二級綜合醫(yī)院評審資料目錄第五章第一節(jié)確立護理管理組織體系評審標準評價要點 支持資料5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織體系，對護理工作實施目標管理。C1.有在醫(yī)囑（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。C2.按照標準配置各層次護理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。C1—1醫(yī)院護理管理目標C1---2關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會的決定）C1---3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會議記錄C2---1護理管理組織結(jié)構(gòu)圖C2---2全院各病區(qū)護理崗位分布C2---3各級護理管理人員資質(zhì)，崗位職責(zé)，工作標準C2---4護理部主任崗位職責(zé)C2---5各科護士長崗位職責(zé)C2---6護理部干事崗位職責(zé)C2---7護理部督導(dǎo)崗位職責(zé)C2---8護理部質(zhì)控組成員名單B1.落實崗位職責(zé)和管理目標，對各層次護理管理者有考核。B1---1醫(yī)院護士長目標管理責(zé)任書B1---2科護士長考核標準及考核記錄B1---3科副護士長考核標準及考核記錄A1.護理管理體系慣性有效運行。A1---1科室護理行政查房記錄（詳見護理行政查房記錄資料盒）A1---2全院護理質(zhì)量持續(xù)改進檢查記錄（詳見護理質(zhì)量持續(xù)改進資料盒）A1---32014年護理管理委員會會議記錄（詳見會議記錄本A1---42013年護理部工作計劃，總結(jié)A1---52014年護理部工作計劃科室：護理部責(zé)任人：第五章第一節(jié)確立護理管理組織體系評審標準評價要點 支持資料5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。C1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。C2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。C1---1醫(yī)院“十二五”規(guī)劃C1---2護理部“十二五”發(fā)展規(guī)劃C1---3醫(yī)院2014年工作計劃C1---4醫(yī)院2014年護理部工作計劃C2---1護理部對全院護士的培訓(xùn)記錄（護理部規(guī)劃、計劃）B1.有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。B1---1護理質(zhì)量持續(xù)改進方案B1---2通海秀山醫(yī)院護士培訓(xùn)考核制度B1---32014年護理人員培訓(xùn)計劃B1---42014年護理人員外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄B1---52013年護理部工作總結(jié)B1---62014年護理部工作總結(jié)B1---72014年一、二、三季度護理質(zhì)量持續(xù)檢查分析報告B1---8護理部夜查房護士長分組名單B1---9護理質(zhì)量與持續(xù)改進組人員名單A1.有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。A1---1護理部護理質(zhì)量檢查整改通知A1---2護理質(zhì)量持續(xù)改進檢查分析A1---32014年護理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄（詳見會議記錄本）A1---42014年上半年院內(nèi)（難免）壓瘡分析報告A1---5護理部2014年上半年培訓(xùn)分析A1---6護理部2014上半年理論考試情況分析A1---7護理部2014年上半年護理操作培訓(xùn)分析報告B1.職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。B1---1、醫(yī)院護理人力資源調(diào)配制度B1---22014年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)計劃B1---3新進護士輪轉(zhuǎn)考核表B1---4護理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄（護士條例、職業(yè)準入、護理技術(shù)操作培訓(xùn)、考核資料）A1.對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。A1---1護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄（詳見資料盒）A1---2全院護理人員職業(yè)注冊審核時間檢查記錄A1---3護理人員延期注冊、變更注冊審核表第五章第一節(jié)確立護理管理組織體系評審標準評價要點支持資料5.1.3.1建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。C1.建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理模式，有工作方案與具體措施。C2.護士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。C3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。C1---1醫(yī)院責(zé)任制整體護理工作方案及具體實施。C1---2醫(yī)院護理崗位說明書。C2---1醫(yī)院護士分層管理方案。C2---2護理部護理人員崗位職責(zé)培訓(xùn)，考核記錄。C2---3護理部對護理人員崗位職責(zé)督查記錄。C3---1護士檔案信息表（詳細信息見全院護理人員檔案資料盒）。B1.有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示。B2.科室能定期自查、分析、整改。B3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。B1---1醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)范。B1---2各類護士培訓(xùn)考核記錄B1---3各科室護士分級培訓(xùn)記錄B1---4各科室護士資歷信息表B1---5各科室排班表B2---1門診部2014年（）季度護理質(zhì)量持續(xù)改進分析報告。B2---2手術(shù)室2014年（）季度護理質(zhì)量持續(xù)改進分析報告。B2---3婦產(chǎn)科1-4樓2014年（）季度護理質(zhì)量持續(xù)改進分析報告。B2---4新生兒科科2014年（）季度護理質(zhì)量持續(xù)改進分析報告。B3---12014年（）月護理部督導(dǎo)檢查記錄（詳見護理質(zhì)量持續(xù)改進資料盒。A1.有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得成效。A2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。A1---1.2014年全院住院病人滿意度調(diào)查分析報告。A2---1.2014年（）季度護理質(zhì)量持續(xù)改進檢查分析報告。第五章第一節(jié)確立護理管理組織體系評審標準評價要點支持資料5.1.4.1實施護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。C1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。C2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。C1---1.《2014年醫(yī)院護理部目標管理方案》C1---2.護理核心制度C1---3.護理質(zhì)量考核標準C1---4.護理應(yīng)急預(yù)案C1---5.護理部工作制度C1---6.專科疾病標準護理計劃C1---7.臨床護理技術(shù)操作規(guī)程C2---1.護理崗位職責(zé)與崗位說明書C2---2.2014年全院護士護理質(zhì)量目標管理方案培訓(xùn)資料B1.科護士長負責(zé)落實本科室護理管理目標及并按標準實施護理管理。B2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量、數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。B1---1.2014年醫(yī)院目標管理責(zé)任書B1---2.醫(yī)院護士長目標管理責(zé)任書B1---3.護理管理制度培訓(xùn)計劃（詳見護理人員理論培訓(xùn)記錄資料盒）B1---4.2014年科室護理質(zhì)量綜合檢查記錄B2---1.護理管理二級質(zhì)控的管理職責(zé)及實施辦法B2---2.2014年（）月護士長行政查房記錄B2---3.2013年第（）月全院護理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進記錄（詳見護理質(zhì)量持續(xù)改進資料盒）A1.對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。A1---1.2014年第（）季度護理質(zhì)量持續(xù)改進分析報告第五章第一節(jié)確立護理管理組織體系評審標準評價要點支持資料5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。C1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。C2.對護理核心制度（分級、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。C3.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。C1---1.各科疾病護理常規(guī)C1---2.各科標準護理計劃C1---3.常用臨床和護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范C1---4.臨床護理技術(shù)操作規(guī)程C2---1.護理核心制度C2---2.病區(qū)護士核心制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)考核記錄C2---3.2014年護理部對全院護士培訓(xùn)考核記錄(護理技術(shù)操作及理論考核)C3---1.護理部規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)記錄（詳見理論培訓(xùn)資料盒）C3---2.護理部規(guī)章制度、崗位職責(zé)督查記錄B1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋、及整改。B2.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋、有改進措施。B1---1.科室綜合檢查記錄本（在科室）B1---2.各科室自查反饋表B2---1.2013年護理質(zhì)量綜合督查(詳見護理部專項督查記錄資料盒)A1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。A2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。A1---1.護理工作制度A1---2.2013年護理質(zhì)量綜合督查（詳見護理部專項督查記錄資料盒）（同B2—1）A2---1.2014年護理安全不良事件分析報告A2---2.2014年住院病人滿意度調(diào)查分析報告A2---3.2014年護理部工作總結(jié)A2---4.2014年上半年護理持續(xù)改進工作總結(jié)第五章第一節(jié)確立護理管理組織體系評審標準評價要點支持資料5.1.4.3護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。C1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。C2.護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。C3.有專科護理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）C1---1各科護理常規(guī)C2---1（）專科護理培訓(xùn)C2---2護士分層培訓(xùn)記錄C3---1專科護理質(zhì)控標準C3---2專科護理督查反饋記錄B1.在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。B2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。B1---12014年新修訂的標準護理計劃B2---1專科護理督查反饋記錄A1.專科護理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。A2.對開展的新項目、新技術(shù)有相關(guān)的專科護理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。A1---1.2014年專科護理質(zhì)控措施落實分析報告A2---1.2014年護理新開展項目培訓(xùn)分析報告。A2---2.2014年護理新技術(shù)培訓(xùn)分析報告。評價要點支持資料5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定和程序。C2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標識。C1---1.醫(yī)院關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、崗位職責(zé)等相關(guān)文件的規(guī)定C1---2.2014年護理管理委員會會議記錄C2---1.新修訂護理文書書寫規(guī)范C2---2.搶救車管理制度（）修訂B1.相關(guān)護理管理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。B2.護士知曉修訂后的相關(guān)制度。B1---1.護士長關(guān)于修訂制度規(guī)定與程序的培訓(xùn)記錄B2---1.護理部（）規(guī)章制度培訓(xùn)計劃B2---2.全院護士關(guān)于護理文書書寫規(guī)范及質(zhì)量控制的培訓(xùn)記錄B2---3.全院護士關(guān)于績效考核方案的培訓(xùn)記錄A1.對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。A1---1.護理部規(guī)章制度督查反饋記錄A1---2.2014年（）護理部培訓(xùn)工作總結(jié)A1---3.2014年護理部工作總結(jié)A1---4.2014年護理部培訓(xùn)工作總結(jié)第五章第一節(jié)確立護理管理組織體系評審標準評價要點支持資料5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。C1.有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。C2.護士掌握相關(guān)護理管理制度。C1---1.院護士培訓(xùn)制度C1---2.醫(yī)院護理人員會議、培訓(xùn)、考核獎懲制度C1---3.2014年上半年護理規(guī)章制度培訓(xùn)計劃C1---4.護理部規(guī)章制度培訓(xùn)記錄C1---5.科室規(guī)章制度培訓(xùn)記錄（見科室培訓(xùn)資料）C2---1.護理部規(guī)章制度考核記錄C2---2.科室規(guī)章制度考核記錄B1.護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督查。B1---1.護理部規(guī)章制度專項督查記錄A1.對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。A1---1.病區(qū)護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄A1---2.護理部（）月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄A1---3.2014年上半年全院護理規(guī)章制度培訓(xùn)考核總結(jié)第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審要點支持資料5.2.1.1有護理管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標準，有考評和監(jiān)督C1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作流程。C2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位人員資質(zhì)與履職要求。B1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標準的要求。B2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。A1.對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。 第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評價要點支持資料5.2.1.2對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核C1.有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。C2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。B1.相關(guān)人員符合相關(guān)專業(yè)資質(zhì)要求。B2.職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。A1.對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審資料支持資料5.2.1.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士。C1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。C2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。C3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。B1.有相關(guān)職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。B2.聘用護士符合相關(guān)聘用的要求。A1.聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審資料支持資料5.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。C1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。C2.護士每年離職率≤10%。B1.落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。A1.護士對薪酬和福利待遇滿意度較高。A2.護士每年離職率≤5%。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審資料支持資料5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。C1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。C2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。C3.護士均知曉。B1.對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。A1.對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審要點支持資料5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。C1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)定合理配置護士。C2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。C3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。C4.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。C1---1全院護理人員分布表（截止）。C1---2醫(yī)院護理人員信息統(tǒng)計表（截止）。C1---3全院護士信息。C2---1醫(yī)院關(guān)于下發(fā)護理人力資源調(diào)配方案的通知。C2---2醫(yī)院護理人力資源配置方案。C3---1醫(yī)院各級護士崗位職責(zé)及工作標準。C4---1.醫(yī)院開放床位及護士人數(shù)、床護比。B1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。B2每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。B1---1院開放床位及護士數(shù)、床護比。B1---2醫(yī)院2013年、2014年護理人員調(diào)配記錄。B2---1科室排班表。A1..每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤6人。A2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審要點支持資料5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。C1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。C2.相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。C1---1緊急狀態(tài)人力資源調(diào)配制度。C1---2醫(yī)院關(guān)于機動護士庫管理實施方案的通知。C1---3醫(yī)院關(guān)于下發(fā)護理人力資源管理調(diào)配方案的通知。C1---4關(guān)于下發(fā)成立通海秀山醫(yī)院護理應(yīng)急小組的通知C1---5護理人員緊急調(diào)配員及流程。C2---1護士長關(guān)于護理質(zhì)量管理方法、人力資源調(diào)配方案的培訓(xùn)資料。B1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。B2.對儲備人員有培訓(xùn)、培訓(xùn)。B1---1醫(yī)院機動護士庫人員名單。B1---2護理部人員調(diào)配記錄。B2---1機動護士庫培訓(xùn)計劃。B2---2機動護士庫人員理論、技能培訓(xùn)、考核記錄。A1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。A2.機動護士占護士總數(shù)的16.6﹪。A1---1護理人力資源調(diào)配演練方案。A1---2重點交通事故護理人力資源調(diào)配演練方案。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審要點支持資料5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。C1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：﹙1﹚臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。﹙2﹚全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1.﹙3﹚ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5—3：1。﹙4﹚手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。﹙5﹚母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。﹙6﹚NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5—1.8:1。C2.有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。C3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。B1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1:0.5。B2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1:0.6。B3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審要點支持資料5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。C1有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。C2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。B1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。A1.護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審要點支持資料5.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。C1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。C2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。B1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。B2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。A1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準 評審要點支持資料5.2.5.1有護士在職培訓(xùn)和考評。C1.有護士在職培訓(xùn)與考評制度C2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責(zé)落實。C3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。B1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。B2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算。A1.制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。第五章第二節(jié)護理人力資源管理評審標準評審要點支持資料5.2.5.2落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護理人才。C1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護士。C2.有開展專科護士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。C3.按照≤專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱≥等要求，有本院專科護士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃。B1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護理人才。B2有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。B3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓(xùn)基地。A1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓(xùn)基地。A2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.1.1.根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。C1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。C2.護士掌握分級護理內(nèi)容。C3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。C1---1綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則C1---2分級護理指導(dǎo)原則實施細則C1---3分級護理制度C2---1各科室對制度培訓(xùn)考試記錄C3---1患者護理級別標識（分級護理制度同C1---3）B1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。B2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。B1---1各科室護理質(zhì)量綜合檢查記錄本（資料見科室）B2---1（年月日）分級護理專項督查反饋表。B2---2（年月日）分級護理專項督查反饋表。A1.落實分級護理中存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。A1---1（年月）護理部分級護理督查記錄。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.2.1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。C1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。C2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。C1---1護理部工作制度（見通海秀山醫(yī)院制度匯編（P頁）C1---2護士條例C1---3綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則C1---4分級護理指導(dǎo)原則實施細則C1---5護理人員行為規(guī)范（修訂）C1---6護理人員行為規(guī)范（試行）C1---7護士素質(zhì)與儀表管理制度C1---8《醫(yī)院臨床護理實踐指南》C2---1年月日“護士條例”培訓(xùn)記錄C2---2年月日“護士禮儀”培訓(xùn)記錄C2---3年月日“護理規(guī)章制度”培訓(xùn)記錄C2---4年月日“護士行為規(guī)范”培訓(xùn)考核記錄B1.護理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。B1---1各臨床科室對分級護理質(zhì)量的檢查記錄B1---2護理部對全院各科的護理質(zhì)量檢查分析及持續(xù)改進記錄（年月---月）B1---32014年上半年護理部工作總結(jié)B1---42014年上半年護理質(zhì)量持續(xù)改進工作總結(jié)A1.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。A1---1護理部對全院各科室的護理質(zhì)量檢查分析及持續(xù)改進記錄（同B1---2）第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.3.1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位（★）C1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和措施。C2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。C3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。C4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。C5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。C1---1關(guān)于成立“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”活動領(lǐng)導(dǎo)小組的通知C1---2關(guān)于成立“優(yōu)質(zhì)護理試點病房支持保障系統(tǒng)”的通知C1---3醫(yī)院后勤保障部門支持保障措施C1---4醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度及措施C2---12013年開展優(yōu)質(zhì)護理實施方案C2---22014年開展優(yōu)質(zhì)護理實施方案C2---32013、2014年醫(yī)院推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案C2---42013年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃、2013年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作總結(jié)C2---52014年繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃C2---6醫(yī)院關(guān)于下發(fā)護理人力資源調(diào)配方案的通知C2---72010年---2014年衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)文件(包括驗收通知、名單)C2---8C3---1C3---2C3---3C3---4C4---1C4---2C4---3C5---1C5---2C5---3C5---4B1.改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式。B2.落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。B3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理。B4.每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個。B5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。B6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。A1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。A2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.4.1.實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。C1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責(zé)任制。C2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。B1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。B2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。B3.職能部門對落實情況進行檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.5.1.護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。C1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。C2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。C3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。C4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。B1.由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。B2.職能部門有護士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制。A1.對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.5.2.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。C1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。C2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。C3.護士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。B1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。B2.根據(jù)專科特點，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。B3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A1.應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。C1.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。C2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。B1.執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。

B2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作。A1.落實圍手術(shù)期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。C1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。C2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。C3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。C4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B1.科室有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。B2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A1.職能部門有監(jiān)督與評價機制。A2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.8.1

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。C1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。C2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。C3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。B1.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。A1.對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.9.1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。C1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。C2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。B1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。B2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。A2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.10.1

為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。C1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用。C2.護士知曉主要內(nèi)容。C3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。B1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。B2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。B3.對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄。A1.對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.12.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。C1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。C2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護士審核簽字。C3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。B1.護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。A1.對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點支持資料5.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。C1.有定期護理查房、病例討論制度。C2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。B1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。B2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。A1.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第四節(jié)護理安全管理評審標準評價要點支持資料5.4.1.1

有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。C1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。C2.有年度護理質(zhì)量工作計劃。B1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。B2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。B3.設(shè)專職人員負責(zé)護理質(zhì)量管理，有考核記錄。A1.對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。第五章第四節(jié)護理安全管理評審標準評價要點支持資料5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。C1.有護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。C2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。C3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。B1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。B2.護士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。A1.1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。A2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第四節(jié)護理安全管理評審標準評價要點支持資料5.4.3.1

有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。C1.護理不良事件有成因分析和討論。C2.定期對護士進行安全警示教育。C3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。B1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。B2.護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。A2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。第五章第四節(jié)護理安全管理評審標準評價要點支持資料5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。C1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。C2.有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。C3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。B1.將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。B2.職能部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。A1.臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。A2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。第五章第四節(jié)護理安全管理評審標準評價要點支持資料5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。C1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。C對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。C3.相關(guān)崗位護士均知曉。B1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。B2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。A1.重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。A2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.1.1

手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。C1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。C2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。C3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。B1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。B2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。A1.護理部、院感部門對改進成效有評價。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.1.2

建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。C1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。C2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。C3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1。C4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。C5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。C6.相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。C7.按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。B1.保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。B2.對新入職手術(shù)室護士有考核；手術(shù)室護士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。B3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。B4.手術(shù)室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。A1.手術(shù)室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。A2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)室護士培訓(xùn)基地。A3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.1.3

手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。C1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。C2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。C3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。C4.有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。C5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。C6.有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。C7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。C8.護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。B1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。B2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。B3.職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。A1.1.對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。A2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實際執(zhí)行率100%。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.1.4

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。C1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。C2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄.C3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。C4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標識及有效日期，使用者知其含義。C5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。C6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。C7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。C8.護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。C9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。B1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。B2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。B3.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。B4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。A1.利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。A2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.2.1

建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。C1.消毒供應(yīng)中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。C2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。C3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。C4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。C5.護士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求B1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。B2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。B3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。B4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。A1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。A2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.2.2

實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。C1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負責(zé)，并有監(jiān)督。C2.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。C3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。C4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。B1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。B2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。B3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。A1.相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程滿負荷規(guī)范要求。C1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。C2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。B1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。B2.工作流程符合規(guī)范要求。B3.定期征求臨床意見，改進工作。A1.規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.2.4

建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求）C1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。C2.專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作B1.清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。A1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。A2.相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.2.5

建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識。C1.有崗位培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點。B1.對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。A1.對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.3.1.

有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。C1.新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。C2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專科性，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。C3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。B1.護士崗位職責(zé)落實到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。B2.工作制度、崗位職責(zé)和護理常規(guī)及時修訂。A1.對科室落實“工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.3.2

新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實施責(zé)任制護理C1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。C2.實施責(zé)任制護理。1名護士負責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者。B1.護士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。A1.對落實新生兒室護士配置與能力有評價與持續(xù)改進的具體措施。A2.新生兒室1名護士負責(zé)≤4名普通患者或≤2名重癥患者。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.3.3

有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實到位。C1.有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓(xùn)。C2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。C3.100%使用腕帶識別新生兒身份。C4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求。C5.護士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。B1.科室定期進行自查，對存在問題有改進措施。B2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。A1.按照專項護理質(zhì)量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評價要點支持資料5.5.3.4.

對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施C1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。C2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。C3.護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。B1.洗手和干手設(shè)施完好，護士洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。B2.新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴有細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。B3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標識清晰。B4.有專人負責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄。A1.對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進成效有記錄。第三章第一節(jié)確立查對制度，識別患者身份評審標準評價要點支持資料3.1.1.1

對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。C1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。B1.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。A1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。A2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。第三章第一節(jié)確立查對制度，識別患者身份評審標準評價要點支持資料3.1.2.1

在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）C1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。C2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。C3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。A1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。A2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第三章第一節(jié)確立查對制度，識別患者身份評審標準評價要點支持資料3.1.3.1

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。C2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。C3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。C4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。B2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。A1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第三章第一節(jié)確立查對制度，識別患者身份評審標準評價要點支持資料3.1.4.1

使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。C1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。C2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。B1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。B2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。A2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。第三章第二節(jié)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評價要點支持資料3.2.1.1

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。C1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。C2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。B1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A1.醫(yī)囑、處方合格率≥95%。第三章第二節(jié)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評價要點支持資料3.2.2.1

有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。C3.下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。B2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。A1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。第三章第二節(jié)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評價要點支持資料3.2.3.1

有危急值報告制度與處置流程。C1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。C2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。C3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。C4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。B2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。A1.有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效第三章第三節(jié)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標準評價要點支持資料3.3.1.1

有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。C1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。C2.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。B1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。B2.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。A1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第三章第三節(jié)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標準評價要點支持資料3.3.2.1

有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。C1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。C2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。C3.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。B1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。A1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第三章第三節(jié)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標準評價要點支持資料3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）C1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。C2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。C3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。C4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。B1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。B2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。A1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第三章第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點支持資料3.4.1.1

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。C1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。C2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。B1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。B2.手衛(wèi)生依從性≥70%。A1.手衛(wèi)生依從性≥95%。第三章第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點支持資料3.4.2.1

醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）C1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。C2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。C3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。B1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。B2.洗手正確率≥90%。A1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第三章第五節(jié)加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評價要點支持資料3.5.1.1

嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。C1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。C2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。C3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。B1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。第三章第五節(jié)加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評價要點支持資料3.5.1.2

對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜

加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。C1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。C2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。C3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。B1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A1.在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%。第三章第五節(jié)加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評價要點支持資料3.5.2.1

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。C1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。C2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。C3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。C4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。C5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。B1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。B2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。B3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A1.正確執(zhí)行核對程序≥95%。第三章第六節(jié)臨床“危急值”報告制度評審標準評價要點支持資料3.6.1.1

根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。C1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。C2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。C3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。A1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。第三章第六節(jié)臨床“危急值”報告制度評審標準評價要點支持資料3.6.2.1

嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）C1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。C2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。C3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。B1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。第三章第七節(jié)防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標準評價要點支持資料3.7.1.1

對患者進行風(fēng)險評