2009年度醫師崗前培訓系列講座

自治區胸科醫院醫教科2009年7月病歷書寫規范2021/10/101病歷書寫規范新疆胸科醫院胸外科王剛2009年7月2021/10/102第一部分

循證醫學

2021/10/103循證醫學的定義

“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完善結合制定出病人的治療措施”。其核心思想是在臨床醫療實踐中，對患者的診斷和治療決策應盡量以客觀的科學依據為證據，將最好的證據用于臨床實踐。

2021/10/104循證醫學和傳統醫學的關系

循證醫學的出現并不是說循證醫學要完全取代傳統的經驗醫學，兩者應是相互依存、互為補充，循證醫學必須以醫生的個人技能和經驗為基礎，促進其自身發展和更加完善，同時個人經驗必須以現有的科學依據為指導，才能避免其陳舊、過時、片面，甚至錯誤。2021/10/105循證醫學和經驗醫學的區別

循證醫學與經驗醫學還是有很大的區別：首先，循證醫學和經驗醫學所關注的對象不同，前者關注的是“病人”，以人為中心，后者關注的是“疾病”，以病為中心；其次，循證醫學在評價治療方法的效益時，強調首要的終點指標（endpoint）是愈后（prognostic），而非替代指標或中間指標。第三，醫患關系發生了質的變化，在傳統的經驗醫學中，醫生是絕對的主宰，病人只是被動地接受治療，而在循證醫學中，醫生有義務將獲得的證據如實地告訴患者，使患者根據自己的愿望和支付能力進行選擇。

2021/10/106循證醫學的目的應用循證醫學進行臨床實踐目的是：提高治療效果；規范臨床醫療實踐；降低不恰當臨床醫療情況的發生；有利于青年醫生的培養和成長；更新知識和臨床醫學再教育。2021/10/107循證醫學的優點最直接的優點是將醫學教育與臨床實踐溶為一體。對臨床醫生個人：（1）使臨床醫生常規地更新基礎知識；（2）提高臨床醫生對研究方法的理解；（3）提高臨床醫生在作出處理決策時的自信心；（4）提高應用計算機檢索文獻資料的技巧；（5）改進閱讀習慣。對治療小組：（1）為臨床治療小組提供解決問題和培訓的框架；（2）使低年資醫生為小組作出貢獻。對病人：（1）更有效利用資源；（2）更好地與患者交流臨床決策的合理性。2021/10/108正確認識循證醫學

2021/10/109

張無忌不記招式，只是細看劍招中“神在劍先，綿綿不絕”之意。然后張三豐問張無忌看清楚了沒有，張無忌說看清楚了；張三豐問都記得了沒有，張無忌答已忘記了一小半。張三豐說好，讓張無忌自己再去想想。張無忌果然極有悟性，低頭默想起來。過了一會，張無忌已忘記了一大半。張三豐又提劍出招，繼續演將起來。張三豐第二次所使，和第一次使的竟然沒一招相同。張三豐畫劍成圈，再問張無忌這次怎么樣，張無忌答還有三招沒忘記。最后，張無忌在殿上緩緩踱了一個圈子，沉思半晌，又緩緩踱了半個圈子，抬起頭來，滿臉喜色，竟然叫道：“這我可全忘了，忘得干干凈凈的了?！?/p>

張無忌于此終于學習到太極劍法的精髓和真諦。

2021/10/1010無招勝有招循證的真諦：2021/10/1011

循證醫學是一項可與人類基因組計劃相媲美的偉大工程；一項以人為本的醫學革命；一個讓全人類共享最新醫學成果的壯舉。循證醫學即遵循科學依據的醫學，其實踐包括兩個方面：提供證據和使用證據，其核心是無論醫生治病，還是制定臨床指引，甚至是國家制定醫療決策，都應以現有的可獲得的最佳科學研究證據為依據，并強調和醫生的專業技能和臨床經驗相結合。在循證醫學中，醫生有義務將自己獲得的證據如實告訴患者，告訴患者有那些有效的診斷和治療方法，及這些診斷和治療方法的副作用和價格等，供患者根據自己的意愿和支付能力進行選擇。---《健康報》2002.4。2021/10/1012

循證醫學也并非是包羅萬象或者是提供現成的“菜譜”以供利用的醫學模式，循證醫學強調證據，但不排斥經驗，它仍需要臨床醫生的主觀能動性（包括經驗、習慣和推理），根據病人的個體差異制定在證據指引下的個體化治療方案。

2021/10/1013第二部分

病歷書寫規范2021/10/1014病歷的定義

是指醫務人員在醫療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等結果的總和。2021/10/1015此定義的重要性（1）是醫務人員診斷疾病的原始資料，是醫學科服務于患者的檔案資料。（2）是醫療質量、技術水平、管理水平綜合評價的依據。（3）為教學、科研和管理提供可靠的資料、依據。（4）具有重要的法律作用，能證明醫務人員有罪或無罪。2021/10/1016病歷書寫應遵循以下基本要求（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。2021/10/1017病歷書寫應遵循以下基本要求（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，并做到清楚易認。（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。（9）實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。（10）書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內完成。2021/10/1018病歷的內容及要求2021/10/10192021/10/1020(1)初診必須填寫病員姓名、性別、年齡、職業、出生地、工作單位或住所、藥物過敏史。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需簡明扼要地記載于病歷上，醫師簽字必須工整。(2)每次診察，均應填寫日期，急診病歷加填具體時間。(3)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(4)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。(5)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(6)中醫醫師按中醫病歷書寫要求書寫。門診病歷的書寫要求：2021/10/1021住院病歷的書寫要求：

現病史的采集內容（舉例）：

（1）．發病誘因：受涼、季節關系等等。

（2）．癥狀（咯血）特點：咯血發生的急驟抑或緩慢，咯血量的多少，咯血的顏色及性狀。

（3）．發熱的特點，體溫多少度?發熱的熱型?有無寒戰?

（4）．伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。

（5）．發病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。

（

6）．診療經過：是否就診過，相應的輔助檢查及結果，應用過何種治療及效果。2021/10/1022相關病史：

（1）．藥物過敏史。

（2）．外傷手術史。

（3）．與該病有關的其他病史：呼吸系統疾病(結核、腫瘤)、心血管疾病、有無肺結核病人密切接觸史等。住院病歷的書寫要求：

2021/10/1023住院病歷的書寫要求：⑴住院完整病史、入院記錄，應在當天或最遲在24小時內完成。急診留觀病史必須在4小時內完成。急診手術病例，必須書寫首次病程錄后，方可進行手術。⑵實習醫師、低年資住院醫師（一年內）書寫的病史，需經主治醫師審查簽字，并做必要的補充修改。如無實習醫師時由住院醫師書寫病歷。主治醫師應于二天內對病歷進行審查修正并簽字。上級醫師對下級醫師所寫的病例進行審修一律用紅墨水，嚴禁大段修改和補充。(3)再次入院者應寫再次入院記錄。2021/10/1024病程記錄的書寫要求：

⑴首次病程記錄及一二級查房記錄由住院醫師、進修醫師或實習醫師（必須由主治醫師審核簽字）書寫。主治醫師應有計劃的進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。主任醫師（含副主任醫師）應對自己的查房記錄作及時檢查﹑修改和補充。⑵病程記錄一般應每天記錄一次，病情穩定的住院病例，至少三天記一次病程錄。對危重或病情突變病員應隨時記錄。告病危病例每天有主任查房病程錄。內科系統新入院病例及外科系統手術后病例，至少應連續三天記病程錄。每周必須有反映出三級醫師的查房記錄。長期住院病例每月必須有一次階段小結。分管床位的經治醫師發生變更時，必須書寫交接班記錄。⑶凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。2021/10/1025病程記錄內容和要點：

①首次病程錄，應將病員的主要癥狀、體征及其它有關資料進行概述，并作出診斷和治療計劃。后續查房記錄（一級查房），應包含病員癥狀體征變化﹑臨床處理依據﹑療效評價﹑輔助檢查結果對診斷、治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據﹑以及飲食生活等內容。危重病例應及時詳細記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員及起迄時間、方法、效果等）。重大檢查治療在病程錄中應有反映，所有輔助檢查應有報告單。2021/10/1026病程記錄內容和要點：

②主治醫師首次查房記錄應包含疾病診斷、診斷依據﹑鑒別診斷及必要的輔助檢查，治療計劃及治療過程中應注意的問題。后續查房記錄（二級查房）應根據病情演變及診療經過，扼要地記錄療效的評價，輔助檢查結果對診斷治療意義的分析。對重危疑難病例查房應記錄病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。2021/10/1027病程記錄內容和要點：

③主任醫師（含副主任醫師）查房的記錄，首次查房記錄應包含對疾病診斷治療計劃的意見及診療過程中應注意的問題。一般病例：經三級查房后診斷明確，治療方案確定，治療效果好，以后只需維持記錄二級查房內容。待診病例：應著重記錄臨床癥狀﹑體征和輔助檢查結果在臨床診斷鑒別診斷的意義，明確診斷的途徑﹑措施和方法。危重病例：應著重記錄當前主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑﹑措施和方法。

2021/10/1028其他內容及要求

院內或全院性會診及疑難病癥的討論，應整理后做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師書寫會診記錄并簽字。

手術病員的術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細列入病程記錄內并另附手術記錄單。凡移交病員均需由交班醫師作出交班記錄記入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責記入病程記錄內。2021/10/1029其他內容及要求

凡決定轉診、轉科或轉院的病人，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

化驗報告單應按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并應在化驗單頂端用藍（黑）色筆注明日期和檢查項目名稱（異常結果須用紅筆）。其他檢查報告單應分門別類，另紙粘貼。2021/10/1030其他內容及要求

出院小結和死亡記錄當日完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過，還應記載搶救時間、措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病人應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。2021/10/1031其他內容及要求

凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應在長期醫囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。病歷紙每頁均應填寫病人姓名、住院號及頁數。各科認真檢查病歷書寫質量，評定病歷質量等級，不斷總結經驗，提高病歷書寫質量。中醫住院病歷書寫要求內容要全面，要體現出理、法、方、藥的系統性、完整性。2021/10/1032病歷在法律中的作用2021/10/10331、病歷的法律監督與保障作用：

病歷是對患者疾病的發生、發展和就醫診治過程的全程記錄，具有科學研究和醫療歷史的證據價值，在人們法律意識逐漸增強的今天，病歷管理工作有法可依、按章行事不僅可以提高醫務工作者對病歷書寫重要性的認識，從而自覺保護病歷的原始性、真實性和可靠性，而且由于病歷管理是在法律的規范和制約下進行的，因而管理上更加科學和規范，其信息價值更加可靠。2021/10/10342、在醫療糾紛方面的作用：

醫務人員對患者的診治過程，往往存在診療水平、經驗和技術等方面的差異，加上患者體質和疾病本身的差別，因而治療的效果也有一定的差異，醫療糾紛難以避免，如果病歷是在法律制度的約束下制作的，完全按照法律的要求來完成，那么病歷實際上就是醫師具體執行醫療行為的最原始的反映，醫療行為是否存在過錯，治療效果不理想是否與醫療行為存在因果關系都可以通過病歷反映出來，為了保護醫護人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件進行鑒定的時候往往病歷就是原始而真實的證據，在法律上具有極強的證據價值。2021/10/1035

3、病歷還可以提供人身損害賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷事故案件傷殘鑒定和傷情鑒定的原始證據，是這類案件鑒定的主要依據，也是