關于呼吸機相關性肺炎第1頁，課件共30頁，創作于2023年2月氣管插管或氣管切開新的肺實質感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內定義HAP：入院48小時以后發生的肺炎第2頁，課件共30頁，創作于2023年2月分期早發VAP晚發VAP發病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預后總體預后好病死率增加定義第3頁，課件共30頁，創作于2023年2月機械通氣時間延長5.4～14.5dICU留治時間延長6.1～17.6d住院時間延長11～12.5d美國：第二位的院內感染經濟損失25億美元

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator~associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病學第4頁，課件共30頁，創作于2023年2月流行病學VAP國外我國發病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6第5頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP的診斷臨床診斷病原學診斷其它：感染生物標志物第6頁，課件共30頁，創作于2023年2月臨床診斷臨床表現：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內出現膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。第7頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP的病原學診斷方法

氣道污染

侵入性開胸肺活檢經胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)氣管內吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）第8頁，課件共30頁，創作于2023年2月病原學診斷細菌培養PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml細菌涂片革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。≥2％的白細胞內有微生物吞噬為陽性標準1C1B第9頁，課件共30頁，創作于2023年2月其他診斷手段感染生物標志物PCT動態監測CPIS評分第10頁，課件共30頁，創作于2023年2月量化評分—CPIS1C參數數值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

第11頁，課件共30頁，創作于2023年2月CPIS在VAP診治中的應用結果 CPIS組（n＝39)常規組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511第12頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP的發病機制與預防措施第13頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP的發病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染第14頁，課件共30頁，創作于2023年2月一、操作相關預防二、藥物預防三、器械相關預防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)預防第15頁，課件共30頁，創作于2023年2月操作相關預防經口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養-胃殘余量套囊壓力＞20mmH2O手衛生口腔護理第16頁，課件共30頁，創作于2023年2月藥物預防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內可能引起繼發感染的潛在病原體，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B第17頁，課件共30頁，創作于2023年2月器械相關預防呼吸機的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)第18頁，課件共30頁，創作于2023年2月集束化方案(VCB)美國健康促進研究所（IHI）主要包括以下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）預防應激性潰瘍；4）預防深靜脈血栓。口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛生、戴手套、翻身等。1C第19頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP的治療一、初始經驗性抗菌治療二、抗菌藥物目標性治療第20頁，課件共30頁，創作于2023年2月LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．BakerAM，MeredithJw，changM，eta1．Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatients．JBmnchology，2003，10：7—16．第21頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP初始抗感染治療懷疑VAP遲發性VAP或MDR危險因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第22頁，課件共30頁，創作于2023年2月MDR感染的高危因素90天內接受過抗菌藥物治療；本次住院＞5d；所在社區或醫院病房中存在耐藥菌高發；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療第23頁，課件共30頁，創作于2023年2月初始抗菌藥物經驗性治療不伴有MDR感染因素：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質沙雷菌

早發VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環丙沙星厄他培南第24頁，課件共30頁，創作于2023年2月初始抗菌藥物經驗性治療存在MDR感染因素：上述病原菌

銅綠假單胞菌不動桿菌產ESBL+腸桿菌科

MRSA

晚發VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌：+萬古霉素/利奈唑胺第25頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青酶烯類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環丙沙星）2多粘菌素或粘菌素環丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或替加環素2多粘菌素產ESBL肺炎克雷伯菌產ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類或替加環素2哌拉西林/三唑巴坦第26頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP的目標治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小時臨床改善尋找其他致病菌,并發癥,其他診斷或其他感染灶調整抗生素,尋找其他致病菌,并發癥,其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯,治療7-8天后再次評估培養陰性培養陽性培養陰性培養陽性否是培養陰性培養陽性培養陰性培養陰性培養陽性培養陽性培養陰性培養陰性培養陽性第27頁，課件共30頁，創作于2023年2月VAP：8天療程是否可行？結局指標8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復發感染率28.9%26.0%>0.05無抗菌藥物天數13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現率42.1%62.0%0.04