中醫院住院病歷書寫規范及質量管理目前一頁\總數八十八頁\編于十七點住院病歷質量管理依據：1、中華人民共和國《執業醫師法》2、衛生部、國家中醫藥管理局2002年頒布的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》3、2000年7月國家中醫藥管理局頒布的《中醫病案規范》4、重慶市衛生局2003年下發的渝中醫[2003]4號文件“重慶市衛生間關于《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》的實施意見”5、各醫院下發的正式文件。如“

XX醫院”關于執行《重慶市衛生局中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）的實施意見》的通知目前二頁\總數八十八頁\編于十七點目前三頁\總數八十八頁\編于十七點主要內容一、住院病歷各級各類人員書寫基本要求二、住院病案規范書寫的統一內容和格式基本要求

1、首頁的填寫

2、出院記錄的規范要求

3、死亡記錄的規范要求

4、入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入死亡記錄）要點

5、住院病歷要求

6、首次病程記錄要點

7、病程記錄注意點目前四頁\總數八十八頁\編于十七點

8、會診單記錄要求

9、醫囑單的書寫要求

10、修改病歷記錄的要求

11、化驗檢查報告單記錄和張貼要求

12、專科表格式入院記錄、出院記錄的書寫要求三、出院病歷裝訂和歸檔要求四、中醫住院病歷書寫和管理存在的主要問題和困惑五、創建等級醫院中醫住院病歷質量評價標準目前五頁\總數八十八頁\編于十七點一、住院病歷各級各類人員書寫的基本要求1、執業醫師（指在本醫院已經注冊登記的執業醫師或助理執業醫師）（1）負責住院記錄、首次病程記錄的書寫工作住院病案資料中的住院記錄、首次病程記錄書寫工作必須由本院執業醫師完成，非注冊的任何醫療人員的書寫不具備法律效力，不能書寫，擅自讓非執業醫師書寫住院記錄和首次病程記錄的主管醫師或值班醫師，屬違規行為，負有出現醫療隱患后果自負的責任。目前六頁\總數八十八頁\編于十七點（2）負責住院病人所有病程記錄的書寫工作，或負責審查修改非執業醫師書寫的病程記錄，同時必須及時親自簽字認可。尤其是手術記錄或特殊診療后的操作記錄手術者應及時記錄和簽字備查。

病程記錄是住院病歷資料的重要組成部分，執業醫師負有保證病歷真實、準確、規范書寫質量的責任，對本人書寫的內容或簽字認可的內容負有法律責任。對應該簽字而忽視簽字的行為，除同樣承擔應負的法律責任外，將按照不作為的違規行為，承擔相應的醫療隱患后果。目前七頁\總數八十八頁\編于十七點

（3）負責醫囑的處方簽注工作

住院病人的任何醫囑必須由執業醫師親自簽字完成。非執業醫師或無本院處方權的人員不得在住院病歷的長期醫囑和臨時醫囑中簽字，擅自讓非執業醫師處方的執業醫師，承擔出現不良后果相應的責任，執行不規范醫囑的護理人員也將承擔相應的責任。

（4）負責主管病人出院病歷歸檔的整理工作

執業醫師負責住院病歷醫療部分歸檔的完整性、規范性、準確性、及時性，認真按照要求填寫或審查非執業醫師填寫的首頁的各項內容，負責檢查住院病歷其他醫療文書資料的張貼，排序等，保證病歷書寫質量，按照規定按期歸檔。

目前八頁\總數八十八頁\編于十七點2、非執業醫師

（進修醫師、輪轉醫師、無處方權醫師、實習醫師）

（1）參加住院病歷部分書寫工作非執業醫師可以在帶教醫師指導下，按照住院病歷規范書寫的要求參加除住（入）院記錄、首次病程記錄、醫療醫囑外的任何住院病歷醫療部分書寫工作，及時將書寫的內容報告帶教醫師，并按照帶教醫師的要求對不規范的部分進行及時修改，并及時請帶教醫師簽字認可。對冒簽帶教醫師姓名的所有行為，承擔違法違規的一切責任。（2）參加出院病歷的整理歸檔工作在執業醫師的指導下，按照要求完成出院病歷的整理工作，協助執業醫師及時將出院病歷送科室質控醫師審查簽字歸檔。目前九頁\總數八十八頁\編于十七點（3）完成住院病歷（大病歷）書寫工作輪轉醫師、進修醫師按照醫院的要求，按時完成住院病歷的書寫工作。但是無法律效益，只能作為臨床考核的資料歸檔備案。醫院每位輪轉醫師按照衛生部對規培人員的要求，一年內應完成住院大病歷10份以上，作為規培和轉正考核的內容，未按時按要求完成的人員，自己承擔后果。進修執業醫師按照醫院要求，完成相應的病歷書寫考核，經醫務科審查合格登記后，可以參加科室的病歷書寫工作。

目前十頁\總數八十八頁\編于十七點3、質控醫師

（1）科質控醫師科主任提出人選，醫醫務科同意備案，不能擅自改變或自封。按照醫院要求，定期參加醫院組織的醫療質量控制考核工作和培訓學習，督促各級各類人員貫徹執行新的病歷書寫制度。協助科主任督導本科室各級各類醫師及時完成住院病人的各項病歷記錄；審查出院病歷的記錄質量，要求相關醫師對不規范處及時修正；對照標準如實為出院病歷評審打分；督促主管醫師及時歸檔出院病歷，并在首頁簽字負責。

目前十一頁\總數八十八頁\編于十七點（2）負責解答科室書寫住院病歷中存在的疑問各科室質控醫師對各級各類醫師在書寫住院病歷中提出的規范書寫問題，要按照相關規定和要求給予解答，不能解答的與醫政處聯系，及時給予答復。屬于醫療技術問題，及時報告科主任，召集相關人員討論，統一意見后完成病歷記錄。發現存在醫療隱患的記錄的情況及時向科主任匯報，給予糾正，保證醫療安全。

（3）負責協助科主任完成或完善專科住院病歷的規范化設計。目前十二頁\總數八十八頁\編于十七點4、上級醫師（1）負責修改下級醫師住院病歷所有記錄中，存在醫學術語不當或記錄錯字、錯誤等問題。（2）負責審查上級醫師查房記錄，親自書寫或親自簽字認可，不能讓任何人代簽名，承擔上級醫師查房記錄的技術責任。（3）負責審查參加的會診記錄、搶救記錄、手術記錄、疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄，對自己的發言和從事的醫療活動記錄簽字認可，承擔相應的技術責任。（4）負責完整的住院病歷技術質量的審查工作，認可中西醫出院診斷，在出院病歷的首頁親自簽字，認可該住院病歷書寫的技術質量符合醫療質量要求，承擔該病歷出現醫療技術質量書寫問題的相同級別責任。目前十三頁\總數八十八頁\編于十七點5、科主任（1）負責本科室住院病歷書寫質量的管理工作，督促科室各級各類人員嚴格按照國家相關規定，完成住院病歷的規范書寫、記錄完整、及時歸檔、保證醫療質量的工作任務。（2）負責出院病歷質量的審查工作，認可書寫住院病歷所有人員的資格符合醫療質量管理的要求，在出院病歷的首頁親自簽字認可，對該住院病歷書寫的醫療質量管理負責，承擔該病歷出現書寫問題的醫療質量管理責任。目前十四頁\總數八十八頁\編于十七點例：首頁簽字完整，表示對本病歷質量各負其責目前十五頁\總數八十八頁\編于十七點二、住院病案規范書寫的

統一內容和格式基本要求目前十六頁\總數八十八頁\編于十七點1、首頁的填寫（1）保證首頁的完整（無空項）、準確（規范的醫學術語、中西醫病名診斷及中醫證型符合統一標準、不杜撰中醫病名、預后轉歸有依據等）、整潔（無涂改、無多寫多劃、不出格）。逐項填寫，不漏項，無法填寫，給予注釋。注意首頁背面項目的填寫，尤其注意死亡原因填寫的準確性，認真閱讀填寫要求。目前十七頁\總數八十八頁\編于十七點例1：一般病歷，項目完整、診斷準確、整潔；入院診斷填寫過多，顯得擠亂，原則上只填寫一個入院主要診斷。目前十八頁\總數八十八頁\編于十七點例2：死亡病歷填寫基本完整，出院時間須填寫到時、分；上級醫師未簽字；背面填寫完整。目前十九頁\總數八十八頁\編于十七點（2）首頁規范填寫的注意要點

門診診斷與住院證保持一致；入院診斷與入院記錄第一診斷保持一致；出院診斷與出院記錄、入院記錄的最后診斷保持一致，轉科病人的出院診斷，若是不同的疾病，需要填寫二個主要診斷，說明該病人在我院住院期間，通過不同的科室治療了二種主要的疾病，注意第一診斷應該與主訴保持一致，才符合住院病歷書寫的要求。只有修正診斷除外。中、西醫的出院診斷填寫，應該保證一個疾病一行，才能清楚顯示病人住院后所有疾病診斷和出院時疾病的轉歸。

目前二十頁\總數八十八頁\編于十七點例3：首頁填寫存在問題分析目前二十一頁\總數八十八頁\編于十七點問題1：入院情況未填寫，缺項，不完整；門診西醫診斷過多，跨行格式錯誤；3.出院中醫診斷無證型，有癥狀，填寫內容錯誤。目前二十二頁\總數八十八頁\編于十七點首頁門診診斷數個住院證診斷一個出院記錄入出院診斷有異入院記錄診斷是首頁填寫的依據目前二十三頁\總數八十八頁\編于十七點注意入院記錄的第一診斷“慢性咽喉炎”和補充診斷“急性支氣管炎”首次病程記錄第一診斷的變化（）后面是急性支氣管炎，隨意性！目前二十四頁\總數八十八頁\編于十七點注意看：首頁中醫入院診斷“咳嗽”、西醫診斷“急支炎”與出院記錄的入院診斷“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院診斷同樣不一致。前后不一，診斷思路不清，留下的隱患。目前二十五頁\總數八十八頁\編于十七點結合病歷中出院記錄、入院記錄、首次病程記錄的診斷內容分析，該首頁填寫存在的問題比較多：1、首頁西醫門診診斷與入院證不一致，缺乏門診診斷依據。2、首頁入院診斷“咳嗽”與出院記錄入院診斷“外感”、入院記錄入院診斷“梅核氣”不一致。各是一個診斷，隨意性太強，缺中醫學科學性和嚴謹性。3、出院診斷中醫要寫分型，而不是羅列癥狀，理解有誤。4、首頁的出院診斷與出院記錄、入院記錄的診斷不一致：（1）首頁中醫診斷“咳嗽”與入院記錄診斷“梅核氣”不一致，若第一診斷發生改變，要在入院記錄中及時修正；缺“外感”診斷。（2）首頁西醫診斷“急性支氣管炎”與入院記錄第一診斷診斷“慢性咽喉炎”不一致，第一診斷發生改變應要修正診斷，并要在病程記錄中作分析，提供修正診斷的依據。補充診斷不能作為首頁的第一診斷。（3）首頁的出院主要診斷有“早期冠心病”和出院記錄的第2診斷“上呼吸道感染”不一致。首頁的主要診斷是指患者入院時或住院期間發生新的疾病，接受主要治療的疾病，原則上在主訴或在補充診斷的病程記錄中有所體現，更多的是給轉科的病人不同的疾病運用。所以該病人主要診斷的填寫不合適。目前二十六頁\總數八十八頁\編于十七點例4：出院情況的填寫，在中醫診斷和西醫診斷相對應的轉歸行內用“√”記錄，不用編號，注意中醫診斷的分型證候不用填寫“√”。在填寫不同疾病的出院情況時，注意與出院記錄和病程記錄保持一致。死亡病歷的死亡診斷，可以在首頁背面的死亡原因中填寫。目前二十七頁\總數八十八頁\編于十七點目前二十八頁\總數八十八頁\編于十七點病理檢查填寫與住院病歷內的病理資料保持一致，外院的病理報告保留在住院病歷中的，也需要注明填寫，保證病歷醫療資料的完整性。過敏藥物項目的填寫，只用紅筆寫明過敏藥物名稱即可。不用寫“對××藥過敏”。注意與入院記錄既往史和長期醫囑保持一致。隨訪記錄，注意與出院記錄的出院醫囑保持一致。輸血記錄填寫要完整。未取得相關資料的項目要注釋占項。盡量不空項。目前二十九頁\總數八十八頁\編于十七點（3）首頁填寫的責任性

首頁各級醫師項目的簽字，必須由本人親自完成。科主任不在崗時，需要及時歸檔的住院病歷，由質控醫師在簽字處注明原因如：“出差、工休”等，死亡病歷，疑難危重病歷或有醫療隱患的病歷，科主任必須補簽，科主任外出進修學習，由指定的科負責人簽字負責。質控醫師不在崗時，由科主任簽字負責。參加出院病歷整理歸檔的進修醫師、輪轉醫師、實習醫師均需要在相應的簽字欄簽字。目前三十頁\總數八十八頁\編于十七點2、出院記錄的規范要求（1）內容和格式規范要求內容按照衛生部、國家中醫藥管理局《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》出院記錄、死亡記錄的要求完成。格式按照2000年版的格式要求完成。不要忽視出院記錄質量，出院記錄病人和家屬是可以復印帶走的。要盡量保證記錄完整、嚴謹、準確。目前三十一頁\總數八十八頁\編于十七點（2）注意出院記錄的完整性*必須有記錄日期（格式為2008-01-08），有主訴并與入院記錄保持一致，有入院時間、出院時間、住院天數，記錄要準確，與首頁保持一致，轉科情況介紹應在第一自然段出現。*必須包括有入院情況介紹（包括陽性癥狀、主要體征和入院時實驗室檢查報告），盡量與入院記錄保持一致，為入院診斷提供依據。*入院診斷（中西醫）。*入院后的診療過程、出院的狀況、*出院診斷。*出院醫囑。注意轉科病人在入院后的診治過程記錄中需要記錄轉科前后的主要情況，記錄轉科的原因。

入院診斷和出院診斷需要與入院記錄、首頁保持一致。注意隨訪要求與首頁保持一致。注意出院記錄簽名不能出格，必須有執業醫師簽字。目前三十二頁\總數八十八頁\編于十七點3、死亡記錄的規范要求（1）內容和格式規范要求（同出院記錄）（2）注意要點死亡病歷是重點檢查和考核的對象。注意及時完成死亡記錄，醫學術語使用準確。注意重點記錄死亡前的搶救過程，與病程記錄保持一致，對臨終前放棄搶救治療的患者，需要說明，并完成相應的認可簽字。注意死亡原因的記錄，盡量與死亡討論保持一致，注意上級醫師的意見表達要盡量準確，死亡診斷與入院記錄的最后診斷和首頁的記錄保持一致。目前三十三頁\總數八十八頁\編于十七點目前三十四頁\總數八十八頁\編于十七點目前三十五頁\總數八十八頁\編于十七點目前三十六頁\總數八十八頁\編于十七點4、入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）要點（1）內容和格式規范要按照衛生部、國家中醫藥管理局2002年版《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》、2000年版《中醫病案規范》的入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）要求完成。目前三十七頁\總數八十八頁\編于十七點（2）注意記錄的準確性和完整性*一般情況不漏項（16項）。*主訴盡量精簡，保持在20個字以內，發病時間注意與現病史的時間記錄保持一致，明確主訴是入院第一診斷的主要依據。*現病史中的現在癥，不用記錄中醫的舌、脈情況，應記錄在體格檢查中（屬于中醫的望診），多數重復記錄。注意現病史的內容與首次病程記錄的關系，記錄中注意醫學術語的準確性和連續性。*專科檢查的特色要點記錄盡量完整和準確。*實驗室檢查必須提行記錄，屬于入院記錄的專項獨立內容，真實填寫，對診斷有意義的外院檢查，應該準確記錄，為診斷提供依據。

目前三十八頁\總數八十八頁\編于十七點

入院診斷包括中西醫診斷。注意要保持清晰，不能隨意涂改，不同疾病要提行記錄。

西醫診斷病名主要以衛生部衛生統計信息中心2001年版《國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊》為準。

中醫診斷病名，嚴格按照國家級病名標準要求記錄，特別的疾病診斷，要有出處，上級醫師注意把關，不能標新立異，證型是可以變化的，入院時的證型分類，注意與治療保持一致，體現中醫理法方藥的科學性。

補充診斷、修正診斷注意及時、準確。原則上是在入院診斷的左下方，注意簽名和落日期，說明補充診斷或修正診斷的人員和時間。尤其是轉科病人，注意及時在入院記錄中補充記錄。目前三十九頁\總數八十八頁\編于十七點目前四十頁\總數八十八頁\編于十七點

簽字不用冠職稱，執業醫師親筆簽字即可。上級醫師對入院記錄審查后認為需要糾正的地方，用紅筆修改，用藍筆在后面簽字處簽字負責，不用在修改出簽字。簽字要保證字跡工整。

牢記入院記錄病人或家屬是可以隨時復印帶走的。注意病歷書寫的科學性和嚴謹性。目前四十一頁\總數八十八頁\編于十七點

24小時入出院記錄的內容和格式按照衛生部的要求，必須包括入院記錄的所有內容和出院記錄中的入院后診療過程、中西醫出院診斷、出院醫囑。如果出院時首診醫師已經完成首次病程記錄，主管醫師必須按照規范要求，完成入院記錄和出院記錄。

24小時入院死亡記錄的格式和要求同上。注意對患者死亡前的救治過程要詳細記錄，死亡時間要記錄到分秒。

目前四十二頁\總數八十八頁\編于十七點目前四十三頁\總數八十八頁\編于十七點5、住院病歷

國家中醫藥管理局2002年頒布的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》中無對住院大病歷的具體要求。為培養下級醫師的臨床醫療技能，非執業醫師、實習醫師、規培醫師應按照各醫院的具體要求，完成一定數量的住院大病歷的書寫工作。可以隨病歷保存，但無法律效益。格式和內容以2000年7月國家中醫藥管理局頒布的《中醫病案規范》為準。目前四十四頁\總數八十八頁\編于十七點6、首次病程記錄要點

格式和內容以衛生部、國家中醫藥管理局2002年頒布的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》、2000年7月國家中醫藥管理局頒布的《中醫病案規范》為準。注意中醫辨病辨證分析與鑒別診斷醫學術語的準確性。必須由執業醫師記錄并簽字負責。注意：這是核心醫療制度中首診負責制的體現。診療計劃記錄盡量準確、詳細。目前四十五頁\總數八十八頁\編于十七點首次病程記錄格式標準要點*標題和日期可以在第一行，不用紅筆。如（2008-01-22）*一般情況（患者姓名、性別、年齡、主訴、門診診斷、入院時間，入院情況）*臨床特點：注意重點突出，醫學術語準確，記錄完整，注意望、聞、切診的中醫特點要充分展示，為辨證辨病分析提供依據，注意記錄盡量無涂改，最好每一點提行書寫。*中醫辨證辨病分析和鑒別診斷記錄，有病名、病因、病性、病位、證型、預后轉歸的分析，有中醫的鑒別診斷。*診斷依據是從臨床特點中提煉出來癥狀、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和實驗室報告，為西醫診斷（包括主要診斷和次要診斷）提供診斷和鑒別診斷分析依據。*入院診斷（中西醫診斷格式要求同入院記錄）。*診療計劃是指對入院后病人的主要治療方案和當日的治療用藥情況，包括中藥煎劑的治則、選方、藥物、服法等。目前四十六頁\總數八十八頁\編于十七點7、病程記錄注意點*按照衛生部統一要求，一般病程記錄必須保持連續性，不能空項以證明其真實可靠，所以要緊連在首次病程記錄后書寫，不用另頁，更不用紅筆再寫標題。目前四十七頁\總數八十八頁\編于十七點（1）一般記錄*新入病人、手術病人必須連續3天每天記錄1次，每次記錄必須有日期，特殊記錄必須有標題（上級醫師查房記錄、醫患溝通記錄、危重病人討論記錄、疑難病人討論記錄、會診記錄、搶救記錄、特殊治療記錄等）。*上級醫師查房要冠名和職稱，可以自冠名。*注意病程記錄的時間要求：病重和病危每日記錄；搶救記錄時間要記錄到分和秒；臨時特殊處理情況要及時記錄。*帶教醫師及時修改并親自簽名，重要記錄親自書寫，有醫療隱患先兆，上報情況應及時記錄并簽名。目前四十八頁\總數八十八頁\編于十七點目前四十九頁\總數八十八頁\編于十七點（2）會診記錄按照會診制度，一般會診申請單主治醫師以上簽字，并科室蓋章認可，注意記錄會診時間。重要會診或院外會診申請單須副高職稱以上簽字，科室蓋章認可。會診意見由會診醫師當場書寫在會診單上，主管醫師及時記錄在病程記錄中。院外專家的會診意見和會診經過，要及時在病程記錄中記錄，原則上須專家簽字或有參加會診的上級醫師簽字認可。目前五十頁\總數八十八頁\編于十七點（3）醫患溝通記錄

*一般病人入院前三天完成，特殊病人及時完成，隱患病人可多次記錄。形式不限。*注意要記錄參加溝通的醫務人員姓名、職稱。按照規定，要記錄與病人或家屬溝通的主要內容：包括患者的主要病情、治療的主要方法和預后轉歸；溝通后病人或家屬的態度或意見。*對病情較特殊的患者或可能存在醫療隱患的溝通，需要及時請病人或家屬簽字。拒絕簽字時，可以請同房病人或家屬簽字，以防醫療糾紛。目前五十一頁\總數八十八頁\編于十七點目前五十二頁\總數八十八頁\編于十七點（4）

術前討論記錄、術前小結格式和內容按照衛生部、國家中醫藥管理局2002年頒布的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》、2000年7月國家中醫藥管理局頒布的《中醫病案規范》要求執行。實施任何手術的患者，均要求在手術前完成術前小結。病情較重或手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，要求在手術前完成。注意對手術的風險、預后、防范措施要記錄清楚。不用單獨另頁書寫，與病程記錄連續，保持病歷的連續性，完整性。急診手術按照急診工作要求完成。目前五十三頁\總數八十八頁\編于十七點（5）手術同意書、手術記錄、手術審批書、麻醉記錄等

屬于重要的特殊記錄，需要獨立另頁書寫完成。*手術同意書各科室可以根據具體情況制訂，記錄一定要完整，原則上簽字人要患者本人或患者的直系親屬，主管醫師或手術醫師同樣要簽名，同意書的簽定時間最好由患者或家屬簽定。*手術記錄原則上由手術醫生親自完成，由助手完成的手術記錄必須由第一手術人審查后簽字認可，以示負責，不要空項，注意記錄完整和準確應用醫學術語。*手術審批記錄注意各級各類醫師都要簽字，原則上到手術室的任何手術，都需要有手術審批書。*麻醉記錄按照麻醉工作的要求完成，注意診斷要與手術記錄保持一致。目前五十四頁\總數八十八頁\編于十七點（6）術后病程記錄

按照醫療行為的先后，術后病程記錄應該連接在手術記錄后，因為手術記錄是單頁獨立書寫，術后病程記錄重新另頁開始，從理論上講是可行的。可以給我們一定空間對術前討論或術前小結進行補充。手術后前三天，要求每天記錄病情變化情況。各值班醫師要及時記錄臨時給予的對癥處理和用藥的情況，記錄上級醫師查房的指示意見和執行情況。目前五十五頁\總數八十八頁\編于十七點（7）上級醫師查房記錄

按照衛生部規定，一般新入病人要求主治醫師2天內，主任醫師7天內完成查房記錄。急重病人及時查房，及時記錄。診斷不清楚的病人，接診醫師及時向上級醫師報告，仍然診斷不清楚，及時向科主任、醫政處報告，組織科內或院內、院外會診。所有過程主管醫師或值班醫師均要在病程記錄中及時記錄，做到各級各類醫師責任明確，醫療行為規范，保證醫療質量和醫療安全。上級醫師查房記錄注意點：目前五十六頁\總數八十八頁\編于十七點＊按照要求及時完成上級醫師查房記錄。各級醫師查房內容按照“中醫住院病歷質量評價標準”的要求完成。＊科室有醫療小組的情況下，三級醫師查房按照職責要求完成。無明確分組的科室，主治醫師以上的主管醫師，三級醫師查房工作原則上由高年資同級醫師完成。＊標題明確，查房醫師的職稱要準確，查房記錄提倡上級醫師自己書寫，如由下級醫師記錄，上級醫師應及時審查，確定記錄為自己查房意見后親筆簽字認可，需承擔技術責任。＊住院時間超過30天的一般病例，上級醫師查房記錄每月不少于2次，對疑難危重和特殊的病例，主管醫師注意及時匯報、及時查房、及時按照要求書寫上級醫師查房記錄。＊疑難重危病人討論記錄、搶救記錄、特殊治療同意書、重大醫療問題告之溝通記錄、放棄治療或自動出院記錄等重要的病程記錄，均要上級醫師及時審查簽字。目前五十七頁\總數八十八頁\編于十七點（8）轉科記錄、交接班記錄、階段小結記錄記錄的格式和內容要按照衛生部統一的要求完成。注意標題統一（如轉出記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄等）注意轉科后的診斷及時補充在入院記錄中。注意首次階段小結要記錄入院情況（包括主要的癥狀、體征、實驗室報告），入院診斷包括中西醫診斷，主要的診療情況和療效，下階段的治療方案等。

多次階段小結注意記錄已經住院的天數，主要對本月治療過程和療效進行總結，對目前情況進行分析，提出下一步診療計劃。

轉科記錄、交接班記錄可以代替階段小結。目前五十八頁\總數八十八頁\編于十七點目前五十九頁\總數八十八頁\編于十七點（9）死亡病歷討論記錄

非常重要，必須由科主任和高級職稱醫師做主持人，真實分別記錄參加討論醫師的意見，保證討論記錄的規范性、真實性、權威性。注意討論記錄的醫學術語盡量規范和準確，對結論性的語言，不能輕率，要仔細推敲，不能留下醫療隱患。對整個治療過程，搶救過程及死亡原因的分析，注意醫學的科學性、連續性、嚴謹性，要有下結論的依據記錄。注意記錄死亡診斷要符合疾病本身的發展過程，盡量準確。對診療過程中的經驗教訓，注意措辭，不能留下醫療隱患。死亡病歷討論記錄，主持人必須親自簽字認可負責。目前六十頁\總數八十八頁\編于十七點目前六十一頁\總數八十八頁\編于十七點目前六十二頁\總數八十八頁\編于十七點目前六十三頁\總數八十八頁\編于十七點各級各類醫師一定要明確，死亡病歷討論記錄，不單是我們通過對該患者整個診療過程的經驗和教訓分析總結，以達到不斷提高我們醫療技術水平的目的，同時也是我們對死者和家屬的一個合理的交代，更是發生醫療糾紛時，醫學鑒定、法庭取證的重要資料。所以一定要認真討論、認真記錄、認真對待。目前六十四頁\總數八十八頁\編于十七點8、會診單的記錄要求填寫會診單時，注意寫明會診的原因和會診的目的，要求會診的科室和會診的醫師，會診的時間。會診醫師要規范書寫會診意見、會診時間，并簽名。注意會診人員應具備會診資格（原則上主治以上）。院外會診時，建議及時請院外專家親自書寫會診意見，若專家沒有親自書寫，主管醫師應在病程記錄中記錄專家意見，同時在會診單上說明。請會診是本科室外的醫療行為，按照會診要求，一定有科室蓋章。院內一般會診，應該由本科室主治以上的醫師提出并簽字，院外會診，由本科室正高級醫師或科主任提出并簽字，同時提交病情介紹和會診要求、會診目的申請給醫政處，以便準確發送邀請函到被請醫院。目前六十五頁\總數八十八頁\編于十七點9、輸血記錄

必須按照衛生部《臨床輸血技術規范》要求填寫“臨床輸血申請單”、“輸血治療同意書”、“醫院輸血治療單”

、“醫院患者輸血不良反應回報單”。保證臨床輸血安全。目前六十六頁\總數八十八頁\編于十七點9、醫囑單的書寫要求（1）執業醫師簽字長期醫囑、臨時醫囑處方者欄處，只能有執業醫師1人親自簽字。非執業醫師不能簽字，更不能冒簽。中華人民共和國《執業醫師法》第二十三條規定“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿，偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。”違犯者是要承擔法律責任的。目前六十七頁\總數八十八頁\編于十七點（2）內容長期醫囑要注意及時重整，醫囑的書寫按照新的規定完成，保證醫囑的完整和準確。臨時醫囑要注意一項醫療項目占一行，不能一行有幾個醫療項目，否則執行責任難定。醫囑術語必須規范，明確．醫師自己執行醫囑時要及時簽字。注意準確記錄醫囑時間，尤其是搶救醫囑和特殊的救治醫囑，避免留下醫療隱患。后補的搶救醫囑時間，要與搶救記錄保持一致。目前六十八頁\總數八十八頁\編于十七點目前六十九頁\總數八十八頁\編于十七點（3）醫囑格式記錄醫囑要字跡清楚、不能涂改，保持醫囑整潔，醫囑不能出格，出院時長期醫囑紅筆封檔。取消醫囑，取消醫生要在處方內容上用紅筆DC覆蓋，用藍筆在執行者和執行時間欄中簽字。已經由護士簽字的醫囑，需要取消時，DC后在執行時間上用紅筆簽注取消時間，在護士簽字的上方簽字，并在當日的病程記錄中說明取消原因。目前七十頁\總數八十八頁\編于十七點10、修改病歷記錄的要求主管醫師在住院病歷記錄過程中，自己發現有少量用字錯誤時，可用藍筆在錯誤處劃兩橫杠，同時將正確的記錄修改在上方即可，不用簽字。上級醫師發現有明顯的醫學術語錯誤或需要補充記錄較多的診療內容時，需要用紅筆修改，同時在簽名處用藍筆簽名，注意不在修改處簽字。對實習醫師或非執業醫師書寫記錄，需要修改處，主管醫師要用紅筆修改后在簽名處簽字。按照要求一篇記錄的修改不能超過3處，否則需要重新抄寫，保持病歷的整潔和完整。目前七十一頁\總數八十八頁\編于十七點修改病歷記錄注意點在病歷記錄過程中，難免會出現一些疏忽和醫療行為不完全一致的地方，尤其是實習醫師、進修醫師和無執業醫師資格的人員，缺乏記錄經驗，需要執業醫師認真審閱，上級醫師嚴格把關，發現問題及時按照要求修改，可以杜絕不必要的醫療隱患。我們在醫療過程中發現有可能存在過錯，預計可能有不良后果而發生醫療糾紛的時候，科主任對整個病歷記錄要認真審核，可以按規定做必要的補充和完善。對當時情況記錄，注意醫學術語的規范運用，保證記錄的真實可信度，千萬不能輕率涂改真實記錄。醫護觀察記錄要保持一致，要及時補充未完成的救治記錄，病歷封檔后任何記錄都有可能不被醫學鑒定和法院審判采用。任何記錄一定要保證有執業醫師資格的醫師簽字認可，各級各類醫師及時簽字為自己的醫療行為負責。目前七十二頁\總數八十八頁\編于十七點11、化驗檢查報告記錄和張貼的要求

注意化驗報告張貼要按照報告時間順序及時張貼，同時按要求在左上角摘錄，以便查閱。其他特檢報告要按照排列順序的要求整理。特別注意非檢驗專業人員不能出具檢驗報告，不能裝訂在病案中作為診斷報告。醫囑與報告單相要吻合，缺報告單要在病程記錄中說明原因。出院時化驗報告單要用紅線封檔。目前七十三頁\總數八十八頁\編于十七點12、專科表格式住院記錄、出院記錄的書寫要求專科表格式住院和出院記錄的內容，應該與《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》盡量保持一致，需要完善的地方，盡快完善，不能缺項。專科專病需要設計的表格式病歷，必須要提供相應的表格式病歷設計依據，送醫院病案管理委員會審查通過，到醫政處備案后實行。表格式病歷普遍存在記錄空行的情況，不符合病歷記錄要保證其完整性和連續性的要求，所以書寫時，對表格病歷記錄的空行一定要用“/”注釋，注意整潔，需要一條線注釋占行就可以，不必象畫花邊一樣占格。

目前七十四頁\總數八十八頁\編于十七點三、出院病歷裝訂和歸檔要求1、住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照2000年版國家中醫藥管理局《中醫病案規范》要求執行。2、住院病歷按照統一要求，必須在出院后48小時完成歸檔。死亡病例討論記錄要求在患者死亡后1周內完成，有醫療隱患或死亡原因不清楚者，必須及時討論。目前七十五頁\總數八十八頁\編于十七點四、中醫院住院病歷書寫

和管理存在的主要問題和困惑目前七十六頁\總數八十八頁\編于十七點（一）、部分醫師缺乏醫療隱患防護的法律意識

1、執業醫師不親自書寫住院記錄和首次病程記錄，存在的醫療隱患無法估計。按照《執業醫師法》和衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》的規定，只有執業醫師才具有書寫入院記錄和首次病程記錄的資格。換句話講，就是國家已經將病人入院情況記錄的責任明確賦予執業醫師，以保證病人的醫療安全，也保證執業醫師的合法權益。一旦患者或家屬對我們的醫療過程產生質疑，所有的病歷記錄將作為醫院舉證的主要資料。入院時的病情是否真實可靠，是取得醫學鑒定和法院信任的關鍵，也是執業醫師保護自己合法權益的依據。執業醫師將承擔記錄不真實或記錄中存在醫療知識常識性錯誤帶來的后果。目前七十七頁\總數八十八頁\編于十七點

衛生局在組織專家指導和評審中醫等級醫院中，發現相當一部分執業醫師不愿親自寫入院記錄、首次病程記錄，讓進修醫師、輪轉醫師、實習同學“代筆”的情況屢屢發生。記錄中存在語句不通、醫學術語錯誤、查體缺項，體征記錄與病情不符合等奇怪現象，病歷質量難以保證。有的甚至出現三級醫師查房代簽名的嚴重違法行為。這些都是隱藏醫療隱患，承擔醫療風險的最大禍根！應當引起當事人、上級醫師、科主任及醫院醫政管理領導的高度重視。一旦在首頁簽字認可，一份病歷的醫療技術資料的真實性、科學性、技術性，各級各類醫師和管理者就負有共同的責任。所以臨床醫師要理解醫院所作的加大住院病歷質量管理力度的要求。千萬不要認為是在“為難”你們，保證醫療安全，也是保護你們，也是醫政管理者的工作職責。目前七十八頁\總數八十八頁\編于十七點2、臨床科室三級醫師查房行同虛設，主任、主治醫師查房記錄千篇一律，核心制度執行不力三級醫師查房制度是醫療質量的核心制度。在住院病歷中的體現，就是主任、主治醫師查房記錄。其中包括對病人情況的查詢、病情的分析、入院診斷、治療方案的修訂等指導性意見，是指導臨床治療的主要內容。真實的記錄主任、主治醫師的查房意見，也是明確醫療隱患責任的重要依據。據查目前上級醫師查房記錄多數非本人書寫。上級醫師不認真審改，盲目簽字的情況普遍存在。出現一些原則性的技術問題或醫學術語的繆誤，不能及時糾正，對自己的查房記錄內容心中無數，非常危險！出現醫療糾紛，確實難脫其責。

目前七十九頁\總數八十八頁\編于十七點

為了督導臨床各科室認真履行三級醫師查房核心制度，提高醫療質量，保證醫療安全。醫院應定期組織開展的院級醫療質量查房工作，結合全院醫療質量管理常規督查內容，加強對住院病歷中上級醫師查房記錄存在的問題，及時整改。醫務科作為職能部門無意質疑臨床主任、主治醫師的業務水平，只能從病歷質量規范管理的角度，提醒各位，注意查房記錄的質量，尤其是疑難重危病人、急診入院病人、緊急會診意見等重要記錄，一定認真審查修改認可后再簽字負責。

目前八十頁\總數八十八頁\編于十七點3、部分醫師對死亡病歷討論記錄、死亡記錄需要完整性、真實性、準確性缺