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法攝片方法

膝關節正、側位片及髕骨30°、90°軸位片。第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法

髕骨30°、90°軸位片的拍攝方法采用改良Ficat法，即患者取坐位屈膝面向X光機，以股骨長軸向外延長線與脛骨的夾角為角度取30°、90°，膠片放置股骨端并與髕骨垂直，膠片位于髕骨上10cm處，患者雙手扶之，X光機管球中心點要垂直髕骨投射到膠片上，X線管與膠片之間的距離為1m。第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法X線的測量內容包括FTA角，I-S比值，髕骨外側偏移度，髕骨傾斜角（tiltingangle），外側髕股角（lateralpatellofemoralangle），髕股關節適合角（congruenceangle），雙中心角，髕骨外移度（LPD），髕股關節適合性，髕骨外側關節面磨損情況。

第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕股關節對合角第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕股關節對合角和雙中心角第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五外側髕股角第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕骨傾斜角第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕骨外移度第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法

髕骨不穩定的X線確定標準

（髕骨30°軸位片）

非置換組：髕骨傾斜角>11°和（或）外側髕股角<8°定為髕骨傾斜髕股關節適合角>10°（雙中心角>17°）且髕股關節適合性≥Ⅱ、髕骨外移度（LPD）>2mm或髕股關節適合性≥Ⅲ定為髕骨外偏第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法

髕骨不穩定的X線確定標準

（髕骨30°軸位片）

置換組：髕骨傾斜角≥6°定為髕骨傾斜

髕骨位置（patellaposition）<0.4定為髕骨外偏

第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法

髕骨半脫位：

髕骨傾斜且伴有明顯外偏（髕股關節適合性≥Ⅳ）定為髕骨半脫位。第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五正常的術后髕股關節第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法

X線片對髕骨外側關節面磨損的確定：

1、髕骨外側關節面有明顯的凹陷

2、髕骨外側關節面軟骨下骨密度增高

3、髕骨外側關節面骨小梁向外側傾斜，與外側關節面垂直第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五

髕骨外側關節面軟骨下骨密度增高

髕骨外側關節面骨小梁向外側傾斜，與外側關節面垂直第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕骨半脫位并髕骨磨損第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法髕骨分型（Wiberg分型）Ⅰ型：髕骨內側關節面呈凹面，與外側關節面對稱。Ⅱ型：內側關節面仍為凹面，但較外側關節面窄。Ⅲ型內側關節面呈凸面，較外側關節面窄。

第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法對術前膝關節負重正位相髕骨外偏的確定

在負重正位相顯示患肢無明顯外旋的情況下，髕骨外緣超過股骨外髁的外緣。第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五方法統計方法采用SPSS統計軟件進行統計分析第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五結果第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五對兩組患者的術前一般情況及術前評分比較

置換組非置換組P值性別（男：女）12：3012：550.20手術時年齡（歲）65.5±7.765.9±6.40.79術前HSS評分43.3±16.755.4±14.30.00*術前髕骨評分16.1±6.717.8±6.00.16術前膝前痛評分6.5±4.78.3±4.70.07術前髕骨功能評分5.4±2.45.5±2.40.85術前FTA角（o）181.3±7.8182.7±7.00.35第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五

兩組患者在術前HSS評分存在統計學上的差異，術前評分低（置換組術前病情重）。

第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五兩組隨訪時一般情況及術后評分比較

置換組非置換組P值隨訪時間（月）48.5±19.125.2±10.70.00*身高（cm）159.4±6.4160.6±7.20.37體重(kg)67.0±12.472.2±9.90.02*術后HSS評分85.3±10.583.4±9.80.33術后髕骨評分27.6±3.325.1±5.50.01*術后膝前痛評分14.3±2.112.9±3.30.02*術后髕骨功能評分8.8±1.37.6±2.30.01*術后FTA角（o）176.3±3.5175.4±3.50.19第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五

兩組患者術后隨訪時間有統計學差異，HSS評分無統計學上的差異，但髕骨評分、膝前痛、隨訪時體重有統計學上的差異，這樣就會產生這樣一個疑問：會不會是體重的差異影響了術后HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分？

第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五

Pearson=0.154

（p=0.84）

第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五Pearson=-0.20(p=0.11)

第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五兩組之間隨訪時膝前痛的情況進行了統計分析

置換組非置換組p值

術后膝前痛無輕度中度374145166P=0.046*第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五膝前痛

第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五顯示兩組之間在統計學上有差異，未置換組無論是輕度膝前痛還是中度膝前痛均明顯高于置換組第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五兩組患者的髕骨不穩定的發生率比較

髕骨穩定髕骨不穩定P值置換組2810P=0.33非置換組3821第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五兩組患者的髕骨半脫位的發生率比較

正常組半脫位P值置換組371P=0.16非置換組536第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五結果顯示兩組患者的髕骨不穩定及半脫位的發生率無統計學差異第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕骨外偏第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕骨傾斜第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五未置換組膝前痛與髕骨不穩定的關系進行了統計學分析

無輕度中度P值穩定組3143P=0.002*不穩定組8103第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五置換組膝前痛與髕骨不穩定的關系進行了統計學分析

無輕度中度P值穩定組2341P=0.358不穩定組1000第五十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五結果顯示置換組的膝前痛與髕骨不穩定之間無統計學差異，而非置換組的膝前痛與髕骨不穩定之間有統計學差異第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五所有病人術前和術后FTA角的變化

穩定組不穩定組P值FTA角變化-5.2±7.9-9.3±7.5P=0.034*第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五結果顯示不穩定組的術前FTA角變化范圍大，有統計學意義第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕骨不穩定與髕骨分型的關系

穩定組不穩定組P值I型80P=0.000*II型263III型414第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五結果顯示各組之間有統計學差異。非置換組發生半脫位的6膝均為III型髕骨第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五髕骨不穩定與術前髕骨正位片髕骨外偏的關系

髕骨無外偏髕骨有外偏P值穩定組3414P=0.051不穩定組79第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論髕股關節并發癥可能的因素髕骨半脫位、脫位膝外翻；髕骨不對稱切除；股骨和（或）脛骨內旋；外側支持帶緊張髕骨骨折髕骨切除過多；外側松解過度；血運破壞；假體中心大的固定栓髕骨假體松動或破碎髕骨小；金屬襯墊；骨缺血壞死；殘余骨量少cluck后穩定假體；突出軟組織邊緣嵌入股骨髁；髕骨過小；髕韌帶斷裂手術中損害韌帶末端；股骨假體過大股四頭肌末端斷裂廣泛外側松解時的損傷膝前痛假體位置不正；股骨假體過大；股骨假體屈曲位放置；股骨假體前置；髕骨切除第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論全膝關節置換術術后髕股關節并發癥約為1%-12%第六十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論文獻報道髕股關節疼痛的發生率，非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%

第六十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論

目前對全膝關節置換術是否常規置換髕骨仍存在分歧，我們通過對我院患者的隨訪希望從中得到一些啟示。但是我們這次研究有一個不可避免的缺陷，那就是兩組在隨訪時間上的不均衡，置換組隨訪時間較長為48.5月，非置換組25月。這樣就會造成有些數據的可比性欠佳，但統計后我們發現影響并不大。第六十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論

兩組患者術前HSS評分有差異（p<0.01），置換組術前病情偏重，隨訪時HSS評分無差異（p=0.334）,這樣就可以得出非置換組療效不優于置換組的結論。從髕骨評分的角度分析，兩組患者術前評分無差異（p=0.156）,隨訪時置換組高于非置換組（p=0.01）,說明置換組療效好。第六十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論1、

關于膝前痛的問題有較多的文獻報道全膝關節置換術后不置換髕骨的患者膝前痛的發生率比置換組高，我們的這次隨訪研究也證實了這一點，(文獻報道非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%)置換組的發生率12%，非置換組的發生率33%（p<0.05）。但其中絕大部分患者均為輕度的膝前痛，對日常生活無影響。非置換組中只有1人（2膝）因膝前痛需要再次手術治療。第七十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期五討論2、

關于髕骨不穩定的問題髕骨換與不換都有發生髕骨不穩定的可能，但是術后髕骨不穩定可造成中期以后持續疼痛，髕骨假體破碎等并發癥，也是