遺傳性腎臟疾病第一頁(yè)，共46頁(yè)。第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第十一章遺傳性腎臟疾病梅長(zhǎng)林戴兵第二頁(yè)，共46頁(yè)。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療第一節(jié)常染色體顯性多囊腎病第三頁(yè)，共46頁(yè)。ADPKD流行病學(xué)ADPKD發(fā)病率1/400-1/1000全世界大約有1250萬(wàn)患者，我國(guó)約有150萬(wàn)人患此病ADPKD占終末期腎衰病因8-10%。可發(fā)生于任何年齡第四頁(yè)，共46頁(yè)。多囊腎病遺傳學(xué)特征1957年，Dalgaard隨訪284名病人及其家系，首次提出多囊腎病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。其特點(diǎn)有:(1)患者多為雜合子

(2)代代發(fā)病

(3)男女發(fā)病相等

(4)1/2子代發(fā)病

(5)致病基因外顯率為100%第五頁(yè)，共46頁(yè)。PKD致病基因-PKD基因PKD1PKD2基因定位16p13.31985年Reeders等4q22-231995年歐洲多囊腎病協(xié)作組基因克隆1994年歐洲多囊腎病協(xié)會(huì)1996年Somlo等致病比例85～90％10～15％基因全長(zhǎng)50kb68kb外顯子數(shù)4615轉(zhuǎn)錄mRNA14kb5.4kb編碼蛋白多囊蛋白1（PC1）多囊蛋白2（PC2）第六頁(yè)，共46頁(yè)。PKD基因產(chǎn)物——多囊蛋白PC1PC2氨基酸4302968分子量46萬(wàn)11萬(wàn)亞細(xì)胞定位細(xì)胞膜內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜蛋白作用鈣離子或鈉離子通道鈣離子通道第七頁(yè)，共46頁(yè)。多囊腎病的囊腫形成環(huán)境因素第八頁(yè)，共46頁(yè)。ADPKD的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：形態(tài)、功能、激素分泌、并發(fā)癥腎外表現(xiàn)：胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他第九頁(yè)，共46頁(yè)。ADPKD的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤10％二尖瓣脫垂26％肝臟囊腫>50％腎臟囊腫100％腹壁疝前列腺囊腫第十頁(yè)，共46頁(yè)。腎臟形態(tài)及功能改變

腎臟表現(xiàn)發(fā)生率形態(tài)改變腎囊腫100%

腎腺瘤21%

囊腫鈣化常見(jiàn)功能改變腎臟濃縮功能減退100%

尿枸櫞酸排泄降低67%

尿酸化功能受損未明激素分泌腎素分泌增加高血壓病人促紅素產(chǎn)生增加ESRD病人第十一頁(yè)，共46頁(yè)。腎臟并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率高血壓>80%ESRD血尿/出血50%急、慢性疼痛60%泌尿系感染常見(jiàn)腎結(jié)石20%腎功能衰竭50%(60歲時(shí))第十二頁(yè)，共46頁(yè)。多囊腎病的診斷家族史臨床超聲CT核磁共振基因診斷癥狀后診斷癥狀前、產(chǎn)前診斷第十三頁(yè)，共46頁(yè)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確ADPKD家族史雙側(cè)腎臟各有3個(gè)以上囊腫無(wú)ADPKD家族史≤15歲，雙側(cè)腎臟各有3個(gè)以上囊腫并排除下述疾病

>16歲，雙側(cè)腎臟各有5個(gè)以上囊腫并排除下述疾病需排除疾病多發(fā)單純性腎囊腫獲得性腎囊腫髓質(zhì)囊性病腎小管酸中毒多房性囊性腎病囊性腎發(fā)育不良

第十四頁(yè)，共46頁(yè)。B超診斷標(biāo)準(zhǔn)<30歲患者單側(cè)或雙側(cè)有兩個(gè)囊腫30-59歲患者雙側(cè)腎臟囊腫至少各2個(gè)>60歲患者雙側(cè)腎臟囊腫至少各4個(gè)如果同時(shí)具有其它ADPKD表現(xiàn)(如肝囊腫等)，可適當(dāng)放寬第十五頁(yè)，共46頁(yè)。CT診斷敏感性高無(wú)創(chuàng)可檢出0.3－0.5cm的囊腫胎兒和幼兒禁忌第十六頁(yè)，共46頁(yè)。MRI診斷敏感性高，無(wú)創(chuàng)計(jì)算腎臟囊腫體積/腎臟體積用于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展胎兒和幼兒禁忌第十七頁(yè)，共46頁(yè)。基因診斷1.基因連鎖分析2.單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（SSCP）3.變性高效液相色譜分析（DHPLC）4.其他RNAse酶切保護(hù)法、熒光素原位雜交第十八頁(yè)，共46頁(yè)。ADPKD的鑒別診斷（非遺傳性）多囊性腎發(fā)育異常嬰幼兒，患腎無(wú)排泄功能雙腎累及早夭，單側(cè)累及可至成人多房性囊性腎病罕見(jiàn)，階段性腫瘤多發(fā)性腎盂旁囊腫B超髓質(zhì)海綿腎髓質(zhì)集合管小囊性擴(kuò)張，放射學(xué)獲得性腎囊腫

慢性腎衰、維持性血透病人

HD時(shí)間相關(guān)<3年:44%>3年:75%>8年:92%第十九頁(yè)，共46頁(yè)。單純性腎囊腫腎臟不增大囊腫周圍不伴小囊腫分布在任一腎臟無(wú)肝囊腫第二十頁(yè)，共46頁(yè)。常染色體隱性遺傳性多囊腎病隔代發(fā)病，患者純合，父母雜合，子代患病機(jī)會(huì)為25%腎臟對(duì)稱性增大，皮質(zhì)充滿直徑1-2mm小囊腫肝、脾腫大，門脈高壓癥表現(xiàn)肝活檢示門管纖維化，膽管發(fā)育不全，擴(kuò)張和增生第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。治療一般治療控制并發(fā)癥腎外癥狀的處理腎臟替代治療第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。飲食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力多飲水(1-2升/天)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈的活動(dòng)和腹部受創(chuàng)盡量避免尿路介入性檢查及治療一般治療第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。疼痛原因囊腫壁血管破裂出血感染結(jié)石血凝塊或結(jié)石梗阻疼痛治療觀察臥床休息止痛劑囊腫穿刺囊腫去頂減壓術(shù)血管栓塞多囊腎切除術(shù)并發(fā)癥治療1.疼痛第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。2.出血

血尿原因囊腫或囊腫內(nèi)血管破裂腎臟、膀胱感染腎結(jié)石出血治療減少活動(dòng)、臥床休息、多飲水病因治療輸血治療血透患者：抗凝；腎動(dòng)脈栓塞術(shù)單腎切除

并發(fā)癥治療第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。發(fā)生率：男性19%，女性68%感染途徑：上行性感染診斷：ADPKD病人發(fā)熱時(shí)，腎臟感染是第一考慮診斷并發(fā)癥治療3.感染第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。抗生素進(jìn)入感染囊腫有三條主要途徑：

(1)腎小球?yàn)V過(guò)

(2)近端小管主動(dòng)分泌

(3)依賴于抗生素脂溶性特性，經(jīng)囊壁彌散要同時(shí)選擇水溶性和脂溶性抗生素水溶性：氨芐青霉素，氨基苷類，第二、三代頭孢菌素脂溶性：復(fù)方新諾明，環(huán)丙沙星，氯霉素和甲硝唑并發(fā)癥治療-感染治療第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。并發(fā)癥治療藥物治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）腎囊腫減壓術(shù)腎動(dòng)脈拴塞術(shù)腎臟切除術(shù)4.高血壓治療第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。腎外癥狀的處理

無(wú)癥狀時(shí)不需治療癥狀明顯時(shí)：肝囊腫穿刺硬化腹腔鏡下開(kāi)放手術(shù)囊腫去頂減壓術(shù)肝部分切除術(shù)肝移植術(shù)1.多囊肝第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。腎外癥狀的處理

2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤年齡18-35歲有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史磁共振血管造影(-)(+)5年后重復(fù)≤6mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2年后復(fù)查>6mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療血管造影第三十頁(yè)，共46頁(yè)。手術(shù)治療B超引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)囊腫去頂減壓術(shù)開(kāi)放手術(shù)腹腔鏡囊腫減壓手術(shù)經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)腎臟切除術(shù)第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。囊腫穿刺在B超的引導(dǎo)下，對(duì)直徑大于5cm的囊腫行穿刺抽液術(shù)，并注入硬化劑（無(wú)水酒精、四環(huán)素等），可消除部分癥狀第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。1）對(duì)單發(fā)性腎囊腫大于8cm以上伴有癥狀者2）囊腫大于5cm以上或囊腫位于腎盂旁，不宜行囊腫穿刺術(shù)者3）多囊腎囊腫代償期，為延緩腎功不全發(fā)展速度者囊腫去頂減壓術(shù)指征第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。

囊腫去頂減壓術(shù)禁忌癥心肺并發(fā)癥嚴(yán)重不能承受手術(shù)巨大腎囊腫，導(dǎo)致臟器解剖位置改變或空間小影響操作急性腹膜炎囊腫并發(fā)癥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能局部粘連腎盂周圍囊腫及腎盂旁囊腫有上尿路手術(shù)史第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時(shí)間短，安全性較大術(shù)中失血少術(shù)后止痛藥用藥量少術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后1-2周可正常工作創(chuàng)口小，且可同時(shí)做雙側(cè)腎手術(shù)腹腔手術(shù)史造成腹膜粘連者同樣適用第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)禁忌證年齡較大，血壓持續(xù)升高或以舒張期血壓升高為主者并發(fā)心、腦等重要臟器損害血漿肌酐、尿素氮明顯升高，肌酐清除率明顯下降，腎功能完全失代償且經(jīng)積極治療仍難以恢復(fù)者第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)有出血傾向廣泛腹部手術(shù)史腎臟切除術(shù)巨大囊腫合并感染、出血，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)手術(shù)治療第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。腎臟替代治療1）血液透析首選五年存活率為77%2）腹膜透析3)腎臟移植五年存活率為79%第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。遺傳方式及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第二節(jié)Alport綜合征

第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。遺傳方式及發(fā)病機(jī)制X連鎖顯性遺傳:80%-85%，COL4A5基因突變或COL4A5和COL4A6兩個(gè)基因突變常染色體隱性遺傳:14%-15%，COL4A3或COL4A4基因突變常染色體顯性遺傳:非常罕見(jiàn)，COL4A3或COL4A4基因突變第四十頁(yè)，共46頁(yè)。臨床表現(xiàn)(一)腎臟表現(xiàn)：血尿，蛋白尿，腎功能進(jìn)行性減退等(二)腎外表現(xiàn)：感音神經(jīng)性耳聾眼部異常部分患者還可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜、彌漫性平滑肌瘤和甲狀腺病變等第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。診斷

①腎炎家族史，或先證者的一級(jí)親屬或女方的男性親屬中有不明原因的血尿；②持續(xù)性血尿，無(wú)其他遺傳性腎臟病的證據(jù)，如薄基底膜腎病、多囊腎病或IgA腎病；③雙側(cè)2000-8000Hz的感音神經(jīng)性耳聾，耳聾呈進(jìn)行性，嬰兒早期沒(méi)有，但多于30歲前出現(xiàn)；④COL4An(n=3，4或5)基因突變；⑤免疫熒光檢查顯示腎小球和(或)皮膚基底膜完全不表達(dá)或部分表達(dá)Ⅳ型膠原α3鏈、α4鏈和α5鏈；第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。⑥腎小球基底膜的超微結(jié)構(gòu)顯示廣泛異常，尤其是增厚、變薄和分層；⑦眼部病變，包括前圓錐形晶狀體、后囊下白內(nèi)障和視網(wǎng)膜斑點(diǎn)等；⑧先證者或至少兩名家系成員逐漸發(fā)展至終末期腎病；⑨