盆底障礙影響簡易問卷(PFIQ)_第1頁
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精品文檔附錄

盆底障礙響簡易問卷PFIQ-7）說明：有些婦女發現膀胱、腸道或者陰道的一些不適影響了她們的日常活動、人際關系以及個情緒。下面列了一些問題，請把最近三個月膀胱、腸道或者陰道影響到你日常生活、人際關系以及個人情緒最恰當的描述找出來，打一個“×可不是這三個地方都有不適，但請在每個問題的三欄里都勾出一個選項如果你在某一方面沒有出現問題的話，那么適合的選項應該是“沒有影響相的那一欄里勾出。比如下面這個問題：如果對你來說膀胱的問題相當影響你的駕駛能力，腸道的問題有一點兒影響你的駕駛能力，而道或者骨盆的問題不影響你的駕駛能力或者你沒有陰道或者盆腔方面的問題，那么你應該像下面那樣在相應選項上勾出。這部的適是經影你↓

膀或尿

腸或直

陰或盆□沒有影響□沒有影響×沒有影響駕駛能力□一點兒響×有一點兒影響□一點兒響×相當影響□當影響□當影響□非常影響□非常影響□常影響請確保每一個問題的三欄都要回答，謝謝合作。這部的適是經影你↓1.做家務事，例如做飯、打掃、衣服？2.體活動，例如散步、游泳或其他體育鍛煉？3.娛活動，例如去看電影或者音樂會之類的？4.乘汽車或公交離家30分以？5.對家庭以外社交活動的參與程？6.情健康，例如神經緊張或情低落之類的？7.感到沮喪？

膀或尿□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響

腸或直□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響

陰或盆□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響□有一點兒影響□相當影響□非常影響□沒有影響.

□有一點兒影響□相

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