PAGEPAGE1CHA-PJPG麻醉管理醫院麻醉與鎮痛評價用表達標/符合程度≥60%達標/符合程度≥60%達標/符合程度≥70%達標/符合程度≥80%達標/符合程度≤90%項目評價內容與方法評價結果abcde1.

麻醉管理（通過相關的文件、現場檢查與員工交流中獲得證實）1.1麻醉工作與醫院功能任務相適應1.

開展麻醉工作能滿足臨床業務與患者的需要2.

可隨時（24小時X7天）提供麻醉、心肺復蘇、鎮痛服務3.

開展院外的麻醉服務有管理制度與批準程序，有登記1.2有麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程1.人員崗位職責明確，落實到每一位麻醉師2.各項業務管理規章制度3.各類麻醉技術操作規程4.麻醉用具清洗、消毒符合感染管理規范要求5.重大麻醉報告、審批制度6.麻醉缺陷管理與意外應急處理預案，有具體措施7.有麻醉風險評估的制度，實施分級(ASA分級)管理8.至少每季度召開一次質量和安全管理會，有記錄，提出改進措施1.3基本儀器設備1.實施麻醉的手術必須具備麻醉機2.每床配置有生命體征監護儀（至少包括無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度）3.麻醉及手術所用的消耗物品應有合格證明，包括全麻回路、阻滯麻醉用針、有創監測裝置等4.開展全麻應具有麻醉氣體監測儀5.每個手術間應備有氣管插管條件（包括直接喉鏡、口咽通氣道、氣管導管）、醫用氣源6.急救復蘇設備（包括簡易呼氣器、便攜式氧氣等）2.

麻醉質量管理團隊（通過相關的文件、現場檢查與員工交流中獲得證實）2.1質量管理團隊1.由麻醉專業主任醫師負責管理麻醉質量工作2.由多名麻醉專業副主任醫師人員團隊負責麻醉日常（節假日）的管理工作2.2實施質量管理1.負責制定質量管理制度、各類麻醉技術操作規程2.負責制定與實施麻醉質量控制方案3.負責制定、實施與審核麻醉質量控制指標3.

實行麻醉與鎮痛操作分級與授權管理制度。（應從隨機抽查20份全麻出院病歷、手術通知單、排班表中獲得證實）3.1麻醉與鎮痛操作分級與授權管理制度落實到位1.醫院對麻醉醫師資質與能力有明確的要求2.分級授權到每名醫師3.醫院對麻醉醫師有定期執業能力評價制度，有評價記錄4.具有麻醉學主治醫師以上資格的醫師方可獨立進行各種麻醉操作5住院醫師、進修醫師、實習醫師不可獨立進行麻醉活動，必須在上級醫師指導下工作6全麻原則上應由副主任醫師主持執行3.2心肺復蘇高級教程培訓1.人員設置，至少做到每張手術臺具一名主治醫師以上麻醉專職人員2.每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握，有培訓記錄4.麻醉前管理措施到位（應從隨機抽查20份全麻出院病歷，與麻醉管理團隊人員交流與溝通中獲得證實）4.1由具有資質的人員開展麻醉前評估、麻醉誘導前再評估1.每位病人都應有麻醉前評估。（1）

選擇麻醉方法和制定麻醉計劃（2）

安全地使用合適的麻醉藥（3）

病人全身情況適合麻醉（4）

手術前準備完成2.在麻醉誘導前應即刻對病人進行重新評估3.麻醉過程中可能發生風險的原因與有重點預防措施4.這兩種評估都要由具有資質和授權的麻醉師進行。5.這兩種評估結果都要記錄在病史中4.2每位病人都應有麻醉計劃/或方案和麻醉風險評估記錄。（應從抽查20份全麻出院病歷檢查獲得證實）1.麻醉服務必須仔細計劃并記錄于麻醉記錄單上。2.對每位手術患者實施麻醉風險評估有記錄3.明確使用何種麻醉方式、給藥途徑、其它用藥和輸液，監護項目4.預期的麻醉后管理4.3與病人．家屬或病人授權委托人討論該麻醉風險。麻醉優點及其它可能的選擇。1.有制度與程序規定麻醉前由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進行充分說明與溝通2.說明所選的麻醉方案及術后鎮痛有關的風險，益處和其它可供選擇方案，說明與溝通的結果記錄病程記錄之中5.麻醉中管理措施到位（應從隨機抽查20份全麻出院病歷，與麻醉管理團隊人員交流與溝通中獲得證實）7.2術后鎮痛器材與藥品管理1.鎮痛器材、藥品管理有制度2.麻醉藥品與一類精神藥品使用符合國家法規3.有使用記錄7.3術后鎮痛過程管理1.實施術后鎮痛之前，由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進行充分說明與溝通，并記錄在病歷2.術后鎮痛過程有觀察，結果記錄在病歷之中3.術后鎮痛效果有評價，記錄在病歷之中評價達到“a”級的說明：評價為“d”“e”級的說明：提出的改進意見與建議（此欄不得空白，至少提出三條）檢查人員簽名/日期麻醉報表項目名稱1.麻醉總例數全身麻醉例數椎管內麻醉例數神經阻滯例數2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數2.1門診患者例數2.2住院患者例數3.3其中手術后鎮痛3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數3.1復蘇成功例數4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理4.1進入麻醉復蘇室例數4.2離室時Steward評分≥4分例數5.麻醉非預期的相關事件5.1.麻醉中發生未預期的意識障礙例數5.2.麻醉中出現氧飽和度的重度降低例數5.3.全身麻醉結