PAGEPAGE8授課教案（首頁）課程名稱：《西醫外科學》任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫學院

教研室：外科學教研室授課對象：中醫學專業授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節：第二十章腹外疝基本教材：西醫外科學（新世紀（第二版）全國高等中醫藥院校規劃教材）李乃卿主編，中國中醫藥出版社出版。自學資源：1、《外科學》第8版人民衛生出版社2、《黃家駟外科學》人民衛生出版社3、丁香園網站教學目標：（一）知識目標：1.掌握腹股溝斜疝、直疝的臨床表現、診斷和治療原則。2.熟悉腹股溝斜疝、直疝的鑒別。3.了解腹外疝的病因、分類。（二）能力目標：要求學生通過本章節的學習，初步具備正確診斷腹外疝并能制定出合理的治療措施。情感目標通過本節課的學習,學生了解腹外疝疾病的基本知識,能對此類患者有更多的理解和關愛,培養對腹外疝疾病正確的臨床思維能力和處置策略。學生特點分析：學習《西醫外科學》的學生已經學習了《中醫外科學》、《診斷學》等基礎課和橋梁課，并且已經多次到醫院見習。中醫基本功已經扎實，但西醫基礎較為薄弱，雖有初步的臨床能力，仍需加強西醫思維訓練。教學重點：1.腹外疝臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。2.斜疝和直疝的鑒別。教學難點：1.斜疝和直疝的鑒別。2.腹股溝疝的手術治療方法。解決方法和處理措施：通過病案舉例、圖片、手術視頻等講解腹外疝的診斷和治療，幫助學生理解。教學內容與教學活動：教學組織形式以教師講授為主，穿插學生討論。教學媒體的選擇和使用方法：理論教學采用多媒體和板書結合方法教學，用圖片、手術視頻展示的方法加深學生對腹外疝疾病的印象。通過案例教學使學生對腹外疝的診斷和治療有一個感性的認識，提高學習興趣。教學反思與評價：教學采用板書和多媒體結合，形象生動真切，加入了病案分析、手術視頻提高學生的感性認識，增強教學效果。板書設計和課件：教學課件為自己制作的PPT，包含該節課程教學重點、教學目標，病案舉例，對比要點，典型圖片，本章節小結和復習思考題。教學改革：1.啟發式的教學方法：以教師講解為主，融入啟發式教學方法，變獨白式教學為對話式教學，質疑設問，引導學生回答。2.案例式教學：采取案例教學法，提起學生進一步鉆研的興趣。3.手術視頻教學：觀看腹股溝疝手術視頻，加深學生印象。授課教案（續頁）時間分配教學重點、內容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段5分鐘15分鐘10分鐘10分鐘10分鐘15分鐘15分鐘10分鐘10分鐘第二十章腹外疝病案導入患兒，男6歲，病情由病兒母親敘述。主訴：發現右側陰囊可復性腫塊4年。病史:病兒2歲時，患“百日咳”后發現右側陰囊有一“核桃”樣的腫塊，在哭啼、咳嗽，久立時腫塊出現，平臥時消失，無任何不適感。檢查:T37℃，P86次/分，BP12/8KPa，發育營養正常，頭，面，頸(－)，胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，心率齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝臟未捫及，腹水征(－)，腸鳴音正常，立位時右側陰囊內可觸及一個6×7×7cm3小腫塊，光滑柔軟，無觸痛。透光(－)，平臥時腫塊消失，外環口增大，壓迫內環口腫塊不再突出，外環口增大在咳嗽時有沖擊感。1.本病診斷及依據2.如何治療，手術應選擇什么方式?

第一節概述腹外疝：腹部組織或器官，通過腹壁先天或后天形成的薄弱點，缺損或孔隙，從腹腔內突出到體表皮下。兩大基本病因：腹壁的強度減低：先天：腹股溝區，腹股溝管、股管、臍、腹白線，后天：手術、腹壁損傷、感染、老年人常見與老年人。腹內壓升高：生理：如：妊娠、啼哭病理：腹腔腫瘤、腹水、病理性咳嗽，習慣性便秘、排尿困難等等。常見于年輕人。病理解剖：好象一雙手抱一個氣球：1吹氣孔（疝環）2球內氣體（疝內容物）3氣球（疝囊）4手（疝外被蓋）

臨床類型：易復性疝：能自由進出難復性疝：粘連、巨大疝、滑動性疝嵌頓疝：疝內容物被卡住，不能還納絞窄疝：嵌頓性的進一步發展，出現動脈血運障礙特殊類型疝：Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓易復性、難復性；嵌頓性、絞窄性都是一種疾病的不同的病理過程病人出現腹外疝后，大多數情況下首先出現了在腹內壓力增高時腹內臟器突出，休息的時候能夠恢復，即易復性。如果這時沒有引起了病人的注意沒有手術，那可能就會因為：

1腹外疝內容物體反復突出，囊頸受到了摩擦而損傷產生粘連，內容物不能回納。

2腹壁損傷越來越大，腹內容物越來越多，再也不能抵抗內容物。

3內容不斷進入疝囊時產生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊尤其是髂窩區后腹膜，以至盲腸（包括闌尾）乙狀結腸或膀胱隨之下移，形成滑脫腹外疝。這些即難復性疝。同樣是內容物突出，但是由于疝環較小，囊頸的彈性收縮使的靜脈回流受阻，腸壁淤血水腫，又加強收縮，惡性循環，A仍能搏動形成嵌頓性疝。腸壁增厚，顏色為深紅腸壁逐漸失去光澤、彈性和蠕動能力，囊內淡紅色的腸壁積聚腸壁轉為紫紅色血水，甚至膿性，A不能搏動絞窄性還有一些特殊類型的腹外疝：Richter（腸管壁）腹外疝、Littre疝、逆行性嵌頓疝（Maydl疝）。第二、三節腹股溝斜疝和直疝腹股溝區解剖概要（一）腹股溝區是腹前壁最薄弱的環節（二）腹股溝管的解剖腹股溝管是位于下腹壁組織間的裂隙，男性有精索，女性有子宮圓韌帶從該管內通過，其走向是，由外向內，由上向下，由深向淺走行，其長度約4~5cm。腹股溝管由內口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁構成（三）直疝三角（Hesselbach’s）三角由腹直肌外側緣，腹股溝韌帶，腹壁下動脈構成的三角形，因此處腹肌未充分覆蓋，腹橫筋膜較別處薄，故為腹壁最薄弱處斜疝：腹壁下動脈外側、可進入陰囊、易嵌頓直疝：腹壁下動脈內側、不進入陰囊、不易嵌頓如何區分直、斜疝：內環壓迫試驗透光試驗發病機制：先天性斜疝：睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊后天性斜疝及直疝：與腹股溝區解剖缺損、腹內斜肌和腹橫肌發育不全弓狀下緣位置偏高有關臨床表現和診斷：根據不同類型臨床表現各不相同1、易復性疝：腹股溝處可復性包塊，下腹輕微不適（墜脹）無其他癥狀，血象，生化無特異2、難復性疝：包塊回復較難，但仍可回復局部墜脹感較明顯或有輕微消化道癥狀，消化不良、便秘、血象生化無特殊變化3、嵌頓性：腹壁皮下包塊突然增大，不能回納，伴局部痛，腹痛，較明顯消化道癥狀，如不及時處理將轉為絞窄性疝。4、絞窄性疝多伴有腸壞死、穿孔，臨床出現明顯腹膜炎癥狀，患者可出現發熱，血象血生化均有改變。腹股溝直疝：多見于年老體弱患者，腹股溝腫物在直疝三角，呈半球形突出,不進入陰囊，極少嵌頓。腹股溝斜疝和直疝的鑒別診斷：鑒別診斷1、睪丸鞘膜積液隱睪2、交通性睪丸鞘膜積液3、精索鞘膜積液4、隱睪5、急性腸梗阻治療非手術治療，適用于半歲以內嬰幼兒或1歲以下的嬰兒年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者，部分嵌頓性疝病人估計腸袢尚未絞窄壞死者；嵌頓在３一４h內，局部壓痛不明顯,無腹膜刺激征；年老體弱或伴有其他嚴重疾病估計腸袢未壞死者手術治療——前提，腹內壓增高因素已消除，高位結扎——只適用幼兒；高位結扎+疝修補術適用于成人一切疝疝囊高位結扎疝修補術前壁修補——Ferguson法后壁修補——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型術現為無張力疝修補術所替代經腹腔鏡疝修補術嵌頓性疝和絞窄性疝原的處理原則：原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術，如腸管尚具生命力，可回納至腹腔；還納后可按一般疝處理。如腸管已壞死，則應切除該腸段并行一期吻合，如病人情況不允許時，則可暫作腸外置，7-14天后再行腸切除吻合。凡已行腸切除的病人，高位結扎疝囊后，一般不做修補。第四節股疝定義：疝囊經股環，股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝。多見于中年以上的婦女，多次妊娠者。腹內壓增高為主因。占3％－5%。股管解剖概要股管是一個狹長的漏洞形間隙，長約1-1.5cm，內含脂肪疏松結締組織和淋巴結。股管有上下兩口：上口稱股環，直徑約1.25cm，有股環隔膜覆蓋；其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。下口為卵圓窩，大隱靜脈經此注入股靜脈。病理解剖腹壓增高股環股管卵圓窩，股疝容易嵌頓、絞窄。臨床表現（1）、易復性股疝：癥狀輕，易疏忽，尤其肥胖者。疝塊通常不大，常在卵圓窩處有一半球形的突起。（2）、發生嵌頓時容易急性機械性腸梗阻，甚至掩蓋局部癥狀，所以遇到急性機械性腸梗阻時應檢查腹股溝疝和股疝。鑒別診斷1、腹股溝斜疝2、脂肪瘤3、腫大的淋巴結4、大隱靜脈結節樣膨大5、髂腰肌結核性膿腫治療診斷明確后應及時手術治療，多用Mcvay’s法。如因手術需要切斷腹股溝韌帶，修補時應及時修補。第五節其他腹外疝切口疝臍疝白線疝復習思考和課堂測試題一、腹外疝的臨床分型？二、腹股溝斜疝的治療方法有哪些？三、怎樣區分腹股溝斜疝與直疝？四、腹外疝的復發因素？五、病例分析女，45歲，農民。主訴:劇烈腹涌10小時。病史:入院前10小時在勞動中突然出現下腹部疼痛，呈持續性疼痛陣發性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發熱。既往無腹部外傷手術史及潰瘍病史。體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發育正常，肥胖體型(75kg)，