人工氣道管理及新進展第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五

人工氣道管理及新進展

四川省醫學科學院·四川省人民醫院外科二片區馬青華

第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五

馬青華簡介從事臨床護理工作27年重癥監護工作23年，護理管理17年副主任護師、本科學歷、MBA結業四川省人民醫院外科二片區科護士長四川省人民醫院ICU專科護士培訓基地主任四川省護理學會重癥專委會副主任委員四川省護理學會第八屆理事第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道的概念指將一導管經口/鼻或氣管切開插入氣管內建立的氣體通道，用以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道的分類復合管氣管插管氣管切開（下呼吸道氣道或高級氣道）口咽通氣管（OPA）鼻咽通氣管(NPA)喉罩（上呼吸道氣道或低級氣道）第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五OPA的作用：特別適用于半清醒的因舌根后墜而導致有呼吸道梗阻的患者保持機械通氣患者的氣道開放氣道分泌物增多時便于吸引癲癇發作或抽搐時保護舌齒免受損傷第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五OPA的使用方法：選擇合適的OPA（門齒至下頜角）插入通氣管（使其彎曲面面向舌面）OPA插入2／3后旋轉OPA180°

進入合適的位置第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五使用OPA的注意事項保持通暢，適時清潔加強口腔護理留置時間不超過48小時觀察病人的呼吸狀況及癥狀第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五NPA的作用：多用于躁狂及半昏迷狀態的病人適用于以下原因導致的插入OPA困難者強烈的嘔吐反射牙關緊閉癥大面積口腔損傷插管長度：鼻尖至耳垂鼻咽通氣管禁忌用于凝血機制異常、顱底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五喉罩用于插管困難,CPR急救短時間的小手術返流、誤吸、易脫位漏氣、胃擴張氣管食道聯合導管（復合管）防返流，用于急救第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五

氣管插管經口氣管插管

經鼻氣管插管

氣管切開常用人工氣道第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管插管與氣管切開的比較

氣管插管

氣管切開

經口

經鼻

操作 簡單易操作較復雜復雜管徑 大，利于吸痰較小，不利于吸痰 大，便于吸痰固定 困難 容易 容易口腔護理困難 容易 容易進食 完全受限 部分受限 輕度受限耐受性 差 好 最好溝通 不容易 容易 容易并發癥 粘膜、牙齒損傷鼻腔損傷，鼻竇炎 出血，喉神經損傷，氣胸，縱膈氣腫第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管插管導管第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管切開導管第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道建立后的護理要點

確保在位氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2～3cm，相當于第3至第4后肋水平成人氣管插管尖端距門齒約22±2cm

小兒經口：12+（年齡÷2）cm

小兒經鼻：12+（年齡÷2）+2cm防止誤入食道第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管插管位置管理插管后拍胸片，調節插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2-3㎝。記錄插管外露長度，經口插管應從門齒測量，經鼻插管者應從外鼻孔測量。固定好插管位置，外露長度應每班測量一次并交班，防止插管脫出第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管切開導管位置管理切口不宜過大過低，否則易脫出固定帶以能伸入一小指為宜其松緊度應定時檢查并隨時調整第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五妥善固定，每天檢查導管位置，交班并記錄對神志不清、躁動等患者應給予適當的上肢約束或應用鎮靜劑加強床旁監護、注意觀察頭部、四肢活動等給患者變換體位時，應注意調節好呼吸機管路，并加強交流與溝通

防止意外脫管的措施第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管插管脫管患者的處理

若確定已經出現意外脫管，同時立即通知醫生立即做好插管用物準備若脫出距離≤6－8㎝

吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內氣體，將導管插回原深度。聽診雙側呼吸音是否對稱，必要時拍胸片以確定其位置，查血氣評估其呼吸生理指標是否穩定，以指導調節呼吸機參數。第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管插管脫管患者的處理

若脫出距離≥6－8㎝立即放開氣囊并拔出氣管導管。根據病情，選擇鼻導管或面罩吸氧。密切觀察病情，若其呼吸生理指標SaO2、PaO2等）、血流動力學指標（如HR、BP等）持續惡化，則需重新插管行呼吸機輔助呼吸。查血氣評估其呼吸生理指標是否穩定，以指導呼吸參數的調節。第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管切開脫管患者的處理

出現意外拔管的可疑情況，應立即通知醫生若切口還未形成竇道(48小時內)給予面罩吸氧或簡易呼吸器輔助呼吸，并立即請耳鼻喉科醫生會診密切觀察病情變化，同時作好用物準備。

氣管切開包、10ml空針、導管、面罩、簡易呼吸器等第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣管切開脫管患者的處理

若竇道形成給予充分吸痰（先導管內、后口腔、再鼻腔），放氣囊，插回導管，并重新固定處理后密切觀察病情變化，隨時通知醫生。第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五清除氣囊上滯留物方法

需2人配合，患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內、口鼻腔分泌物將簡易呼吸器與人工氣道連接。在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五清除氣囊上滯留物方法在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹。同時助手放氣囊并在呼氣末迅速沖氣囊。再一次吸引口鼻腔內分泌物。如此反復操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道建立后的護理要點

妥善固定膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五膠布固定法第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五繩帶固定法第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五彈力固定帶固定法第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五支架固定法第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道建立后的護理要點

保持通暢吸痰第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰的原則

是一種損傷性操作不應作為一個常規吸引的臨床指征盡量鼓勵咳出第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰的臨床指征頻繁咳嗽及嗆咳時，聽診有痰鳴音觀察到氣管導管內有痰液帶機患者出現人機對抗，氣道壓力增高呼吸增快、困難，出現紫紺SPO2進行性下降，心率、血壓增高第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰方法聽診呼吸音→評估痰液積聚部位→體位排痰→扣背排痰→口鼻腔吸痰→氣管內吸痰，同時監測生命體征，避免低氧血癥防止氣道損傷，（吸痰管選擇、吸引負壓、插管深度、吸痰時間、吸痰次序等）更換吸痰管頻率，嚴格無菌操作第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰管的選擇

7mm(10FR)7.5mm(12FR)8mm(12FR)8.5mm(14FR)9mm(16FR)

吸痰管太粗會使肺泡塌陷，缺氧增加第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五選擇合適的吸引負壓我國衛生部頒布標準成人吸引壓力為150-200mmHg(20kpa*7.5=150mmhg)護士在吸痰前應認真評估患者病情及痰液性狀，根據患者具體情況選擇適宜的吸引負壓吸痰壓力應該盡可能設定到能有效清除分泌物的最低值美國呼吸護理協會（AARC）推薦新生兒80-100mmHg與成人<150mmHg的負壓吸引壓力

第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰前按壓一下吸引管的末端開口，以檢查負壓，不需用生理鹽水試吸吸痰管傳統法吸痰在插入吸痰管時容易將痰液或痰栓人為推入下呼吸道而引起氣道阻塞第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五有研究示，采用吸痰一開始就帶有負壓，無一例黏膜損傷發生帶有負壓的吸痰管開始吸痰，可將已潴留在導管內的痰液先吸盡，以免隨著吸痰管將其帶入氣道深部，但在預計已插入到氣管導管的尖端時要暫停負壓，以免損傷黏膜第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五合適的插管深度

深部吸痰插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再開啟負壓

淺部吸痰根據預先設定的深度插入吸痰管，一般是人工氣道加上連接頭的長度推薦淺部吸痰，以避免損傷氣道粘膜有文獻報道，深部吸痰相對于淺部吸痰無明顯優勢，可能帶來更多的不良事件第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五合適的吸痰次序

在操作中都習慣先抽吸氣管內分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，這樣常會引起嗆咳，口鼻腔分泌物嗆入氣道，需再次吸痰，反復吸痰會加重黏膜損傷

第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰的并發癥

低氧血癥心率紊亂肺不張氣道損傷顱內壓增高感染、出血、疼痛氣管導管移位或堵塞第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰的注意事項按需吸痰定時進行肺部聽診，以判斷吸痰時機吸痰前加大氧濃度需重復吸痰時，在兩次吸痰之間要充分給氧，并監測血壓、心率持續監測SpO2的變化第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五注意要吸引聲門下分泌物吸不同的部位的痰液要更換吸痰管吸引前可不試吸吸痰管吸引完后用生理鹽水或滅菌注射用水沖洗管道第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五每2h或吸痰前為患者翻身、拍背1次使用一次性吸痰管有嚴重呼吸道感染或肺結核者，最好使用密閉式吸痰管第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五吸痰效果評價

呼吸音改善氣道峰值壓力降低呼吸道的阻力降低潮氣量增加SpO2或SaO2改善血壓/心率改善病員安靜，呼吸平穩第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道建立后的護理要點防止漏氣呼吸機管道系統氣管導管套囊第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五C(cuff)卡弗目的：保證所有氣體進入肺部，固定插管，減少誤吸的發生推薦:氣管套囊壓力20-30CmH2O

小容量高壓氣囊：誤吸發生率56%

大容量低壓氣囊：誤吸發生率20%

當氣囊內壓>組織灌注壓----粘膜損傷氣管粘膜組織灌注壓30-35cmH2O第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五最小漏氣技術：氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內緩慢注氣直到聽不見漏氣聲，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五最小閉合技術：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲，然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五氣囊的壓力專用套囊測壓計安全范圍危險范圍第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五目前認為氣囊放氣是不必要的

主要依據是氣囊放氣后，1h內氣囊壓迫區的粘膜毛細血管血流也難以恢復。氣囊放氣5min就不可能恢復局部血流。對于MV條件較高的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，因此，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。常規的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫護人員忽視充氣容積或壓力的調整，反而容易出現充氣過度或壓力過高的情況。第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道建立后的護理要點合適的體位如果病情允許，抬高床頭30-45°（包括轉運時），減少誤吸，可顯著降低VAP的發生適時變換頭位，以免頸項強直、體表壓傷及咽喉損傷第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道建立后的護理要點口腔護理當吸氣的時候牙菌斑和口咽部的細菌易移植到下呼吸道引起VAP日常觀察和評估口腔情況口腔擦洗推薦Q2-4h必要時沖洗口腔第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五人工氣道建立后的護理要點氣道濕化：常用的氣道濕化方法蒸汽加溫加濕霧化吸入器給藥濕熱交換器（人工鼻）氣管內滴入濕化液恒溫濕化器：溫度32-370C，氣體相對濕度95%±第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五恒溫濕化器：第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五關于氣道內滴入生理鹽水

循證證據表明：沒有確切的證據顯示吸引前氣道內滴入生理鹽水可以增加人工氣道的排痰量確保患者足夠的機體水分是護士促進病人氣道分泌物排除的一種方法反復的吸引操作可導致成倍的細菌進入下呼吸道，引起呼吸道細菌定植和醫院獲得性肺炎，尤其是吸引操作中常規滴入生理鹽水第五十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五關于氣道內滴入生理鹽水

國內外研究證明導致SpO2下降、患者刺激性咳痰、VAP的發生率升高等生理鹽水不能和分泌物混合生理鹽水對稀釋/溶解分泌物是無效的易引