心律失常的射頻消融治療

南華附一心內科王剛副主任醫師2021/10/101正常心臟起搏點及傳導系統2021/10/102心律失常的分類按病理生理分類臨床心率變化分類沖動起源異常沖動傳導異常快速型心律失常緩慢型心律失常2021/10/103心律失常的分類---按其發作時心率的快慢分

2021/10/104心律失常的癥狀評估心悸胸悶氣短疲乏活動耐量降低心衰頭暈眼花眩暈黑朦暈厥抽搐精神錯亂2021/10/105心律失常治療

病因學治療藥物治療非藥物治療藥物治療可逆性不可逆性心律失常非藥物治療對癥治療．．．．．．2021/10/106心律失常的治療1.藥物治療2.非藥物治療（1）興奮與刺激迷走神經（2）電學：①起搏器：根治緩慢性治療快速性②除顫：體外手動：DC

體外自動：AED

穿戴式：WCD

體內自動：ICD③消融術：射頻、冷凍、超聲…….

根治某些快速心律失常（3）外科2021/10/107心律失常的治療藥物治療2021/10/108心律失常的治療藥物治療2021/10/109心律失常的藥物治療抗心律失常藥物VaughanWilliams分類法類別機制藥物Ⅰ阻斷鈉通道（向內）利多卡因、心律平Ⅱ阻斷b受體倍他樂克Ⅲ阻斷鉀通道（向外）胺碘酮Ⅳ阻斷鈣通道（向內）異搏定2021/10/1010藥物治療心律失常，至今仍是各種心律失常最廣泛應用的治療方法；但藥物研發、應用與社會和醫學對抗心律失常藥物的渴望、需求相比：

相形見絀，遠遠落后。

心律失常的藥物治療2021/10/10111.抗心律失常藥物的安全性令人憂心忡忡

各種抗心律失常藥物幾乎都有心臟副作用、致心律失常作用、程度不同的心外副作用。最令人擔心的是其能增加用藥者總死亡率。2021/10/1012CAST試驗：心律失常藥物抑制試驗

正式試驗（1987-1992年）

藥物:英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪

結果：（1）入組人數：1455例（2）CASTI：（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗（3）CASTII：（乙嗎噻嗪）死亡率2.3%vs0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗結論：I類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率

Ⅰ類抗心律失常藥物受到質疑2021/10/1013CAST試驗影響與評價：（1）CAST試驗的意外結果震驚中外，是心臟病學史的里程碑。（2）藥物增加死亡率的機制至今不清，可能與負性肌力、致命性心律失常有關（3）美國FDA規定：I類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失常

抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應用的安全性受到了質疑與挑戰Ⅰ類抗心律失常藥物受到質疑2021/10/1014CAST試驗后的幾項藥物試驗結果相似IMPACT試驗：美西律治療心梗病人心律失常時，隨訪12個月中死亡率7.6%，明顯高于安慰劑組（4.8%）。提示：

1.評價抗心律失常藥物的療效不僅要看急性短期療效，還要重視遠期預后（死亡率等）。種類多時間長經驗多

※2.藥物治療的天平似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜III類I類種類少時間短經驗少質疑！Ⅰ類抗心律失常藥物受到質疑2021/10/1015

2.抗心律失常藥物開發進展緩慢抗心律失常藥物與20－30年前臨床應用的幾乎一樣，除個別藥物外，幾乎沒有新藥出現；目前口服與靜脈抗心律失常藥物的總數不超過20個品種；隨國內目前已經不再生產如：奎尼丁、普魯卡因酰胺等療效不錯、至今在2006年國際抗心律失常治療指南中尚屬重要的藥物，中國醫生在臨床可以選擇的抗心律失常藥物的種類，不但沒有增加，反而明顯減少了。

2021/10/10163.沒有一個十分理想的新藥橫空出世目前仍和20年前一樣，幾乎所有的抗心律失常藥物，都有不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性及收縮性；幾乎所有抗心律失常藥都有致心律失常的副作用。這些藥物臨床應用后對患者預后及疾病病程“凈效應”是有益還是有害，仍然是個謎。2021/10/10174.新研發的Ⅲ類藥物令人失望CAST試驗后，Ⅰ類抗心律失常藥威信下降；人們把希望寄托到Ⅲ類抗心律失常藥（鉀通道阻滯劑）；幾種新的Ⅲ類抗心律失常藥物已經應用到臨床，包括：

依布利特、多菲利特、阿齊利特經證實，這些新藥對終止心房撲動，對心房顫動的治療有一定的突破，其應用后所產生的心外副作用比胺碘酮低；但這些藥物引起的致命性尖端扭轉性室速（Tdp）發生率不低于胺碘酮抗心律失常藥物的安全性受到極大的沖擊。2021/10/10185.藥物僅治標不治本，而且不降低猝死率抗心律失常藥能改變心臟的電生理特性、改變傳導、降低自律性，起到抑制心律失常的作用；但針對心律失常的致病原因，其作用幾乎為零；治療心律失常的過程中，藥物需持續應用到致病因素減弱或消除后，心律失常才能被藥物“根治”；病因不去除而患者過早的停藥后可能出現心律失常反跳；多項大規模的循證醫學證實，現有抗心律失常藥物，除β受體阻滯劑之外，尚無一個抗心律失常藥物能夠降低有猝死高危因素患者的死亡率和猝死率。2021/10/10196.多項循證醫學的資料證實，對心肌或心臟特殊傳導系統沒有直接電生理作用的藥物，不僅能有效的治療房顫，而且能有效的預防猝死,降低總死亡率。

主要包括：ACEI、ARB、降脂藥、螺內脂、抗栓藥、溶栓藥等。

2021/10/1020心律失常的治療非藥物治療：

射頻消融術及心內電生理檢查2021/10/1021高位心房電極-股靜脈右室尖部電極-股靜脈希氏束電極-股靜脈冠狀竇電極-頭靜脈或 左鎖骨下靜脈大頭消融電極-股動靜脈HALO電極-股靜脈常規電生理導管介入部位2021/10/1022導管在心內的安放位置2021/10/1023正常心臟起搏點及傳導系統2021/10/1024

心臟射頻消融術是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。直接損傷區熱傳導損傷區射頻消融術（RFCA）

2021/10/1025一、房室折返型心動過速（預激綜合征）二、房室結折返型心動過速（雙徑路）三、心房撲動（房撲）四、房性心動過速（房速）/期前收縮（房早）五、室性期前收縮（室早）六、室性心動過速（室速）/室顫：包括特發性、束支折返性和疤痕性室速等七、心房顫動(房顫)射頻消融術適應征：所有快速性心律失常

2021/10/1026一：房室折返性心動過速2021/10/1027一：房室折返性心動過速成功率：>99%，復發率<1%2021/10/1028二：房室結折返性心動過速2021/10/1029二：房室結折返性心動過速成功率：>99%，復發率<2%2021/10/1030二：房室結折返性心動過速2021/10/1031三維射頻消融術二維：X線下透視呈平面圖三維：心臟立體重建零X線或少X線2021/10/1032三維射頻消融術

2021/10/1033三維射頻消融術原理美國強生公司美國圣猶達公司2021/10/1034CARTO?3磁電雙定位的定位機制2021/10/1035使用應用內置磁場感應器的導管，精度達到(+/-1mm)不受生理因素影響將磁場與電場技術相結合，使每個電極都能達到1mm精度的標測利用電場可顯示金屬的特性

CARTO?3保持標測的高精確性—磁電雙定位362021/10/1036CARTO?3磁電雙定位的定位機制2021/10/1037非接觸式標測系統ENSITE30002021/10/1038靶點圖出口處提前31ms非接觸式標測系統ENSITE30002021/10/1039建模----如同建房2021/10/1040三維建模右心房模型2021/10/1041左心房模型2021/10/1042標測可以看到最紅的區域是異位激動的起源點，也就是消融的靶點2021/10/1043三：心房撲動2021/10/1044三：心房撲動2021/10/1045三：心房撲動2021/10/1046四：房性心動過速2021/10/1047四：房性心動過速2021/10/1048五、室性期前收縮（室早）

2021/10/1049顛覆傳統觀念頻發的室性早搏會誘發心肌病2021/10/1050單純消除室性早搏可逆轉心肌病的治療效果證實

頻發的室性早搏會誘發心肌病治療病例1

26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；2D心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：43%；心臟監示：24小時有25000到56000個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導阻滯,inferioraxis)33.Chughetal.JCE2000;11:328-3292021/10/1051單純消除室性早搏可逆轉心肌病的治療效果證實

頻發的室性早搏會誘發心肌病

進行射頻消融治療后，室性早搏的數目顯著減少（每天1100至1800個）。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴大的左心室恢復正常，LVEF：58%33.Chughetal.JCE2000;11:328-3292021/10/1052單純消除室性早搏可逆轉心肌病的治療效果證實

頻發的室性早搏可誘發心肌病治療病例2

34歲女性以心悸,易疲勞以及頭暈入院；2D心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：40%；心臟監示：24小時有40300個室性早搏。室性早搏起源于左室側間隔部的室性早搏(右束支傳導阻滯,superioraxis)44.BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8.2021/10/1053單純消除室性早搏可逆轉心肌病的治療效果證實

頻發的室性早搏可誘發心肌病進行射頻消融治療后，室性早搏的數目顯著減少。2個月后隨訪，LVEF：45%。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴大的左心室恢復正常，LVEF：59%44.BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8.2021/10/1054室性早搏心肌病的可能機制任何情況下的改變,如心室起搏，室性早搏，甚至完全左束支傳導阻滯以及預激綜合癥可導致擴張性左室心肌病及功能下降QRS增寬T波與QRS波群的主方向相反非同步收縮及正常復極順序的反轉室壁張力及心肌耗氧增加(BNP上升),慢性缺血擴張性左室心肌病2021/10/1055室性早搏心肌病的臨床特征第二個臨床特征：有頻發室早癥狀的患者在若干年（約4-8年）之后會發生室性早搏性心肌病室性早搏導致心肌病只占少數室性早搏越頻發，風險越高；室性早搏≥20000/天是一個界限2021/10/1056室性早搏性心臟病的臨床特征第三個臨床特征：

左束支傳導阻滯

似乎更容易造成

心肌損害5LBBBLBBBRBBB5.Gertieetal:Europace2008:10,998–1003.2021/10/1057室早消融指征頻發室早>1萬/24hHolter有明顯自覺癥狀/藥物無效或不愿服藥希望根治消融無癥狀性室早以預防或治療心動過速性心肌病（IIb）非頻發的室早、無癥狀者不屬適應征2021/10/1058流出道室速、室早2021/10/1059流出道室速、室早2021/10/1060左室特發性室速,室早（束支折返性）2021/10/1061左室特發性室速,室早（束支折返性）中后間隔2021/10/1062特發室顫室早2021/10/1063致心律失常右室心肌病2021/10/1064心肌梗死后室速、室顫2021/10/1065心電圖P波消失，代之以紊亂的f波R-R間期絕對不等六：房顫2021/10/1066射頻消融VS.藥物治療維持竇性成功率50%-65%1年后35%復發5年內30%以上因副作用停藥藥物治療…PAF:1st70－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射頻消融2021/10/1067導管消融治療陣發性房顫

房顫的機制

Thekeyreport

onthePVstoryHaissaguerreMetal.NEnglJMed1998;339:659-666起源于肺靜脈的異位激動觸發房顫的發生2021/10/1068“城鄉結合部”學說2021/10/1069SaitoetalJCE2001IIV1Map肺靜脈腔肌纖維LA內膜PV外膜LAPV解剖學基礎2021/10/1070以PV隔離為核心的消融策略2021/10/1071指南中關于手術策略的推薦2010ESC房顫指南提到肺靜脈是陣發性房顫維持的基礎：2012ESC房顫指南則明確指出房顫導管消融的目標是肺靜脈隔離（IIa，A）關于導管術式的建議2010ESC房顫指南2012HRS/EHRA/ECAS共識①環肺靜脈電隔離優于節段隔離；②線性消融在肺靜脈隔離的基礎上進行；③不傾向于CFAEs消融，循證醫學證據未見明顯優勢；④肺靜脈消融基礎上的神經叢消融價值有待研究。