實驗動物機構認可評審工作指導書1目的為規范實驗動物機構認可評審工作，保證認可過程規范及評審結果公正準確，特編制本指導書。范圍本指導書適用于評審組在接受任務后進行評審策劃、實施文件評審、現場評審、對評審中發現的不符合項進行糾正及糾正措施的跟蹤審核和結果報告的全過程。職責評審組長對評審結果的準確性、真實性、完整性負責。管理評審組并保持與CNAS、被評審機構之間的聯絡；完成/組織完成對被評審機構管理體系文件等申請資料的評審；編制評審日程安排，主持和管理現場評審工作；現場評審時，負責管理體系要素的評審及IACUC職責及管理要求的評審協調和監督評審員與技術專家的活動，對評審組成員的現場評審表現做出評價；向特殊標準實驗室認可部提交完整的評審報告。評審組員完成對實驗動物機構環境設施、飼養管理、獸醫護理以及職業健康與安全等技術要素的評審；協助評審組長完成對被評審機構部分管理體系要素的評審，如福利倫理審查報告、人員要求、程序文件、說明及操作規程、職業健康與安全管理手冊、動物標識系統等要素。技術專家根據機構所開展活動類型的特殊性而選派。如飼養或者選育新的動物品種，實驗對象是新的或者高致病病原微生物、具有高輻射的試驗物品等；技術專家是評審專業能力的補充和支持，不能單獨從事評審工作；協助評審組對機構的是否具備實驗動物質量和福利的管理和技術能力做出判斷。評審過程認可評審活動主要包括任務接受、文件評審、評審策劃、現場評審前準備、現場評審(包括現場評審工作預備會、首次會議、現場觀察、現場評審、座談會、評審組內部會、與機構溝通、末次會議、評審后續工作、跟蹤審核)、監督評審、變更處理、復評審。任務接收文件資料的審查實行評審組長負責制。評審組長收到申請資料后，對申請材料進行初步審查。需要時，根據審查情況，向評審項目主管(以下稱項目主管)提出確定評審組成員的要求。需要時，評審組長將相關的技術資料交相應評審員審查，并向評審員提出資料審查的要求。評審組成員對資料進行審查，將審查結果反饋給評審組長，并做好評審準備。文件資料審查4.3.1評審組按CNAS-PD38-03《實驗動物機構認可資料審查通知單》的要求對項目主管提供的資料進行文件評審，評審結果一般應在20個工作日內交給項目負責人。實驗動物機構文件評審要點：法人證書在有效期內；機構成立時間和管理體系運行時間；依據認可標準所制定的管理體系文件的可操作性，崗位職責分配的合理性，各層級文件或同級文件之間接口清晰、順暢。標準操作規程(SOP)完整性、適用性和可操作性的評價，適用時，機構風險評估報告的審查；機構IACUC主席、主管獸醫工作、學習經歷、資格與相關要求的符合性；飼養的動物品種、實驗對象以及涉及的關鍵技術活動；與機構類型相匹配的崗位人員情況與設施設備等環境條件；動物籠器具及圈舍空間、環境豐富化內容；機構使用的鎮靜劑/鎮痛劑/麻醉劑(包括安樂死使用的藥劑、氣體等)情況；機構使用的動物安樂死方式；機構可能接觸的職業健康安全危險因素；機構是單一場所還是多場所；審查有多場所機構的管理體系文件時，應注意體系文件應覆蓋被評審方申請認可的所有場所，各場所實驗室與總部的隸屬關系及工作接口應描述清晰，溝通渠道應通暢，各分場所內部的組織機構(需要時)及人員職責應明確；機構的內審和管理評審應能夠達到預期目的。適用時，實驗動物機構自查報告的評價。評審組長負責將文件資料審查時發現的疑點問題及時反饋給項目主管，并和項目主管協商后通知被評審方進一步說明問題、補充相關資料或進行修改。評審組長須對實驗動物機構補充提交的資料和/或修改材料進行審查，審查合格后，方可建議實施現場評審。評審組長應在規定的時間內將審查結果反饋給項目主管，審查過程及結果信息需在《實驗動物機構認可資料審查通知單》中的“審查結果的詳細說明”中進行完整的描述。當審查結果為“實施預評審”時，執行4.4。當審查結果為“暫緩實施現場評審”或“不實施現場評審”時，評審組長應在“審查結果的詳細說明”中詳細填寫文件資料審查中發現的問題。當審查結果為“實施評審”時，執行4.5。認可資料審查通知單的填寫應符合：“審查結果的詳細說明”應按照“審查要求”，根據項目主管提供的資料，逐項評審，逐條填寫(沒有提供相關資料的，可說明未評審原因)；“擬現場評審時的有效工作時段安排”應明確說明各項評審內容的評審時段，“計劃時間段”的填寫可籠統填寫第X天，不必寫明具體日期。預評審一般不安排預評審。當評審組長有充分理由認為確有必要安排預評審時，需提交書面申請，經項目主管核實并與實驗動物機構協商后，由部門主任/副主任批準實施。預評審中發現的問題，應提交給實驗動物機構；評審組長應在10個工作日內將CNAS-PD14-06《預評審報告》提交項目主管，并明確說明實驗動物機構是否可在短期內接受正式評審。預評審結果不作為評價實驗動物機構的正式依據，也不作為減少正式評審時間的依據。4.4.3預評審人員的差旅及食宿費用由實驗動物機構負擔，勞務費用由CNAS負擔。預評審人員不得向實驗動物機構提供咨詢服務。現場評審策劃現場評審策劃對評審活動的質量和效率至關重要，是關鍵環節。評審組長應在文件和相關資料評審的基礎上，全面、詳細策劃現場評審活動。策劃監督評審活動，評審組長應參考以前幾次的評審資料和機構的年度自查報4.5.3評審組長負責擬定CNAS-PD14-09《現場評審日程表》制定評審日程表時應注意：應明確具體的現場評審時間、評審內容、任務分工、考核部門或人員；與機構溝通確認對進入動物飼養場所的規定；應覆蓋所有需評審的場所；涉及多場所時，評審組長應提前與被評審方確認各地點間的距離、路程用時、交通方式等。評審組長應在現場評審前至少3個工作日將《現場評審日程表》通知實驗動物機構。為保證評審的客觀性，評審組長可根據實驗動物機構的合理建議調整《現場評審日程表》。4.5.4評審組成員應就自己所負責的評審范圍，進行詳細的評審策劃，包括：擬定現場評審時要關注的問題；擬定現場評審時需查閱的文件清單；應觀察的關鍵過程及計劃采用的確認方式；擬定現場驗證項目及擬交談的人員；準備現場評審用文件和表格。如認可規則文件、認可準則、評審報告附表、附現場評審前，評審員應將各自評審策劃的情況向評審組長匯報。評審組長須在現場評審前將評審組進行現場評審策劃的情況向項目主管匯報。現場驗證：現場驗證項目(但不限于)：現場驗證項目涉及到設施、設備和環境質量條件檢測，動物遺傳、微生物、寄生蟲和飼料質量檢測以及環境設施設備的安全檢測等。現場驗證方式：查閱檢測記錄或者報告；現場演練；適用時，故障模擬、應急情況設置等；評審組利用自帶設備或者機構自身的設備進行的直接檢測驗證。符合性判定：依據標準、技術規范、產品說明書等進行項目的符合性判斷，必要時，可能需要利用專家的經驗和專業知識來分析判斷。現場評審時，評審員至少需要攜帶的認可文件(紙質或電子版)包括：—CNAS-CL60《實驗動物飼養和使用機構能力和質量認可準則》—CNAS-R01《認可標識和認可狀態聲明管理規則》—CNAS-RL08《實驗動物飼養和使用機構認可規則》現場評審過程評審組依據實驗動物機構認可準則及有關規則、政策和標準，對機構的動物質量和福利的管理體系和技術能力進行現場評審。評審組長全面負責現場評審工作。現場評審活動主要包括：工作預備會議；首次會議；現場評審；座談會；評審組內部會；末次會議；跟蹤審核。評審工作應參照相關的實驗動物機構認可評審工作指導書，如有現場不能解決的問題應及時與項目主管聯系。現場評審工作預備會評審組長在現場評審前負責召開全體評審組成員參加的預備會。預備會由評審組長主持，參加本次評審的評審員和技術專家參加。預備會至少應包括：溝通現場評審的準備情況；溝通文件評審的情況；明確每個人的評審任務；對評審要求統一認識，達成共識；宣布評審紀律；簽署CNAS-PD14-10《現場評審人員公正性、保密及廉潔自律聲明》；對新參加評審工作的成員進行適當培訓。現場評審首次會議評審組長主持召開由評審組和實驗動物機構有關人員參加的首次會議，會議內容：填寫CNAS-WI14-01-02《現場評審會議簽到表》，介紹評審組成員，宣布評審組成員分工；依據CNAS的現場評審通知，宣布評審目的、依據、范圍和將涉及的部門、人員；明確評審日程；請實驗動物機構負責人介紹機構概況和主要工作人員及實驗動物機構評審準備工作情況；強調評審的判定原則及評審采用的方法和程序；強調公正客觀原則，并向實驗動物機構做出保密的承諾；闡明評審對雙方的風險，如評審的局限性、時限性、仍存在未發現的問題、評審發現的代表性等問題；澄清有關問題，明確限制條件(如限制區、危險區、限制進入的人員要求等)；請機構為評審組配備陪同人員，確定評審組的工作場所及所需資源，如必要的辦公和個人防護設備等。現場觀察、完善評審日程表首次會議結束后，評審組一般應在陪同人員指引下進行現場觀察。現場觀察一般統一進行；現場觀察范圍應包括監控室、準備區、清洗區、飼養區、手術區（處理區）、儲藏區、廢棄物處理區等，以及相應的設備籠具、水電供應等設施的設備層。現場觀察的順序可按照機構工作的主要過程進行。現場觀察后，必要時，評審組可進一步完善評審日程表，確定現場檢查/驗證方式。評審組長應把握現場觀察的進度，現場觀察的目的是了解機構動物飼養的基本情況、設施、設備配備和主要的工作流程。現場評審現場評審應根據《現場評審日程表》進行；應詳細記錄評審過程和評審發現。確認原則應基于相應的標準、規范和評審員的專業判斷能力，并充分意識到可承擔的認可風險。在現場評審時應注意結合現場情況核實文件評審階段的結果和澄清疑問，對可以確認結果的文件不再評審，應保證充分的“現場”評審時間。在現場評審時，不同的評審類型對能力確認的要求也不同：a） 初次評審和認可變更時，應逐項確認所有應評審的要素；b） 合理安排現場驗證的項目；c） 監督評審和復評審時，依據實驗動物機構管理、設施/設備、人員能力維持的情況、以前評審記錄、機構設施/設備定期驗證和維護情況、投訴/事故記錄、實驗動物機構變更情況、相關認可準則/技術標準/法規變化情況等，在有充分信心的前提下，可簡化確認方法。監督評審和復評審時對機構諸如地址變化、平面布局變化、設施設備變化、動物品種變化、關鍵崗位人員變化、所操作的生物因子變化、重要操作程序變化等情況應予以關注。在現場評審時，若“現場評審通知”中的人日數需要調整，評審組長應與項目主管溝通后決定，并在現場評審結束后立即將實際發生的現場評審人日數書面報告項目主管。現場評審座談會根據需要，現場評審期間可召開實驗動物機構人員座談會（也可以單獨座談），特別注重了解培訓效果、動物的人道終點、環境的豐富化、鎮痛劑麻醉劑的使用、安樂死、個體防護裝置的使用、廢棄物處置、應急措施等。應保持良好的溝通氣氛，切忌盛氣凌人。如果需要，可與實驗動物機構負責人溝通后進一步收集證據。與實驗動物機構溝通評審組應在每天工作結束前，與實驗動物機構代表簡要溝通當天的評審情況，并在最后一次評審組內部會結束后，與被評審實驗動物機構負責人進行充分溝通，聽取被評審實驗動物機構的意見，需要時解答被評審實驗動物機構代表關心的問題或消除雙方觀點的差異。評審組內部會在現場評審期間，評審組長應每天安排一段時間召開評審組內部會，交流當天評審情況，討論評審發現的問題，了解評審工作進度，必要時調整評審員的工作任務，控制評審進程和評審計劃，對評審員的一些疑難問題提出處理意見。最后一次評審組內部會，應確定不符合項/觀察項并寫出不符合項/觀察項報告，形成評審結論并組織完成現場階段的評審報告。現場評審末次會議評審組根據現場收集的客觀證據對實驗動物機構的管理體系運行情況和技術能力進行客觀分析，綜合評價，在末次會議上提出不符合項/觀察項、評審結論和評審組推薦意見，并將實驗動物機構評審報告及其有關附件的復件轉交實驗動物機構。末次會議前評審組應完成評審報告。末次會議由評審組長主持，評審組成員、實驗動物機構負責人、實驗動物機構相關人員參加，內容至少包括：向實驗動物機構報告評審情況，對評審中發現的主要問題加以說明，確認不符合項/觀察項；宣布現場評審結論，提出整改要求及具體的整改驗證日期；說明評審的局限性、時限性、抽樣評審也存在著一定的風險。但評審組應盡量使這種抽樣具備代表性，使評審結論公正和科學；實驗動物機構對評審結論發表意見并簽字；介紹CNAS對認可實驗動物機構的有關管理規定。后續工作完成評審報告后，評審組長應匯總現場評審資料，并填寫CNAS-WI14-01-03《現場評審資料匯總表》。評審組撤離現場前，評審組長應負責將項目主管提供的質量手冊、程序文件等以及現場評審時實驗動物機構提供的文件、資料全部歸還實驗動物機構。離開評審現場時，評審組長應簽收實驗動物機構提供的評審文件，避免在歸還文件時產生爭議。跟蹤審核適用時，評審組長或其指定的評審員應對實驗動物機構針對不符合項采取糾正措施的有效性進行跟蹤審核。跟蹤審核僅限于驗證和確認現場評審中發現的不符合項糾正措施的有效性，一般不擴大評審范圍；對現場評審中發現的觀察項實驗動物機構應仔細分析并充分說明，如必要，應采取適當措施。評審組應從以下幾方面對實驗動物機構提交的整改材料進行審核：實驗動物機構對不符合項是否進行了原因分析和影響范圍分析；實驗動物機構制定的糾正措施是否具有針對性；不符合項是否已得到糾正，糾正措施是否有效；類似問題再發生的風險評估。評審組應要求實驗動物機構提供對不符合項實施有效糾正的證據及說明，如文件、圖片、驗證報告等的復印件。評審組對不符合項整改的確認，如有以下情況，應考慮做現場驗證：涉及設施不符合要求的；涉及關鍵設備故障、欠缺的；涉及關鍵崗位人員技術能力不滿足要求的；對整改材料僅進行書面審查不能確認其整改是否有效的。評審組進入現場實施跟蹤審核前應通知項目主管。跟蹤評審人員應于15個工作日內將跟蹤評審結果提交評審組長。在現場評審或跟蹤審核結束后，評審組長應于15個工作日內完成評審報告，并將評審報告在5個工作日內提交項目主管。對未按期完成整改的，評審組長應及時報告項目主管。整改期限初次評審的整改期限為現場評審時間后三個月內。如果實驗動物機構由于硬件設施改造在三個月內無法完成整改，需要向CNAS提交延期整改申請，并由部門主任/副主任和分管副秘書長批復后方可繼續認可活動。評審報告評審組長負責準備、完成并向項目主管提交實驗動物機構評審報告。每項評審活動的結果均應按相關要求記錄在相關的工作表格或文件中。填寫評審報告前，仔細閱讀說明。評審報告和記錄表格的填寫原則：不得改動評審報告和記錄表格的項目和結構；對評審報告和記錄表格中不適用/錯誤的內容可以進行說明；如需要，可以另加附頁(格式不限)，但須連同評審報告編頁并說明；除文本外，還應同時提供電子版；填寫報告時不得空項，可填寫“不適用”或加注說明；評審人員應在其各自負責的文件上簽字/注明日期；評審報告的記錄錯誤可手寫修改，應保留原字跡可辨，修改者應簽字/注明日期。應以.cn網站上下載的版本為現行版本。現場評審結束后，評審組長應在規定時間內報送所有評審材料，并同時提交電子版本的評審報告正文及附表。對實驗動物機構整改情況不是一次性驗收合格的，評審組長應在此表中對實驗動物機構整改材料的驗收過程進行說明，如機構每次遞交整改材料的時間、評審組長退回機構重新提交材料的原因等。監督評審實驗動物機構在認可有效期內應接受CNAS的監督評審，以保證其持續滿足認可要求。5.2當認可準則或相關政策發生變化時，如需要，CNAS可對認可有效期內的實驗動物機構對新要求的滿足程度實施監督評審。5.3監督評審包括定期監督評審和不定期監督評審。5.4定期監督評審定期監督評審周期為12個月，定期監督評審不需要申請。定期監督評審采用現場評審和機構自查兩種方式。每個認可周期內第二年(24個月)的定期監督實施現場評審，其余定期監督評審采用機構自查的形式，被認可機構應在規定的評審日期前2個月向CNAS提交CNAS-PD38-02《實驗動物機構自查報告》CNAS應在收到自查報告后2個月內完成專家評審，并將結果反饋給被認可機構。無論是采用現場評審的方式還是機構自查的方式，定期監督評審的內容一般都應覆蓋全部認可要求。定期監督的重點是評審實驗動物機構管理體系的運行狀況和其對認可要求的持續符合性。定期監督評審應特別關注：認可標識和認可證書的使用情況；不符合工作的糾正措施的有效性；實驗動物機構設施設備運行狀況；管理體系運行狀況；安全檢查；動物品種、實驗對象、接觸的有害因子、人員、環境、設備、方法、職業健康與安全體系等的變化；IACUC工作情況；人員的持續培訓、設施設備的維護和定期驗證、環境和污染物控制；廢棄物處置；實驗動物機構運行、技術操作、健康監督及安全管理等記錄；是否有違反CNAS政策的事項及重要失誤。評審組應在監督評審報告中明確說明以上(但不限于)事項。對于非現場評審的定期監督，如果被認可機構不能在規定日期前提交自查報告，或者不能在規定的日期內完成整改措施，機構將被按照逾期未接受監督或者不能持續滿足認可要求而被暫停認可資格。5.5不定期監督評審CNAS秘書處可根據申投訴情況、機構變化情況以及自查報告反饋信息的需要安排不定期監督評審。不定期監督評審采取現場評審的方式進行。與初次認可評審和復評相比，評審內容可以適當簡化，但必須關注到所針對的問題及管理體系運行的有效性。下列情況可考慮安排不定期監督：實驗動物機構的名稱、地址、法律地位發生變化；實驗動物機構的關鍵管理和技術人員發生變化；實驗動物機構所開展的活動類型發生變化，如由原來的生產繁育增加了動物試驗的內容；飼養的動物品種發生重大變化，如由原來的單純嚙齒類動物，增加了靈長類動物的飼養；接觸的有害因子發生重大變化，如增加新的高致病性病原微生物試驗的內容；實驗動物機構的設施設備發生重大變化，如新建或者改造新的屏障系統等；其他可能影響實驗動物機構活動和運行安全的變化；CNAS秘書處認為需要對投訴或其他情況反映進行調查；獲準認可實驗動物機構因違反認可要求曾被暫停認可資格；CNAS秘書處認為有必要進行的專項檢查；出現重大疫情或行政管理部門提出要求；認可準則、政策等發生變化，CNAS需重新確認其認可資格；其他可引起對其運作有效性產生懷疑的事件。不定期監督評審可以不預先通知被評審實驗動物機構。監督評審時發現的不符合項的整改期限最長為二個月，對影響實驗動物機構質量、福利和安全的重大不符合，要在一個月內完成。當實驗動物機構在現場評審后兩個月不能完成整改時，評審組長應及時通知項目主管。CNAS根據評審提出的不符合項情況，和評審組協商確認后，可以暫停認可資格。如果CNAS暫停機構認可資格，本次監督評審結束，評審組應在5個工作日內，將評審報告提交給項目主管。復評審6.1認可證書有效期為5年。已認可機構應在認可證書有效期滿前6個月向CNAS提出復評審申請。復評審程序和要求與初次評審相同。適用時，在對獲得過認可的實驗動物機構進行復評審時，可在參考以往評審結果的基礎上，適當簡化；應重點評審實驗動物機構在認可資格有效期間的運行狀況，充分利用實驗動物機構運行、技術操作、監督、事故、應急、自查記錄及機構生物安全、職業健康安全事故報告等。關注機構的變化情況，如地址變化、平面布局變化、設施設備變化、動物品種變化、關鍵崗位人員變化、所操作的生物因子變化、重要操作程序的變化。7現場評審中的若干問題說明現場評審時對變更的處理對實驗動物機構未按要求向CNAS報告的變更，評審組應評估風險后終止評審或與項目主管溝通后，要求實驗動物機構按規定辦理變更手續。文件的換版，非關鍵設備、方法更新升級等，只要在評審組專業能力范圍之內，可按評審程序確認。評審組長應在評審報告中詳細描述實驗動物機構的變化情況和對變化的確認方法。7.1.3現場評審期間，如果實驗動物機構提出改變機構負責人、IACUC主席、主管獸醫等關鍵管理人員時，評審組長應向CNAS報告，征得同意后，由實驗動物機構向CNAS提出人員備案申請，填寫人員備案表，報項目主管。評審組按程序對新增的管理人員進行評審。現場評審時發現被評審方已更名得到CNAS確認的更名，評審組應核實有關證明文件；沒有得到CNAS確認的更名，評審組應告知被評審方須盡快按變更處理程序辦理更換名稱，在未得到CNAS確認之前，不具有認可資格，不得使用認可標識；當實驗動物機構已申請更名，但尚未得到CNAS確認時，評審報告及所有評審用表格中實驗動物機構的名稱，均應使用評審通知中出現的名稱。不符合項和觀察項不符合項和觀察項的判定依據是認可規則、認可準則、機構管理體系文件(包括管理手冊、程序文件、作業指導書等文件)以及機構使用的相關技術規范、標準等。不符合項應事實確鑿，其描述應嚴格引用客觀證據，如具體的實驗動物機構活動、記錄、設施/設備等，在保證可追溯的前提下，應盡可能簡潔，不加修飾。對評審過程中發現的不符合項，機構應應系統評估其發生的根本原因，評估影響范圍和程度，采取措施并驗證其有效性。觀察項是指被評審機構的某些規定或采取的措施有導致