第1頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第2頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第一章總則第一條為全面貫徹實施長期護理保險制度(以下簡稱“護理保險”)，確保護理保險基金平穩(wěn)運行，根據(jù)《臨汾市長期護理保險實施方案》精神，制定本細則。第二條長期護理保險是以社會化服務(wù)為模式的保障長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。試點初期，重點解決重度失能人員的長期護理服務(wù)需求。第3頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三條建立長期保險制度的基本原則：1、堅持以人為本，著力解決長期失能人員醫(yī)療護理和生活照顧問題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。2、堅持基本保障，根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力情況，整體設(shè)計，分步實施，逐步完善，合理確定基本保障范圍和保障標準。第4頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則3、堅持責(zé)任分擔(dān)，遵循權(quán)責(zé)對等，多渠道籌資，實行個人繳費和政府、社會多方籌資相結(jié)合的方式，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任，逐步建立長期、可持續(xù)的繳費激勵機制。4、堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與各類保障制度的功能銜接，協(xié)同推進健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系的發(fā)展，與基本醫(yī)療保險既相對獨立，又相互銜接。5、長期護理保險實行市級統(tǒng)籌，不設(shè)立個人賬戶。6、長期護理保險基金實行單獨核算，專款專用。接受審計和社會監(jiān)督。第5頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第四條市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)長期護理保險的行政管理工作。第五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)一政策、分級經(jīng)辦的原則，監(jiān)督執(zhí)行本轄區(qū)內(nèi)護理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。具體為承辦護理保險資金籌集、支付等經(jīng)辦服務(wù)與稽核監(jiān)管、護理機構(gòu)與護理人員服務(wù)質(zhì)量評價等管理工作。委托商業(yè)保險公司承辦長期護理保險業(yè)務(wù)。第6頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二章覆蓋范圍和基金標準第六條覆蓋范圍參加我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。參保人享受護理保險待遇期間，不得同時享受基本醫(yī)療保險住院待遇及工傷保險、生育保險等社會保險基金支付的相關(guān)待遇。護理費應(yīng)由第三人支付的，不得納入護理保險支付范圍。第7頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第七條籌資標準及方式長期護理保險基金按照我市2016年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的2‰左右確定，按照責(zé)任共擔(dān)原則，由參保個人和醫(yī)保基金共同承擔(dān)。長期護理保險制度建立初期，籌資標準暫定為每人每年50元。其中：個人繳納20元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資30元。第8頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第八條長期護理保險按自然年度籌集，參加長期護理保險的人員按年度一次性繳納。醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人數(shù)分別從統(tǒng)籌基金中籌集。個人繳納部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別從職工醫(yī)療保險個人賬戶和城鄉(xiāng)居民個人繳費部分中統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)，農(nóng)村建檔立卡貧困人員的個人繳納部分，由所屬縣(市、區(qū))財政部門從縣級財政專項扶貧資金中撥付。第9頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第九條長期護理保險基金當年出現(xiàn)超支時，按以下方式解決：1、利用長期護理保險歷年結(jié)余基金;2、歷年結(jié)余基金不足以彌補超支費用的，由市人力資源和社會保障局會同財政局按程序報市政府，研究確定解決方法。第10頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十條長期護理保險實行年繳費機制。參保人員在年初繳納護理保險費后，因停保、退保或其它原因停止基本醫(yī)療保險關(guān)系，且停止享受職工醫(yī)保或居民醫(yī)保待遇的，長期護理保險當年仍可按規(guī)定繼續(xù)享受。第十一條各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的登記繳費時，同步辦理長期護理保險的參保登記。第11頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三章保險待遇第十一條享受護理保險待遇的條件參保人因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能喪失，經(jīng)過不少于6個月的治療，仍長年臥床，生活無法自理，經(jīng)評定符合臨汾市長期護理保險失能等級評估標準，并辦理失能評定登記手續(xù)的，可以享受護理保險待遇。享受護理保險待遇的參保人因病情和自理情況發(fā)生變化，經(jīng)持續(xù)評估不符合評估標準的，停止享受護理保險待遇。第12頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十二條長期護理保險保障的內(nèi)容包括醫(yī)療護理、生活照護和臨終關(guān)懷。第十三條根據(jù)參保人員醫(yī)療護理需求，分別確定以下幾種護理形式：1、醫(yī)院專業(yè)護理，指由二級及以上住院協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)增加設(shè)立專門的醫(yī)療護理病房，為參保人提供24小時連續(xù)不間斷的護理服務(wù)。2、養(yǎng)老機構(gòu)護理，指選擇入住協(xié)議養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)為參保人提供24小時連續(xù)不間斷的護理服務(wù)。第13頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則3、居家護理，指護理服務(wù)機構(gòu)委派具醫(yī)護人員或生活照護人員到參保人家中提供的護理服務(wù)或參保人選擇居家自行護理服務(wù)的。其中醫(yī)療護理服務(wù)2次/周。4、社區(qū)巡護，指護理服務(wù)機構(gòu)派醫(yī)護人員到參保人家中提供巡診服務(wù)。第十四條符合長期護理保險待遇享受條件的參保人員接受定點服務(wù)機構(gòu)的護理服務(wù)，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費、生活照料費及醫(yī)療護理服務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理耗材等納入長期護理保險支付范圍，由護理保險基金按標準支付。第14頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則一、符合以下條件的，可享受醫(yī)療專護待遇：1、因病情需要長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;2、長期需要依靠呼吸機等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的;3、因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的;4、患各種嚴重不可逆轉(zhuǎn)疾病導(dǎo)致全身癱瘓、偏癱、截肢并且無法獨立完成六項基本日常生活中三項或三項以上，且需要長期支持治療的;第15頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則六項基本日常生活活動是指：(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動：自己從一個房間到另一個人房間;(3)行動：自己上下床或者上下輪椅;(4)如廁:自己控制進行大小便;(5)進食：自己從已準備好的碗或者碟中取食物放入口中;(6)洗澡：自己進行沐浴或者盆浴。第16頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則5、所患疾病已經(jīng)無法以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)治療或緩解并且將導(dǎo)致被保險人在未來六個月內(nèi)死亡。在患者及其家屬的要求和醫(yī)師的同意下一切積極治療已被放棄，所有治療措施僅以減輕患者痛苦為目的，即疾病終末期的臨終關(guān)懷。第17頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則二、其它參保人可根據(jù)自身情況自行選擇護理形式接受護理服務(wù)。第十五條照護保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將經(jīng)現(xiàn)場評定符合重度失能評定標準的參保人員申請評定情況在臨汾市人社局官網(wǎng)公示，接受社會監(jiān)督，公示時間不少于7天。經(jīng)公示，對失能評定結(jié)果無異議的，由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)出具評定結(jié)論。照護保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將評定結(jié)論告知參保人員或代理人。第18頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則符合享受待遇條件的參保人，在評定結(jié)論公示結(jié)束次日起，在定點護理服務(wù)機構(gòu)護理床位或居家發(fā)生的屬于長期護理保險支付范圍及支付標準以內(nèi)的費用，不設(shè)起付線，不設(shè)比例，可由長期護理保險基金限額支付。1、在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療專護病房接受護理服務(wù)的，按床日限額結(jié)算，結(jié)算標準為80元/日。第19頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則2、在定點護理服務(wù)機構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)護理床位接受護理服務(wù)的，按床日限額結(jié)算，結(jié)算標準為40元/日。3、接受定點護理服務(wù)機構(gòu)提供居家上門服務(wù)的，長期護理保險基金分服務(wù)項目按標準按日限額支付，結(jié)算標準為30元/日，其中包括生活護理15元/天，醫(yī)療護理50元/次。4、定點社區(qū)護理機構(gòu)承擔(dān)護理服務(wù)的社區(qū)巡護服務(wù)，支付標準暫定為1600/人/年(不少于2次/月)。第20頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十六條建立長期護理保險服務(wù)項目目錄制度，實行項目準入管理，根據(jù)各方承受能力和參保服務(wù)對象實際，動態(tài)調(diào)整和完善服務(wù)項目。護理服務(wù)項目以基本生活護理為主，兼顧基礎(chǔ)性醫(yī)療護理。第十七條建立享受長期護理保險待遇資格定期評估和退出機制。每1-2年根據(jù)情況對享受長期護理保險待遇的人員進行持續(xù)評估。經(jīng)評估，不符合條件的，停止享受長期護理保險待遇。第21頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十八條參保服務(wù)對象因病情好轉(zhuǎn)、死亡或其他原因停止長期護理保險待遇的，參保人員或代理人應(yīng)及時辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)，定點服務(wù)機構(gòu)同步停止長期護理保險服務(wù)費用的結(jié)算。第22頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第四章申請評審第十九條參保人申請享受待遇的，需由本人或其代理人提出評估申請，并對申請事項的真實性和變更的及時性做出承諾并簽字確認后，由屬地長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)組織人員進行初審，報市失能鑒定委員會指定評估機構(gòu)進行復(fù)核評定。鑒定費是指失能鑒定委員會委派的鑒定人員上門開展鑒定工作應(yīng)予收取的費用。第23頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則(一)評估費標準申請長期護理保險統(tǒng)一需求評估服務(wù)的鑒定費標準暫定為每人每次300元。(二)評估費承擔(dān)方式參保人初次申請長期護理保險失能評估或期末鑒定費，由參保人先行墊付鑒定費用，待鑒定結(jié)論做出后由護理保險基金給予報銷。第24頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則參保人初次申請長期護理保險鑒定，且鑒定結(jié)論符合待遇享受標準的，鑒定費由長期護理保險基金給予支付;初評結(jié)論做出后，如參保人或代理人認為評估結(jié)論不合理，可向護理保險經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)評。護理保險經(jīng)辦機構(gòu)接到復(fù)評申請后要在3個工作日內(nèi)安排非初評機構(gòu)進行盲評。第25頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則復(fù)評結(jié)論為終評結(jié)論。復(fù)評結(jié)論與初評結(jié)論一致的，則復(fù)評費用由參保人承擔(dān);護理保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)情況對享受長期護理保險待遇進行持續(xù)評估的，持續(xù)評估費用由護理保險基金承擔(dān)。第26頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十條經(jīng)評定后，符合享受長期護理保險待遇條件的人員，其本人或代理人可根據(jù)自身情況，在規(guī)定的長期護理保險服務(wù)方式中選擇與評估等級相對應(yīng)的服務(wù)方式。享受長期護理保險待遇，每人只能選擇享受一種類型的護理服務(wù)待遇。已在享受養(yǎng)老機構(gòu)護理或居家上門護理服務(wù)的參保人員，要求享受醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)護理床位護理服務(wù)的，須觀察30天后再重新提出評估申請。第27頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則參保人員在其他護理服務(wù)方式之間轉(zhuǎn)換的，其本人或代理人需及時向當?shù)亻L期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)上報變更申請，自核準之日起按新的護理服務(wù)方式享受。參保人員未及時上報，擅自變更護理服務(wù)方式產(chǎn)生的費用，長期護理保險基金不予支付。異地安置人員享受待遇標準參照參保地居家護理保險。第二十一條符合享受長期護理保險待遇條件的參保人員選擇入住定點服務(wù)機構(gòu)的，可憑社會保障卡、評定結(jié)果，到定點服務(wù)機構(gòu)辦理入住手續(xù)。第28頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第五章定點服務(wù)機構(gòu)管理第二十二條長期護理保險實行定點服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理制度。護理機構(gòu)與護理經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并按照協(xié)議約定護理服務(wù)。服務(wù)過程中要規(guī)范各項服務(wù)內(nèi)容，尤其要尊重服務(wù)對象的生命尊嚴，突出對服務(wù)對象的人文關(guān)懷，盡可能為服務(wù)對象提供舒適、安寧的長期的醫(yī)療護理服務(wù)。定點服務(wù)協(xié)議一年一簽，簽訂協(xié)議時定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)報備收費價格，承諾給予護理服務(wù)對象價格優(yōu)惠。第29頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十三條協(xié)議護理機構(gòu)執(zhí)行準入、退出機制一、協(xié)議護理機構(gòu)的準入各縣、(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，通過綜合選擇擇優(yōu)確定定點護理服務(wù)機構(gòu)。符合條件的專業(yè)護理服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和二級以上住院協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)自愿原則，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出承擔(dān)護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)申請。其中，醫(yī)療專護須由二級及以上住院協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，社區(qū)巡護由社區(qū)協(xié)議服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)。第30頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則二、協(xié)議護理機構(gòu)的退出協(xié)議護理機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，或者已經(jīng)不具備準入標準的，按規(guī)定對其進行行政、經(jīng)濟等處罰，情節(jié)嚴重的取消協(xié)議資格;構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)，依法進行處理。第31頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十四條符合享受長期護理保險待遇條件的參保人員選擇居家接受定點服務(wù)機構(gòu)提供上門服務(wù)的，憑社會保障卡、評定結(jié)論等資料，與定點服務(wù)機構(gòu)簽訂護理服務(wù)合約，明確相關(guān)服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)價格、服務(wù)頻次、服務(wù)時間及雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任免除等條款。居家接受定點護理機構(gòu)醫(yī)療護理服務(wù)，符合支付范圍和標準的費用由經(jīng)辦機構(gòu)與護理服務(wù)機構(gòu)按月定額結(jié)算。第32頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十五條定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的實際需求合理提供護理服務(wù)，不得將服務(wù)費用包干到每個享受待遇的人員。同時，對包含在護理保險服務(wù)范圍內(nèi)由護理保險基金支付的費用，不得再向參保人員個人收取。對入住定點護理服務(wù)機構(gòu)護理床位接受醫(yī)療專護的參保人員的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按床日限額結(jié)算。第33頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十六條護理服務(wù)費中，護理目錄內(nèi)應(yīng)由個人承擔(dān)的費用(含超過支付標準的費用)和護理目錄以外的費用，均由參保人員個人支付給定點護理機構(gòu);應(yīng)由長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)按月結(jié)算。第二十七條定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴格核驗參保人員身份及失能鑒定結(jié)論，并根據(jù)長期護理服務(wù)方式及協(xié)議約定提供長期護理服務(wù)。第34頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十八條定點護理服務(wù)機構(gòu)要每日做好護理服務(wù)記錄、建立護理服務(wù)項目臺賬、登記費用明細、記錄護理服務(wù)執(zhí)行情況報告并及時進行滿意度評價，由專人對臺賬、報告、明細等進保管存檔，并于次月10日前向長期保險經(jīng)辦機構(gòu)報送費用結(jié)算報表。第二十九條長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點護理服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)和費用審核后，于受理后的次月將護理費用直接支付至定點服務(wù)機構(gòu)。第35頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三十條居家接受護理服務(wù)的，經(jīng)長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)審核符合長期護理保險規(guī)定的，護理待遇按天計算。其中生活護理補助按15元/天發(fā)放，于次月25日前發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行儲蓄賬戶，醫(yī)療護理服務(wù)要求護理人員每周上門2次，支付標準為50元/次。結(jié)算時須由參保服務(wù)對象或其家屬簽字后方可支付。參保人員因病情需要入住醫(yī)療機構(gòu)住院治療或其它原因停止接受養(yǎng)老護理和居家護理服務(wù)的，停止支付護理待遇，參保人員及其代理人應(yīng)及時通知護理保險服務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)對居家待遇發(fā)放的真實性、有效性要進行跟蹤和監(jiān)督。第36頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三十一條長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)要做好定點長期護理服務(wù)機構(gòu)護理服務(wù)的監(jiān)督管理工作，對于不符合長期護理保險規(guī)定的，長期護理保險基金不予支付;符合規(guī)定的，每月結(jié)算符合規(guī)定費用的95%，其余5%留存，作為