關于呼吸機相關性肺炎金第1頁，課件共40頁，創作于2023年2月概述使用氣管插管機械通氣>48－72小時后發生的肺部感染。對于那些因肺部感染需要進行氣管插管和機械通氣的HAP其診療也同樣參照VAP的處理。發病率占HAP近三分之一，占所有插管患者的9－27%，死亡率約為15%－50%。可明顯延長患者的住院時間并導致嚴重的并發癥。發熱、中性粒細胞變化、膿痰是VAP三大臨床癥狀第2頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP病因與高危因素第3頁，課件共40頁，創作于2023年2月第4頁，課件共40頁，創作于2023年2月發生VAP的危險因素年齡≥60歲嚴重疾病(APACHEIIscore>16)急性或慢性肺部疾病鎮靜劑過量腸外營養重度燒傷仰臥位Glasgow昏迷評分<9應用肌松劑吸煙者

第5頁，課件共40頁，創作于2023年2月

發生VAP的高危因素－潮氣量和氣道峰壓高肺泡壓和/或高容量→過度機械牽拉、終末小氣道和肺泡周期性開放形成的剪切力→肺泡上皮細胞和血管內皮細胞的機械性損傷→肺臟局部多種炎癥細胞因子增加、氧化-抗氧化失衡、肺表面活性物質代謝障礙→誘發或加重肺部的炎癥反應。耐受性差患者：過度的機械牽拉→肺泡上皮的緊密連接、氣道表面的液體穩態、有效的黏液纖毛清除功能均受到損害→細菌的黏附和定植。潮氣量和氣道峰壓對機體的影響受個體肺基礎狀況、幾何形狀、順應性不同而有所不同，耐受性有明顯個體差異。第6頁，課件共40頁，創作于2023年2月發生VAP的高危因素－局部免疫防御功能氣管插管→直接損傷、咽喉部天然屏障防御功能破壞氣管插管→氣道纖毛清除和咳嗽反射。纖維蛋白原、白蛋白、血紅蛋白滲入肺泡，干擾肺泡表面活性物質的合成并抑制其活性；肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血均易致細菌感染。而感染的發生又進一步減弱纖溶功能，導致纖維蛋白更穩定沉積，形成一種惡性循環。PH值的改變、中性粒細胞的活化，氧自由基的形成，均可損害肺泡Ⅱ型上皮細胞，使肺泡表面活性物質合成減少，并滅活與合成代謝有關的酶，從而引起肺泡水腫、肺不張，加重肺組織的缺血缺氧，最終導致肺組織和免疫防御功能損傷，有利于細菌的粘附和定植。第7頁，課件共40頁，創作于2023年2月發生VAP的高危因素－機體免疫防御功能機械通氣患者處于應急狀態，能量消耗顯著增加，高代謝、高分解、負氮平衡，呼吸道分泌物中氮的丟失和蛋白質補充不足而出現的營養不良，機體的細胞免疫和體液免疫受損，從而增加感染機會。低鎂血癥、外周血白細胞增加血鎂可抑制肌纖維膜鈣通道，增加細胞對超氧陰離子O3-的易損性。低鎂血癥使細胞內鉀降低，鈉、鈣升高，引起血管平滑肌張力升高及細胞缺血、損傷。止酸劑、H2受體阻滯劑預防或治療應急性潰瘍，造成病人的胃液PH升高，導致胃內革蘭陰性桿菌過度生長。第8頁，課件共40頁，創作于2023年2月可修正的危險因素插管和機械通氣優選非創傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優選經口插管保持氣囊壓力>20mmHg不斷吸引會厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第9頁，課件共40頁，創作于2023年2月吸入、體位以及營養半臥位(30-45)優選腸道內營養調節定植不推薦常規預防應激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液Restrictedtransfusiontriggerpolicy強化胰島素治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可修正的危險因素第10頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP的發病機制第11頁，課件共40頁，創作于2023年2月Craven,D.E.Chest2006;130:251-260VAPpathogenesis:riskfactorsforcolonization,entryintothelowerairway,andinteractionsbetweentheinvadersandhostdefensesthatwilldecidebetweencolonizationofVAP第12頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP發病機制－病原菌侵入方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腔內細菌的逆行連接管道與加濕器污染氣管導管細菌粘附，吸痰管及吸痰操作的污染少數患者可由血行播散而引起

第13頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP發病機制－細菌定植的影響因素

細菌因素鞭毛，莢膜或產生彈力酶等宿主細胞因素表面蛋白和多糖，?-防御素-2（beta-defensin-2,BD-2）廣泛存在于呼吸道粘膜上皮組織中，其功能的失活與病原微生物定植、集落于粘膜上皮而導致嚴重的感染關系密切；長時間正壓機械通氣可引起?-防御素-2基因和蛋白質表達上調水平的顯著性下降，從而發生VAP。環境因素

PH值和呼吸道分泌物中的粘蛋白第14頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP的診斷第15頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP的診斷詳細的病史詢問的仔細的體格檢查仍然是診斷VAP的基礎。所有患者都必須做胸部X線檢查，其對病情進展、嚴重程度、有無空腔和胸水判斷有幫助，如有新的、或進展病灶加上臨床表現中的兩條則有助于VAP的診斷。氣管支氣管的膿性分泌物是判斷VAP的指征，但氣管內經常有細菌定植，單純只是有細菌培養結果而無相應臨床癥狀并不能作為VAP診斷或治療的依據。所有懷疑VAP的患者都必須做血培養，有條件者可做BAL和PSB取標本。第16頁，課件共40頁，創作于2023年2月NNIS有關HAP診斷標準影像學：

二次以上系列胸部X線檢查有新的病灶、或原有病灶進展、或有空洞形成、或有肺不張，對于那些沒有心血管基礎疾病的患者出現一次如上影像學改變者。

臨床表現：

至少具備如下表現之一

1.體溫>38°C，無其它原因解釋者，2.

WBC計數

<4,000/μLor≥12,000μL,3.年齡>70歲，伴有精神意識障礙而無其它原因解釋者。

至少具備下列條件中的兩條：

1.最近出現咳膿痰，或痰性狀發生改變，或呼吸道分泌物明顯增多需要吸引器，2.最近出現的咳嗽和氣急加重，心率加快，3.出現羅音或支氣管呼吸音，4.血氣分析結果加重需要增加吸氧量，加強壓力支持。微生物學（選擇性）

一次細菌培養陽性：血（與其它感染部位無關）、胸水、BAL或PSB定量培養，BAL細胞涂片5%的細胞內可見有細菌。第17頁，課件共40頁，創作于2023年2月CPIS肺炎診斷評分參數0分1分2分體溫白細胞計數分泌物吸氧分數胸部影像學檢查CRP微生物檢查≥36.1℃－≤38.4℃≥4,000－≤11,000沒有>240,或ARDS沒有肺部陰影沒有或輕度生長≥38.5℃－≤38.9℃<4,000->11,000有，非膿性散在或片狀陰影24小時內增加>50mg/l,<100mg/l中、重度生長如與革蘭氏染色為同樣細菌加1分≥39℃或≤36℃膿性≤240或無ARDS局限性陰影24小時內增加>100mg/l第18頁，課件共40頁，創作于2023年2月NNIS和CPIS在VAP中的應用價值Milleretal觀察292外傷后氣管插管機械通氣患者比較NNIS與BAL細菌培養對照，以BAL為標準發現NNIS的敏感性為84%，特異性為69%，而CPIS在診斷VAP時同樣遇到準確性和重復性的問題，FebregasN等將組織學與CPIS進行對照分析，發現在HAP中其敏感性為77%，特異性為42%，但在VAP中其敏感性和特異性均較低。Singh等認為如連續三天CPIS都低于6分則可提示不需要繼續使用經驗性抗生素治療。第19頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP的病原學診斷VAP的病原學診斷非常困難，取材主要來源于氣道吸取分泌物、BAL、PSB和血液，血培養的敏感性不到25%，有時即使是陽性還有可能是肺外感染，氣管吸痰直接革蘭氏染色可提供最初經驗性治療的依據，如染色陰性、最近72小時內未更換抗生素則VAP的可能性較小，BAL取材培養的敏感性為73%±18%，特異性為82%±19%，PSB的敏感性為89%±6%，敏感性為94%±5%。第20頁，課件共40頁，創作于2023年2月HAP微生物學(侵襲性手段)診斷定量培養域值:支氣管鏡保護性毛刷標本(>103CFU/ml)支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)氣管內吸引物(>106CFU/ml)抗菌藥物使用更恰當和準確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S第21頁，課件共40頁，創作于2023年2月第22頁，課件共40頁，創作于2023年2月第23頁，課件共40頁，創作于2023年2月第24頁，課件共40頁，創作于2023年2月HAP、VAP及HCAP出現耐多藥病原體的危險因素既往90天內曾經使用過抗菌藥物住院時間為5天或更長機械通氣時間超過7天。在社區或其他醫療機構治療時，對抗生素耐藥出現的頻率高存在HCAP相關危險因素因感染在90天內加重而緊急送住院，時間在兩天及兩天以上家庭內輸液治療（含抗生素）30天內有過持續透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第25頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP的臨床分類早發性VAP：使用呼吸機96小時內發生的肺炎晚發性VAP：使用呼吸機超過96小時后發生的肺炎第26頁，課件共40頁，創作于2023年2月醫院內細菌性肺炎常見病原體病原體 發生率早發性

肺炎鏈球菌 5%~15%

流感嗜血桿菌 <5%

厭氧菌 0%~35%晚發性

需氧G－菌 綠膿桿菌、大腸桿菌 腸桿菌屬細菌、不動桿菌 40%~60%

肺炎克雷伯桿菌、粘質沙質菌 金黃色葡萄球菌 20%~40%

軍團菌 0%~10%NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000第27頁，課件共40頁，創作于2023年2月VAP的治療和預防第28頁，課件共40頁，創作于2023年2月懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標本培養(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養結果&臨床反應評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧和，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經驗性抗感染治療:ATS分組和當地微生物學資料培養-考慮停藥調整抗感染方案,尋找其它病原體,并發癥,其它診斷或者感染部位培養+培養+培養-第29頁，課件共40頁，創作于2023年2月懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(>5days)HAP或

MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體HAP初始經驗性抗菌藥物治療的流程圖ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第30頁，課件共40頁，創作于2023年2月Copyright?2006BMJPublishingGroupLtd.Hunter,JDPostgradMedJ2006;82:172-178

AsimplifiedstrategyforthemanagementofsuspectedVAPTorresetal.第31頁，課件共40頁，創作于2023年2月Porzecanski,I.etal.Chest2006;130:597-604VAPtreatmentalgori