什么是冠狀動脈造影？目前一頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影歷史1929年，WernerForssmann完成首例心導管術1941年，Cournand和Richards首次將心導管術用于診斷，測定心排血量，心導管術的安全性得到證實1956年，Forssmann,Cournand和Richards獲諾貝爾獎1958年，美國Cleveland的兒科醫師F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影開始1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）和Amplatz分別設計出冠脈造影專用導管……RyanTJ.Circulation,2002,106:752.目前二頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影歷史F.MasonSones(1919-1985)1958年，Sones完成首例選擇性冠狀動脈造影目前三頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影歷史MelvinP.Judkins(1922-1985)1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）設計出冠脈造影專用導管目前四頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影提供的信息冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD冠狀動脈畸形：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺評價心外膜冠狀動脈血流：TIMI血流分級評價心肌灌注情況：TMPG決定是否或能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度評價血運重建風險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等……目前五頁\總數五十八頁\編于十九點目前六頁\總數五十八頁\編于十九點Seldinger穿刺股動脈入路橈動脈入路目前七頁\總數五十八頁\編于十九點心導管檢查：冠狀動脈造影（注射器和管路連接）目前八頁\總數五十八頁\編于十九點心臟冠脈解剖左冠狀動脈（LCA）左主干（LM）前降支（LAD）回旋支（LCX）右冠狀動脈（RCA）目前九頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈血管目前十頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈血管造影系統目前十一頁\總數五十八頁\編于十九點目前十二頁\總數五十八頁\編于十九點心導管檢查：冠狀動脈造影(CAG)目前十三頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影（LCA）

ArterialAnatomy&ProjectionsLeftCoronaryArteryRightAnteriorObliqueRAO30目前十四頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影（RCA）

ArterialAnatomy&ProjectionsRightCoronaryArteryLeftAnteriorOblique45o目前十五頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影讀片冠狀動脈分段與命名ACC/AHA,1975.目前十六頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈造影讀片冠狀動脈分段與命名ACC/AHA,1975.目前十七頁\總數五十八頁\編于十九點病變血管支數冠狀動脈造影讀片單支病變多支病變－雙支病變－三支病變－左主干病變左主干病變ACC/AHAGuidelines,1999.根據LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數分類目前十八頁\總數五十八頁\編于十九點幾個概念常用的冠造體位：左冠：肝位，右前斜肩位，頭位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜＋頭位造影下冠狀動脈粥樣硬化的界定：狹窄程度>50％；介入治療的程度：一般>70%(左主干或不穩定病變可放寬至50％）血流：TIMI分級：0，1，2，3目前十九頁\總數五十八頁\編于十九點看幾個冠造片子……目前二十頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈肌橋收縮期舒張期目前二十一頁\總數五十八頁\編于十九點冠造的適應征CCS分級Ⅰ～Ⅱ級，無創檢查提示中～大面積心肌缺血（負荷或靜息）或從事高危職業CCSⅢ～Ⅳ級，藥物治療效果不好或惡化或曾經發生過心原性猝死或持續性室速臨床癥狀和客觀檢查無法確診，需要明確診斷的UA/NSTEMI應盡早或急診行冠造STEMI12小時內或雖然超過12小時但是血流動力學或心電學不穩定者應急診冠造目前二十二頁\總數五十八頁\編于十九點冠造的并發癥死亡：發生率0.1％急性心肌梗死：發生率0.05-0.07％心律失常：多為一過性；室顫：多發生于右冠造影時；房撲、房顫：多與心臟基礎疾病有關；竇性停搏、房室傳導阻滯：多見于右冠造影時栓塞：發生率0.07％外周血管并發癥：出血，血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺，夾層動脈瘤過敏血管迷走反射：發生率3-5％器械相關的并發癥：打折、斷裂造影劑腎病目前二十三頁\總數五十八頁\編于十九點冠狀動脈介入治療（PCI)最常用：PTCA-經皮腔內冠狀動脈球囊擴張成形術STENTING－支架置入術其他：定向旋切，旋磨，血管內短程放療目前二十四頁\總數五十八頁\編于十九點心臟介入診治技術發展第一次心導管檢查：Forssman，1929年第一次冠狀動脈造影：1959年，Sones等第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等第一次支架植入術：1986年3月Puels等2001年：美國的PCI數量達70萬例以上。國內90年代后發展較快，目前每年PTCA/Stent數量為20000例左右。目前二十五頁\總數五十八頁\編于十九點中國介入發展情況成長速度舉世矚目已成為中國醫學界最熱門學科目前二十六頁\總數五十八頁\編于十九點Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventionsPTCA

（PercutaneousTransluminalAngioplasty）1.DiagnoseandCrossLesionwithGuideWire（導絲）.2.CrossLesionwithDeflatedBalloonCatheter.3.InflatetheBalloonat

4-12Atm.4.RemoveBalloonCatheter…PostPTCAAngiogram.目前二十七頁\總數五十八頁\編于十九點PTCA過程示意圖：目前二十八頁\總數五十八頁\編于十九點PTCA過程示意圖：目前二十九頁\總數五十八頁\編于十九點Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventionsSTENTING(冠狀動脈支架植入術）1.Pre-StentPTCA.2.StentCatheterPositioned.3.BalloonandStentInflatedat8-18Atm.4.RemoveCatheterPost-StentAngiogram.目前三十頁\總數五十八頁\編于十九點PCI最理想的適應證穩定性勞累型心絞痛病人，經充分內科治療仍有心絞痛發作運動ECG和/或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據，冠脈單支病變、特別是近端非開口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變心功能良好目前三十一頁\總數五十八頁\編于十九點PTCA/stent最理想的適應證:示例RCA中段孤立病變目前三十二頁\總數五十八頁\編于十九點對最理想適應證的患者：PCI的成功率在95%以上與內科傳統治療比較，PCI在術后6個月內可明顯改善病人的心絞痛癥狀目前三十三頁\總數五十八頁\編于十九點PCI的擴大適應證1.多支、單支多處病變2.開口或分叉病變3.近期完全閉塞病變4.介入治療術后再狹窄病變5.孤立的靜脈橋狹窄病變6.有保護的左主干病變目前三十四頁\總數五十八頁\編于十九點PCI的擴大適應證多支分叉LM末端RCA全閉目前三十五頁\總數五十八頁\編于十九點Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventions目前三十六頁\總數五十八頁\編于十九點目前三十七頁\總數五十八頁\編于十九點

多個支架植入示意圖：目前三十八頁\總數五十八頁\編于十九點目前三十九頁\總數五十八頁\編于十九點多支病變介入治療對策正確選擇手術方案（PCI）原則：

從病變血管角度∽先罪犯血管后其他血管;從病變程度角度∽先狹窄重后狹窄輕、先全堵病變后狹窄病變.目前四十頁\總數五十八頁\編于十九點多支病變介入治療對策正確選擇手術方案（PCI）原則：

從血管供血范圍角度∽先供血范圍大的后供血范圍小的;從有側支血供角度∽先受血血管后供血血管.目前四十一頁\總數五十八頁\編于十九點多支病變介入治療對策正確選擇手術方案（PCI）原則：從一支病變血管角度∽先狹窄重處后狹窄輕處、先遠端后近端從病變涉及分支角度∽先主干血管后分支血管.目前四十二頁\總數五十八頁\編于十九點多支病變介入治療對策手術（PCI）原則的具體應用：穩定型心絞痛或不穩定型心絞痛：基本按原則進行;急性心肌梗死：只做與梗死相關的血管;

目前四十三頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療無痛性心肌缺血：

隨手術成功率和安全性的提高，對于無癥狀而無創性運動試驗有心肌缺血提示，特別是同位素心肌顯像有高危缺血表現的病人，造影有嚴重狹窄、解剖適合于導管介入者，可考慮行介入治療。目前四十四頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療年齡：高齡≥75歲的病人冠脈血管病變的復雜程度、心絞痛的嚴重程度及心功能減退的程度均較年輕病人明顯，這增加了PTCA的難度和危險性。但高齡病人接受CABG的風險性很大，介入療法是減輕或緩解病人癥狀的較好的替代方法。報告的成功率在79%-91%

目前四十五頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療不穩定性心絞痛：

對癥狀已被穩定但不能被充分控制者：進一步可考慮介入治療，成功率近90%，急性并發癥率較穩定性心絞痛時略高。癥狀穩定多長時間才能減少介入的并發癥還沒有定論，資料提示癥狀穩定2周以上對減少并發癥可能有幫助。目前四十六頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療不穩定性心絞痛：

對藥物治療無反應的不穩定性心絞痛病人：應行緊急冠狀動脈造影，對病變解剖適合介入治療者考慮急診PTCA+支架術，成功率在85%。建議對臥位心絞痛或心絞痛時間長伴有ECG的ST段顯著壓低或抬高的頻發不穩定性心絞痛病人行急診冠狀動脈造影并進而作PTCA+支架治療。目前四十七頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

直接PCI：不預溶栓而直接選擇PCI作為再灌注治療方法。對經驗豐富和技術熟練的術者來說，直接PCI可適合于：①所有符合溶栓治療或因出血性并發癥及其它某些禁忌癥的AMI病人；②合并心原性休克的AMI；③大面積或前壁梗塞考慮溶栓可能不能開放梗塞相關血管者.目前四十八頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

PCI不能在病人入院后60-90分鐘內開始時，應首選溶栓治療以爭取時間(胸痛3小時以內的AMI選擇PCI或溶栓其效果相似）。直接PCI的血管再通率90%-95%，TIMI3級血流恢復率在90%左右。心原性休克PCI治療的生存率在70%左右，主動脈氣囊反搏的應用可提高心原性休克病人搶救的成功率。目前四十九頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：補救性PTCA：即溶栓失敗后所進行的PCI。適用于胸痛癥狀發生12小時內溶栓失敗的AMI者，或癥狀已超過12小時，但有大面積梗塞伴有持續性胸痛或血液動力學不穩定或梗塞面積進行性擴大者。補救性PCI可降低30天死亡率和晚期心力衰竭的發生率。目前五十頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

即刻PCI：對溶栓已再通、癥狀消失的AMI病人不主張即刻PCI；TIMI2級以下者即刻PCI能改善再灌注進而挽救更多的心肌；對已有TIMI3級的無癥狀者不考慮即刻PCI。目前五十一頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：延遲PCI：多在梗塞7天后進行，對梗塞相關血管的殘余狹窄進行治療。目前五十二頁\總數五十八頁\編于十九點特殊條件的介入治療非ST段抬高的MI：這類病人多有三支血管病變和較差的左室功能，溶栓對其意義不大。對這部分病人應及時行冠狀動脈造影，對解剖適合于PCI的罪犯血管或病變進行PCI。

目前五十三頁\總數五十八頁\編于十九點冠脈介入治療的并發癥冠脈痙攣冠脈夾層