山西醫科大學第二醫院急診科劉鴻病歷分享目前一頁\總數四十六頁\編于七點目前二頁\總數四十六頁\編于七點病史Medicalhistory1、主訴2、現病史3、既往史目前三頁\總數四十六頁\編于七點基本情況主訴女性，60歲發作性胸憋4年，加重伴呼吸困難1小時主訴目前四頁\總數四十六頁\編于七點2010年春季發作性胸憋、胸痛、氣緊2015年4月底咳嗽、咳少許白粘痰，發熱，Tmax39℃2015.5.5胸憋、胸痛，氣緊，夜間不能平臥位休息2015.5.82:00胸憋、氣緊、呼吸困難、大汗淋漓、瀕死感現病史目前五頁\總數四十六頁\編于七點高血壓病史高血壓病史30余年，BPmax180/100mmHg未規律服用降壓藥物糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰島素早12u晚12uiH控制血糖欠佳腦梗死病史腦梗死病史5年，無后遺癥既往史Highriskfactor高血壓Hypertension糖尿病Diabetes腦梗死Cerebralinfarction心腦血管疾病Cardio-cerebro-vasculardiseases目前六頁\總數四十六頁\編于七點體格檢查Physicalexamination1、生命體征2、查體要點目前七頁\總數四十六頁\編于七點體溫：35.5℃脈搏：114次/分呼吸：24次/分血壓：155/83mmHg體格檢查生命體征氣喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言語斷續，皮膚濕冷，口唇紫紺，雙肺呼吸音弱，滿肺可聞及散在濕羅音，心率114次/分，律齊，雙下肢中度可凹性水腫。查體要點目前八頁\總數四十六頁\編于七點輔助檢查Auxiliaryexamination1、心電圖2、心梗標志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常規、生化、凝血系列、血氣分析目前九頁\總數四十六頁\編于七點心電圖目前十頁\總數四十六頁\編于七點CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗標志物、NT-proBNP、D-Dimer目前十一頁\總數四十六頁\編于七點WBC（*109/L）NE%(%)HGB(g/L)PLT（*109/L）8.665148163PT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)PT%(%)FIB(g/L)14.0027.61.09102.536.2K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)GLU(mmol/L)3.614110118.8血常規生化凝血系列血氣分析BUN(mmol/L)CREA(mmol/L)AST(U/L)3.23950PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2（mmHg）7.38349.935.544.5血常規、生化、凝血、血氣分析目前十二頁\總數四十六頁\編于七點鑒別診斷Differentialdiagnosis1、肺栓塞2、支氣管哮喘3、心包積液4、心力衰竭目前十三頁\總數四十六頁\編于七點支氣管哮喘肺栓塞心力衰竭心包積液目前十四頁\總數四十六頁\編于七點

突發呼吸困難持續低氧血癥

D-Dimer增高雙下肢深靜脈血栓？Support肺栓塞Nonsupport無創傷、手術、制動、妊娠、口服避孕藥或激素、中心靜脈置管目前十五頁\總數四十六頁\編于七點突發呼吸困難

持續低氧血癥Support支氣管哮喘Nonsupport無哮喘病史未聞及喘鳴音目前十六頁\總數四十六頁\編于七點心臟彩超心包積液呼吸困難

ECG：肢導低電壓心包積液目前十七頁\總數四十六頁\編于七點支持不支持心力衰竭Support突發呼吸困難端坐呼吸雙肺滿布濕啰音心梗標志物、NT-proBNP既往有冠心病史動態復查心梗標志物心臟彩超+心功能？目前十八頁\總數四十六頁\編于七點EF：30%LA內徑：38mmLV舒張末內徑：51mmLV廣泛前壁局部變薄、運動減弱，向外膨隆左室廣泛前壁心梗表現左房、左室稍大二尖瓣輕度關閉不全三尖瓣口少量返流左心功能減低心臟彩超目前十九頁\總數四十六頁\編于七點CK-MB(ng/ml)cTnI(ng/ml)Myo(ng/ml)NT-proBNP（pg/ml）D-Dimer(mg/L)入院時8.22.22308.125206.4412h>100>50604.245304.7424h37.939.33162.5457936h<5.016.54<5037950.62動態復查心梗標志物目前二十頁\總數四十六頁\編于七點無動態演變動態復查心電圖目前二十一頁\總數四十六頁\編于七點雙下肢動脈內膜增厚雙側股淺動脈、腘動脈硬化斑塊形成、多處階段性狹窄雙側脛后動脈完全閉塞可能雙側脛前動脈完全閉塞可能伴側支循環形成雙側股靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈匯入處及腘靜脈血流通暢雙下肢動靜脈彩超目前二十二頁\總數四十六頁\編于七點診斷Diagnosis冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ級（killip分級）肺部感染？2型糖尿病高血壓病3級（極高危）雙下肢動脈粥樣硬化癥陳舊性腦梗死目前二十三頁\總數四十六頁\編于七點

治療Treatment1、急救2、靜脈用藥（利尿、擴血管）3、口服藥物目前二十四頁\總數四十六頁\編于七點

心電、血壓、血氧飽和度監護1

吸氧2

立即建立靜脈輸液通道3

留取血標本送檢、心電圖4

血氣分析、床旁快速檢測5治療目前二十五頁\總數四十六頁\編于七點呋塞米20mg入小壺5%GS50ml0.6ml/h起泵入硝普鈉50mg據血壓調節NS100mlivgtt頭孢曲松2.0Qd5%GS50ml9mliv重組人腦利鈉肽0.5mg3.6ml/h泵入治療目前二十六頁\總數四十六頁\編于七點阿司匹林0.1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo依諾肝素鈉6000UQ12hiH治療目前二十七頁\總數四十六頁\編于七點GRACE評分：178分治療目前二十八頁\總數四十六頁\編于七點

療效觀察Observationofcurativeeffect1、心率、呼吸2、血壓3、出入量4、癥狀、體征5、NT-proBNP目前二十九頁\總數四十六頁\編于七點NT-proBNP血壓癥狀、體征出入量療效觀察心率、呼吸療效觀察目前三十頁\總數四十六頁\編于七點心率、呼吸變化目前三十一頁\總數四十六頁\編于七點血壓變化目前三十二頁\總數四十六頁\編于七點出入量變化目前三十三頁\總數四十六頁\編于七點第1天第2天第3天癥狀、體征變化目前三十四頁\總數四十六頁\編于七點NT-proBNP變化目前三十五頁\總數四十六頁\編于七點K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Cl+(mmol/L)05.0803:003.614110105.0817:303.913910305.0911:004.013910005.1110:003.6142102電解質監測目前三十六頁\總數四十六頁\編于七點

隨訪Follow-upvisit1、心內科住院治療2、冠狀動脈造影結果3、出院藥物治療目前三十七頁\總數四十六頁\編于七點隨訪坎地沙坦比索洛爾螺內酯目前三十八頁\總數四十六頁\編于七點冠狀動脈造影目前三十九頁\總數四十六頁\編于七點前降支及對角支彌漫鈣化狹窄50-85%回旋支彌漫鈣化右冠脈1-2段狹窄50-56%√冠狀動脈造影目前四十頁\總數四十六頁\編于七點阿司匹林0.1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo比索洛爾2.5mgQdpo坎地沙坦酯片4mgQdpo單硝酸異山梨酯60mgQdpo螺內酯20mgQdpo呋塞米40mgQodpo托拉塞米20mgQodpo隨訪螺內酯呋塞米托拉塞米阿司匹林氯吡格雷坎地沙坦比索洛爾瑞舒伐他汀目前四十一頁\總數四十六頁\編于七點

體會Experience1、加強宣教2、新活素在急性心力衰竭中的