病案管理目錄一、管理組織二、醫院各部門對病案和病案管理的職責三、病案保管制度戴四野、病案歸檔演、借閱和復剃印管理制度脆五芝、病案管理奸獎懲制度準六、病案質芬控標準秤七、破病案泉管理啞工作流程圖痕八紅、相關法律申法規昂和規定杠1、歲《醫療機構蹄病歷管理規綠定》絕2、躬《病歷書寫弓基本規范》角3、出院病拿歷內容排序否九、相關表聰格尿1、移交病項歷登記表扭2、病案借秒閱登記表淺（附：示蹤叛卡）師3、病案復馳印登記表左深紅僚醫務字〔2求009〕0即5號甘關于成立病富案管理委員仆會的通知各科室：勢為了加強病旁案質量管理冊，保證醫療旨安全及醫療研質量，成立練深圳淡紅十籍醫院病案管椅理委員會。性（一）成員劉如下：主任：副主任：委員：（二）職責齊（算1易）對劣病案管理存現在的問題，彎提出解決方杠案的建議。句（2）定期撤抽取病案室板對各病案管確理情況的報魚告。塞（3）監督滴病案管理制網度及醫院解服決的實施情鳥況。狐（4）審核議申請新病案粱內容、項目滋、格式的報侮告。遍（5）組織罩與病歷書寫艷有關的教育寒培訓趣。芽（6）定期媽向醫院領導浸匯報病案委棗員會的工作未。骨覆（三)會議且制度解時間：每季干度跪第一個月的偉星期四下午然5：00黃召開滑參加人員：減全體委員及勾有關人員參浙加益主持：主任滾委員綱召集：醫務幣科捕內容：研究富討論病案質附量、病案管系理等方面存鋼在的問題、當提出解決辦設法或改進操求作的措施。央附：1、界各科室（部耽門）病案管畏理相關責任擠2、拉病歷保管制菊度雹3、病歷查深閱及復制制捧度滲二奴〇〇研九年一月一府日豐個各科室（部灣門）病案管臭理相關責任圓病案管理工拌作不是一個好科室或一個榜部門的工作放，必須恐全院各部門到各科室共同扣努力，履行則職責，齊抓攪共管。病案橫管理應實行甜分級狠責任管理，嗎即分院級、糞病案管理委沖員會蛙和科室杏三容級；由科室與、扯病案室（醫枕務科兼）相具體實施。途（1）掛號互、住院、收生費處和病案勾室責任賄①臟準確使用病榨案號。價②麻認真填寫和西仔細檢查病短案首頁及病遭案志各項內容是創否準確。綢③事嚴格住院病園人病案的傳足遞。酸④止按病案整理會要求收集和診整理資料。重⑤獎按病案歸檔判存貯、供應呆借閱榴制度和管理削方法進行系味統的管理。泉⑥隙對收集整理返好的病案進涉行疾病音編碼、分類挑。考⑦絮開展隨訪工拳作。睜（2）門診略、急診、留擇觀和住院科先室責任彼1）加住院為醫師的責任愁：純①道仔細詢問病授史，注意收逢集與診療有舌關的各種記宵錄。蜂②堪認真書寫（煙記錄）病案算。掀③予愛護保管好臂病案。再2）護士的癥責任：汪①娃按操作常規尋填寫護理記提錄。笛②查保管好科室痕內病案和君其它影像等條資料。典③食負責轉交出鄭院病案。捏3）科主任鑼（主治醫師運以上）責任芽：招①菊按統一標準線，檢查病案非質量和病案舒管理工作。寄②花督促指導下亮級醫師寫好槐病案。言③弦組織出院（尿或死亡）病掃案的討論，弟講評病案質去量并審簽病狹案。稠④逝實行病案質轎量目標管理拐。更⑤薄與病案室聯冰系配合工作逐，提出改進惠病案質量的湯建議。隊（3）醫技遣科室責任電距認真填寫笨檢查報告，父堅持查對，倆及時回報，鬼盡量縮短病亭人預約時間憑，防止延誤垃病情。啞（4）病案敲管理委員會鎖責任椒①眉培養全院醫匠務人員的病結案質量和管寸理意識，督鏟促并檢查指司導全院各科川室的病案質瓶量和病案管炭理質量。仰②幫制定病案書圖寫規則、管欣理制度、病沸案質量和管提理標準等。萌③榨解決全院有廁關病案管理定工作中的問直題，組織病挪案展覽、病勞案工作年會綠等。栽（5）醫院蛇領導責任我愛驗①脆重視病案室蔽的建設，特魄別是技術力乎量、設施裝聰備、人員編零設等。珍②志加強對病案險和病案管理鉛工作的領導協，充分發揮擴病案管理委討員會賊和病案管理槳人員的作用浴。津③掌教育全體醫醬務人員寫好蜂病案，管理磚病案，珍惜袍病案價值，跳發揮病案作愈用，以推動趣醫療、保健全、教學、科疲研和管理工葵作的發展。眼病歷保管制讀度多1、門、急規診病歷由患圣者自行保管越。開住院病歷自段患者最后一繞次出院時間畏計算，保管細年限不得少縣于30年。機病案原件的靜銷毀應經院斬長和或病案漿委員會批準價決定。搶2、住院病插歷在住院期奇間由病區護態理部保管；偉除醫務人員拳外,無關人倆員禁止翻閱悅病歷，但患指者可就有關煉問題向主管鍛醫師、護士輪咨詢。批3、病人各棵種檢查、化手驗結論應在稼出報告后2稿4小時內歸摸入病歷。氏4、住院病浮歷應在病人萄出院當天整楚理完畢，科胃級質控應在欲三天內完成妖，并送達病灘案管理部門逢，兩者須有忙移交記錄。宿5、院級質談控應在一周媽內完成，并心整理歸檔。萬6、住院病杏歷因醫療活務動等離開病贏區時，應由蓮本院工作人酷員攜帶和保逢管。餃7、任何機恭構、個人要木求復印、復典制、查閱病艷歷必須由醫才務科批準，蟻管理人員按彎規定完成復戒印等。僚8、本院工院作人員查閱辰病案，不得查將病案帶出緊病案室。柴9、存放病窗案庫房保持顏適當的溫度桂、濕度，要鳳有防火、防如曬、防腐、仍防害和防污狂染等安全措授施。當病歷查閱及冬復制制度命1、住院病瘦歷查閱及復校制由申請人也提出，醫務娛科受理。際2、申請人弦應符合《醫矛療機構病歷凝管理規定》進中陡第十二、十漫三條的規定顛。帶3、病歷的邁復印、復制加應在醫務人憤員按規定時絲限完成病歷任后進行。殖4、復印、洲復制病歷時料，由本院工撤作人員將病然歷送達指定矛地點，申請躺人在場的情眠況下完成。瘋5、復印、般復制內容：在入院記錄、羞體溫單、醫項囑單、各類事報告單、各愈類同意書、墓手術及麻醉彼單記錄、護釀理記錄、出制院記錄，除毛此之外其它遞項目不予復公制。粘6、申請人絮進行相關登匪記確認后，撤復制件加蓋奮醫院公章交接申請人。儉7、發生醫蟲療事故爭議虛時，在規定塌完成病歷的漁時限后雙方遮在場共同封氣存病歷。屢8、病案管泛理部門應設癥立病歷交接許記錄本、病柔歷復制記錄衣本。眾9、復印復滔制病歷按規腰定收取工本闖費。收病案管理獎租懲制度摟一、讀差錯：米①福玩忽職守泄邊漏病案資料惕內容。晶②跌無借條或批所準手續，擅跟自出借病案搜。狀③目處理病案資猾料內容張冠巾李戴。皆④廢病案責任性葬丟失，粘污龜，挖補，涂括抹，水浸，反雨淋等。搏二、久缺點：還①零寫錯或計算冠機錄錯病案灣號。語②欺掛號明顯掛要錯科別。茫③劈病案資料項跌目未按規定怠填囑寫或錄入計壁算機。俗④瓣漢語拼音拼久錯、寫錯。宮⑥致建重號病案牲。帶⑧爸歸檔病案排偷錯、插措。司⑨致報告單歸檔頌（粘貼）錯慢。斑⑩偽報告單處理弦未按規定。撞⑾鞠病案爆整理不合格欺。織⑿“氏借閱鉤病案每”環未按時催還惑或注銷。灘⒀誕不按制度管拐理規定蓋章夢、建病案、肺借病案。轟⒁喬發現或同意趁他人自找病識案，從庫房帽隨意取走病和案等。杯（15）醫爭療文書書寫棕未按規定時脂間完成。（擋16）出院泛病歷未按規易定時間移交喂病案管理部嶼門。（17蘋）借出病歷繼未按時歸還罩。革三、出現上退述差錯之一種者，根據情足節輕重，一援例罰款10安0-500波元；出現上潮述缺點之一漂者，蹄根據情節輕飯重，予以警驚告仍未整改首，則就一例罰款澆10疲-撒50股元，責任落安實到具體個雄人。匙四、病案質薪量評估成績邀優秀者，參污照年底評估掛獎勵方案牌。夜病案質控標辮準咽1、盯住院病歷評鳳分標準敞（附表）輛2、護理質桌量評分標準供（附表）國3、未門診病歷評先分標準法（附表）遷病案工作流遵程圖病人出院，按要求完成病歷書寫病人出院，按要求完成病歷書寫出院三天內，完成科級病歷質控移交病歷至醫務科，一周內完成院級病歷質控復印病歷病案信息錄入電腦歸檔、儲存借閱病歷移交病歷登記手續借閱期限：一般病歷為2周，借出病歷不得隨意轉借復印人符合條件，出示相關證件儲存復印內容做好登記，核實無誤后加蓋公章，收取工本費（A4紙0.5元/張）鋤醫療機構病練歷管理規定些第一條為水了加強醫療繪機構病歷管勒理，保證病佩歷資料客觀詞、真實、完幻整，根據《旺醫療機構管凱理條例》和牲《醫療事故餃處理條例》爆等法規，制閥定本規定。侍第二條病素歷是指醫務秋人員在醫療少活動過程中爽形成的文字康、符號、圖駛表、影像、穿切片等資料精的總和，包餐括門（急）泥診病歷和住大院病歷。相第三條醫燃療機構應當宰建立病歷管貍理制度，設肢置專門部門證或者配備專晉（兼）職人列員，具體負妄責本機構病傾歷和病案的棉保存與管理患工作。船第四條在承醫療機構建該有門（急）儀診病歷檔案淋的，其門（鄭急）診病歷到由醫療機構繪負責保管；程沒有在醫療雅機構建立門礙（急）診病謀歷檔案的，獵其門（急）仆診病歷由患徐者負責保管壞。缸住院病歷由禮醫療機構負檢責保管。議第五條醫否療機構應當圣嚴格病歷管拾理，嚴禁任振何人涂改、浴偽造、隱匿動、銷毀、搶增奪、竊取病泉歷。趕第六條除偉涉及對患者第實施醫療活們動的醫務人暗員及醫療服受務質量監控鳴人員外，其稍他任何機構謊和個人不得堂擅自查閱該會患者的病歷縮。因科研、丈教學需要查狐閱病歷的，釀需經患者就斜診的醫療機哀構有關部門始同意后查閱刺。閱后應當您立即歸還。煙不得泄露患希者隱私。仔第七條醫胞療機構應當螞建立門（急旨）診病歷和差住院病歷編黃號制度。疾門（急）診汪病歷和住院嘗病歷應當標慰注頁碼。紗第八條在訪醫療機構建跑有門（急）者診病歷檔案仿患者的門（菌急）診病歷范，應當由醫敘療機構指定梳專人送達患都者就診科室環；患者同時辦在多科室就胸診的，應當撇由醫療機構冠指定專人送排達后續就診頌科室。梯在患者每次飄診療活動結親束后24小藝時內，其門捕（急）診病污歷應當收回良。撫第九條醫豐療機構應當恨將門（急）妖診患者的化償驗單（檢驗酸報告）、醫聰學影像檢查狼資料等在檢千查結果出具聰后24小時殺內歸入門（異急）診病歷靠檔案。濤第十條在王患者住院期獎間，其住院繪病歷由所在抵病區負責集猛中、統一保濾管。符病區應當在弟收到住院患難者的化驗單森（檢驗報告青）、醫學影描像檢查資料肆等檢查結果詠后24小時蠢內歸入住院勵病歷。販住院病歷在腿患者出院后駝由設置的專槽門部門或者絮專（兼）職獵人員負責集寫中、統一保秩存與管理。注第十一條壁住院病歷因董醫療活動或棒復印、復制攤等需要帶離顛病區時，應怖當由病區指盈定專門人員示負責攜帶和素保管。餓第十二條猶醫療機構應緞當受理下列萍人員和機構妥復印或者復表制病歷資料滑的申請：（黎一）患者本柳人或其代理改人；（二）俘死亡患者近胞親屬或其代乞理人；（三想）保險機構絞。獄第十三條餡醫療機構應取當由負責醫坐療服務質量訂監控的部門謎或者專（兼抗）職人員負雙責受理復印誤或者復制病意歷資料的申翼請。受理申隙請時，應當摘要求申請人崇按照下列要憐求提供有關得證明材料：枕（一）申請計人為患者本從人的，應當毯提供其有效剪身份證明；占（二）申請冬人為患者代搬理人的，應票當提供患者蝴及其代理人餐的有效身份獻證明、申請就人與患者代根理關系的法證定證明材料壇；（三）申優請人為死亡星患者近親屬呢的，應當提購供患者死亡呀證明及其近茂親屬的有效竭身份證明、餓申請人是死形亡患者近親客屬的法定證柔明材料；（等四）申請人組為死亡患者役近親屬代理要人的，應當候提供患者死鑰亡證明、死轉亡患者近親血屬及其代理慰人的有效身敬份證明，死判亡患者與其抄近親屬關系鄙的法定證明匆材料，申請換人與死亡患黨者近親屬代糠理關系的法脅定證明材料姓；（五）申賊請人為保險穴機構的，應躍當提供保險居合同復印件加，承辦人員侄的有效身份苗證明，患者粱本人或者其節代理人同意待的法定證明支材料；患者猾死亡的，應乎當提供保險踏合同復印件蔬，承辦人員導的有效身份組證明，死亡診患者近親屬增或者其代理羅人同意的法快定證明材料駐。合同或者萄法律另有規工定的除外。哥第十四條凈公安、司法喘機關因辦理罵案件，需要梨查閱、復印換或者復制病盞歷資料的，侵醫療機構應粉當在公安、途司法機關出疤具采集證據挨的法定證明難及執行公務匪人員的有效地身份證明后蓋予以協助。硬第十五條戲醫療機構可緒以為申請人彼復印或者復界制的病歷資授料包括：門工（急）診病珠歷和住院病垂歷中的住院叛志（即入院練記錄）、體粱溫單、醫囑扮單、化驗單資（檢驗報告款）、醫學影仁像檢查資料凈、特殊檢查投（治療）同紋意書、手術駱同意書、手燭術及麻醉記槽錄單、病理差報告、護理覆記錄、出院蜂記錄。冰第十六條殺醫療機構受番理復印或者伸復制病歷資打料申請后，充應當在醫務學人員按規定冷時限完成病泥歷后予以提擊供。傍第十七條須醫療機構受嘴理復印或者折復制病歷資鑄料申請后，屯由負責醫療剛服務質量監橋控的部門或仿者專（兼）拆職人員通知桿負責保管門促（急）診病永歷檔案的部梨門（人員）蛙或者病區，蔑將需要復印壟或者復制的風病歷資料在達規定時間內眠送至指定地姓點，并在申鞠請人在場的謊情況下復印恒或者復制。畝復印或者轉復制的病歷筑資料經申請莊人核對無誤禁后，醫療機落構應當加蓋銷證明印記。飲魯第十八條常醫療機構復索印或者復制偷病歷資料，竹可以按照規欲定收取工本風費。燃第十九條暖發生醫療事征故爭議時，行醫療機構負聽責醫療服務耕質量監控的以部門或者專穿（兼）職人棋員應當在患支者或者其代畝理人在場的借情況下封存咳死亡病例討介論記錄、疑驗難病例討論引記錄、上級必醫師查房記欄錄、會診意帆見、病程記滑錄等。封存販的病歷由醫光療機構負責程醫療服務質座量監控的部帽門或者專（拼兼）職人員殼保管。封存閃的病歷可以過是復印件。齡千第二十條底門（急）診辯病歷檔案的褲保存時間自贈患者最后一拒次就診之日隱起不少于1若5年。垮第二十一條傻病案的查畫閱、復印或播者復制參照呼本規定執行照。患第二十二條從本規定由腔衛生部負責爸解釋。劈第二十三條兩本規定自司2002年乏9月1日起蹦施行。跌病歷書寫基孟本規范樣第一章基付本要求業第一條近病歷是指炭醫務人員在熔醫療活動過東程中形成的中文字、符號華、圖表、影熔像、切片等體資料的總和準，包括門(陽急)診病歷悔和住院病歷化。齡第二條裝病歷書寫肺是指醫務人柄員通過問診纖、查體、輔蓋助檢查、診繡斷、治療、汁護理等醫療廉活動獲得有掠關資料，并若進行歸納、私分析、整理鐵形成醫療活見動記錄的行棄為。變第三條密病歷書寫冰應當客觀、廚真實、準確確、及時、完叢整。繪第四條舅住院病歷努書寫應當使沫用藍黑墨水欲、碳素墨水炒，門(急)基診病歷和需船復寫的資料驗可以使用藍軟或黑色油水果的圓珠筆。酸第五條幟病歷書寫哈應當使用中迅文和醫學術奴語。通用的用外文縮寫和甜無正式中文頌譯名的癥狀布、體征、疾堪病名稱等可慕以使用外文挑。忘第六條涼病歷書寫測應當文字工膀整，字跡清據晰，表述準籮確，語句通推順，標點正狡確。書寫過勁程中出現錯歲字時，應當泛用雙線劃在寨錯字上，不宋得采用刮、司粘、涂等方睬法掩蓋或去衣除原來的字翻跡。夕第七條部，病歷當按摸照規定的內侍容書寫，并票由相應醫務合人員簽名。鞭實習醫撇務人員、試綁用期醫務人末員書寫的病萄歷，應當經平過在本醫療殘機構合法執喊業的醫務人予員審閱、修削改并簽名。竟進修醫習務人員應當面由接收進修經的醫療機構窮根據其勝任傅本專業工作竊的實際情況掏認定后書寫參病歷。正第八條覆上級醫務棉人員有審查廳修改下級醫普務人員書寫榮的病歷的責產任。修改時票，應當注明肺修改日期，慨修改人員簽杠名，并保持腐原記錄清楚財、可辨。裁第九條飄因搶救急助危患者，未查能及時書寫找病歷的，有冒關醫務人員種應當在搶救勿結束后6個鄭時內據實補合記，并加以非注明。榮第十條朽對按照有塞關規定需取柳得患者書面燃同意方可進久行的醫療活庫動(如特殊銷檢查、特殊糠治療、手術察、實驗性臨助床醫療等)學，應當由患憑者本人簽署枝同意書。患幟者不具備完露全民事行為耳能力時，應濁當由其法定楊代理人簽字還；患者因病廉無法簽字時趨，應當由其潑近親屬簽字抖，沒有近親來屬的，由其舊關系人簽字周；為搶救患對者，在法定腎代理人或近李親屬、關系癢人無法及時糠簽字的情況猾下，可由醫糟療機構負責呆人或者被授兵權的負責人竭簽字。新因實施端保護性醫療料措施不宜向誕患者說明情億況的，應當均將有關情況擔通知患者近晚親屬，由患電者近親屬簽就署同意書，價并及時記錄們。患者無近黎親屬的或者蔬患者近親屬疼無法簽署同陡意書的，由災患者的法定寒代理人或者翁關系人簽署講同意書。淡第二章泳門(急)秘診病歷書寫碧要求及內容特第十一常條門(急玩)診病歷內悶容包括門診拔病歷首頁(葵門診手冊封樂面)、病歷爬記錄、化驗憤單(檢驗報祝告)、醫學縣影像檢查資輝料等。隊第十二鈔條門(急間)診病歷首幕頁內容應當宗包括患者姓財名、性別、判出生年月、偵民族、婚姻怖狀況、職業鳴、工作單位逝、住址、藥來物過敏史等京項目。瓜門診手搶冊封面內容挽應當包括患冠者姓名、性李別、年齡、潮工作單位或稀住址、藥物絡過敏史等項干目。所第十三蹲條門(急惡)診病歷記加錄分為初診仔病歷記錄和勁復診病歷記信錄。靠初診病膏歷記錄書寫若內容應當包乒括就診時間若、科別、主染訴、現病史罵、既往史，哲陽性體征、丙必要的陰性衣體征和輔助透檢查結果，缺診斷及治療笑意見飾和景醫師簽名等脈。妥復診病坐歷記錄書寫率內容應當包局括就診時間狗、科別、主共訴、病史、揭必要的體格風檢查和輔助輪檢查結果、懂診斷、治療派處理意見欣和葬醫師簽名等辦。睬急診病懷歷書寫就診輝時間應當具層體到分鐘。命第十四肢條門(急巷)診病歷記鑒錄應當由接腥診醫師在患勸者就診時及辟時完成。互第十五轟條搶救危匪重患者時，維應當書寫搶勸救記錄。對呀收入急診觀川察室的患者寇，應當書寫京留觀期間的粘觀察記錄。波第三章樹住院病歷紅書寫要求及柜內容躺第十六兩條住院病愿歷內容包括創住院病案首恢頁、住院志若、體溫單、錯醫囑單、化緒驗單(檢驗詞報告)、醫題學影像檢查蘆資料、特殊年檢查(治療鞭)同意書、招手術同意書宇、麻醉記錄世單、手術及鑒手術護理記弦錄單、病理判資料、護理片記錄、出院添記錄(或死充亡記錄)、妨病程記錄(黑含搶救記錄政)、疑難病玩例討論記錄折、會診意見卸、上級醫師躬查房記錄、梁死亡病例討任論記錄等。壞第十七億條住院志謝是指患者入況院后，由經梯治醫師通過杰問診、查體惹、輔助檢查約獲得有關資徹料，并對這起些資料歸納失分析書寫而精成的記錄。慢住院志的書厲寫形式分為極入院記錄、斧再次或多次谷入院記錄、奉24小時內淘入出院記錄威、24小時羨內入院死亡逗記錄。怠入院記驗錄、再次或禽多次入院記技錄應當于患丟者人院后2扮4小時內完節成；24小辭時內入出院肚記錄應當于斯患者出院后舅24小時內鐵完成，24禁小時內入院巷死亡記錄應巡當于患者死閉亡后24小勁時內完成。釀第十八乎條入院記鎖錄的要求及喂內容。飾(一)剖患者一般情冒況內容包括好姓名、性別院、年齡、民通族、婚姻狀竿況、出生地腳、職業、人碑院日期、記良錄日期、病拒史陳述者。法(二)槐主訴是指促恨使患者就診療的主要癥狀施(或體征)依及持續時間題。哲(三)茄現病史是指豪患者本次疾制病的發生、船演變、診療或等方面的詳躲細情況，應令當按時間順災序書寫。內蔑容包括發病午情況、主要胃癥狀特點及軌其發展變化害情況、伴隨霉癥狀、發病警后診療經過民及結果、睡腎眠、飲食等飛一般情況的鳳變化，以及諒與鑒別診斷詞有關的陽性壟或陰性資料握等。夢與本次軌疾病雖無緊客密關系、但基仍需治療的葬其他疾病情位況，可在現絹病史后另起呈一段予以記晶錄。向(四)杯既住史是指覺患者過去的眠健康和疾病掩情況。內容貪包括既往一偵般健康狀況嫂、疾病史、盯傳染病史、穿預防接種史倦、手術外傷深史、輸血史互、藥物過敏夜史等。如(五)兔個人史，婚姑育史、女性史患者的月經氣史，家族史味。激(六)軟體格檢查應牲當按照系統益循序進行書陡寫。內容包劇括體溫、脈合搏、呼吸、丈血壓，一般申情況，妓膚拾、粘膜，全親身淺表淋巴泳結，頭部及附其器官，頸莖部，胸部(仗胸廓、肺部臥、心臟、血毯管)，腹部愚(肝、脾等盤)，直腸肛廣門，外生殖窗器，脊柱，升四肢，神經邁系統等。頂(七)北專科情況應要當根據專科少需要記錄專痕科特殊情況嗚。判(八)膽輔助檢查指細人院前所作談的與本次疾煌病相關的主廊要檢查及其講結果。應當國寫明檢查日姨期，如系在滴其他醫療機年構所作檢查伶，應當寫明械該機構名稱聲。淋(九)跪初步診斷是波指經治醫師督根據患者人叔院時情況，央綜合分析所腹作出的診斷馬。如初步診守斷為多項時的，應當主次丹分明。夏(十)認書寫入院記暫錄的醫師簽略名。旺第十九薯條再次或蹦多次入院記振錄是指患者之因同一種疾扁病再次或多暖次住人同一敲醫療機構時擊書寫的記錄繳。要求及內抄容基本同人鑼院記錄，其摟特點有：主紹訴是記錄患篩者本次人院悉的主要癥狀愈(或體征)真及持續時間私；現病史中斤要求首先對疲本次住院前酬歷次有關住刃院診療經過毫進行小結，治然后再書寫基本次入院的庫現病史。幫第二十洲條患者入固院不足24虧小時出院的毒，可以書寫敲24小時內茄人出院記錄沸。內容包括視患者姓名、卸性別、年齡戚、職業、入私院時間、出違院時間、主標訴、入院情曉況、入院診即斷、診療經琴過、出院情蘇況、出院診瀉斷、出院醫念囑、醫師簽忘名等。耗第二十雕一條患者扯入院不足2孤4小時死亡場的，可以書些寫24小時隙內人院死亡悔記錄。內容昌包括患者姓狡名、性別、分年齡、職業粗、人院時間裙、死亡時間陪、主訴、入癢院情況、人第院診斷、診掃療經過(搶悉救經過)、盒死亡原因、總死亡診斷、瓣醫師簽名等病。為第二十嫁二條病程赴記錄是指繼蝴住院志之后怕，對患者病洽情和診療過假程所進行的鍵連續性記錄名。內容包括氣患者的病情劍變化情況、錫重要的輔助周檢查結果及閱臨床意義、歌上級醫師查貫房意見、會皺診意見、醫撈師分析討論恐意見、所采積取的診療措舉施及效果、親醫囑更改及粉理由、向患重者及其近親獎屬告知的重徐要事項等。跨第二十另三條病程兄記錄的要求娛及內容。鄰(一)圈首次病程記殊錄是指患者秤入院后由經讓治醫師或值迎班冊醫師書寫的吉第一次病程沖記錄，應當喚在患者人院且。8小時內勞完成。首次丸病程記錄的委內容包括病布例特點、診相斷依據及鑒拆別診斷、診腐療計劃等。好(二)翼日常病程記排錄是指對患雁者住院期間堅診療過程的絲經常性、連淺續性記錄。雨由醫師書寫玩，也可以由普實習醫務人魂員或試用期軌醫務人員書毒寫。書寫日晃常病程記錄野時，首先標鹽明記錄日期靠，另起一行言記錄具體內霧容。對病危習患者應當根鹽據病情變化樹隨時書寫病奶程記錄，每襲天至少1次菊，記錄時間怎應當具體到逆分鐘。對病感重患者，至殃少2天記錄率一次病程記六錄。對病情柔穩定的患者撫，至少3天友記錄一次病私程記錄。對茂病情穩定的嗚慢性病患者嘆，至少5天屢記錄一次病熟程記錄。儉(三)沾上級醫師查框房記錄是指賄上級醫師查套房時對患者紛病情、診斷達、鑒別診斷畫、當前治療沖措施療效的故分析及下一件步診療意見爪等的記錄。茶主治醫冠師首次查房釣記錄應當于土患者人院4窄8小時內完劇成。內容包井括舌查房媽醫師的姓名衣、專業技術苦職務、補充拾的病史和體架征、診斷依尊據與鑒別診千斷的分析及店診療計劃等紹。主治醫師俱日常查房記務錄間隔時間學視病情和診藍療情況確定迷，內容包括伸查房扣醫師的姓名也、專業技術慎職務、對病吹情的分析和瀉診療意見等要。科主任或掃具有副主承任殼醫師以上專晚業技術職務丙任職資格醫原師查房的記浪錄，內容包艙括捧查房芒醫師的姓名栽、專業技術匆職務、對病吹情的分析和至診療意見等百。將(四)續疑難病例討烘論記錄是指勞由科主任或呀具有副主盆任戰醫師以上專掩業技術職務狗任職資格的稱醫師主持、暖召集有關醫征務人員對確昏診困難或療球效不確切病國例討論的記闖錄。內容包緣括討論日期么、主持人及暮參加人員姓震名、專業技婆術職務、討禾論意見等。型(五)葬交(接)班暑記錄是指患語者經治醫師仗發生變更之剝際，交允班峽醫師埋和接班萌醫師分別對數患者病情及灰診療情況進屠行簡要總結舌的記錄。交買班記錄應當喪在交班前由綿交索班努醫師書寫完橡成；接班記斗錄應當由接路班映醫師于接班猾后24小時語內完成。交肅(接)班記睜錄的內容包曲括人院日期課、交班或接喜班日期、患滅者姓名、性笨別、年齡、謊主訴、人院尸情況、人院盯診斷、診療恥經過、目前服情況、目前妖診斷、交班蠟注意事項或園接班診療計解劃、醫師簽你名等。豪(六)些轉科記錄是錯指患者住院攔期間需要轉貞科時，經轉倉入科室醫師吸會診并同意撥接收后，由理轉出科室和持轉入科室醫救師分別書寫巨的記錄。包露括轉出記錄英和轉入記錄止。轉出記錄叫由轉出科室闖醫師在患者階轉出科室前貪書寫完成(奧緊急情況除傾外)；轉入估記錄由轉人嘆科室醫師于僑患者轉入后氏24小時內突完成。轉科柜記錄內容包漂括入院日期察、轉出或轉形入日期、患疼者姓名、性沙別、年齡、禽主訴、入院掏情況、入院腔診斷、診療帽經過、目前拆情況、目前義診斷、轉科倦目的及注意惱事項或轉入伍診療計劃、息醫師簽名等憑。掏(七)適階段小結是博指患者住院醫時間較長，道由經治醫師刷每月所作病竹情及診療情述況總結。階與段小結的內臺容包括入院肯日期、小結單日期、患者漁姓名、性別工、年齡、主密訴、入院情毫況、入院診動斷、診療經凍過、目前情腐況、目前診炎斷、診療計右劃、醫師簽草名等。積交(接總)班記錄、如轉科記錄可栗代替階段小輝結。燦(八)嚷搶救記錄是恥指患者病情遲危重，采取熟搶救措施時殿作的記錄。皂內容包括病辯情變化情況淡、搶救時間全及措施、參拌加搶救的醫庸務人員姓名科及專業技術船職務等。記鄭錄搶救時間泛應當具體到殖分鐘。出(九)啟會診記錄(盆含會診意見據)是指患者聚在住院期間戰需要其他科腸室或者其他鍛醫療機構協優助診療時，多分別由原申請惰醫師暫和會診笑醫師書定的疊記錄。內容夫包括申請會晌診記錄和會殘診意見記錄熊。申請會診逃記錄應當簡情要載明患者癢病情及診療答情況、申請冷會診的理由搭和目的，申垮請會診醫師真簽名等。會旅診意見記錄科應當有會診袋意見、會診解醫師所在的毯科別或者醫抵療機構名稱絞、會診時間失及會診醫師評簽名等。易(十)柿術前小結是乓指在患者手潔術前，由經向治醫師對患殘者病情所作鬧的總結。內簡容包括簡要朱病情、術前緣診斷、手術嚴指征、擬施堆手術名稱和享方式、擬施辨麻醉方式、憂注意事項等膝。謹(十一磚)術前討論尺記錄是指因賞患者病情較歌重或手術難丙度較大，手僵術前在上級赤醫師主持下椅，對擬實施健手術方式和姿術中可能出裁現的問題及歸應對措施所送作的討論記加錄。內容包例括術前準備振情況、手術綁指征、手術袋方案、可能抓出現的意外峽及防范措施裁、參加討論盼者的姓名、脹專業技術職位務、討論日底期、記錄者奶的簽名等。閱(十二菠)麻醉記錄拆是指咐麻醉仁醫師在麻醉界實施中書寫害的麻醉經過擴及處理措施難的記錄。麻維醉記錄應當鋪另頁書寫，農內容包括患疲者一般情況嫁、麻醉前用呆藥、術前診宋斷、術中診喘斷、麻醉方民式、麻醉期程間用藥及處趨理、手術起頌止時間、個麻醉場醫師簽名等玻。栽(十三飼)手術記錄償是指手術者販書寫的反映織手術一般情發況、手術經語過、術中發居現及處理等莫情況的特殊百記錄，應當掌在術后24店小時內完成她。特殊情況波下由第一助唇手書寫時，激應有手術者秧簽名。手術總記錄當另頁廚書寫，內容盒包括一般項工目(患者姓給名、性別、喂科別、病房饅、床位號、蛇住院病歷號白或病案號)公、手術日期碌、術前診斷個、術中診斷其、手術名稱覽、手術者及蟻助手姓名、什麻醉方法、京手術經過、吳術中出現的偵情況及處理纏等。拘(十四根)手術護理慚記錄是指巡析回護士對手掏術患者術中羞護理情況及訪所用器械、道敷料的記錄椅，應當在手算術結束后即牙時完成。手向術護理記錄洽應當另頁書高寫，內容包牛括患者姓名模、住院病歷勤號(或病案設號)、手術毅日期、手術剝名稱、術中彈護理情況、抱所用各種器胳械和敷料數挨量的清點核揉對、巡回護稅士和手術器續械護士簽名符等。請(十五飲)術后首次鴨病程記錄是姐指參加手術爛的醫師在患浴者術后即時返完成的病程虜記錄。內容貝包括手術時密間、術中診贈斷、麻醉方僵式、手術方汪式、手術簡鐮要經過、術泊后處理措施壞、術后應當碼特別注意觀悅察的事項等遮。薦第二十燃四條手術息同意書是指夕手術前，經腔治醫師向患干者告知擬施仍手術的相關童情況，并由掛患者簽署同芒意手術的醫對學文書。內閥容包括術前商診斷、手術特名稱、術中敞或術后可能莖出現的并發希癥、手術風蓮險、患者簽靜名、醫師簽貧名等。登第二十隔五條特殊維檢查、特殊利治療同意書景是指在實施視特殊檢查、勺特殊治療前狗，經治醫師賢向患者告知憐特殊檢查、羽特殊治療的另相關情況，以并由患者簽兄署同意檢查折、治療的醫案學文書。內冰容包括特殊亭檢查、特殊損治療項目名爆稱、目的、沸可能出現的結并發癥及風弱險、患者簽慣名、醫師簽蠟名等。仇第二十滿六條出院蓬記錄是指經繞治醫師對患斥者此次住院孝期間診療情杰況的總結，搞應當在患者鄉出院后24兩小時內完成留。內容主要粒包括人院日然期、出院日倘期、人院情黑況、入院診庭斷、診療經普過、出院診近斷、出院情納況、出院醫弄囑、醫師簽責名等。亦第二十捕七條死亡奮記錄指經治求醫師對死亡牽患者住院期怖間診療和搶早救經過的記轟錄，應當在別患者死亡后皂24小時內雁完成。內容甩包括人院日嶄期、死亡時猴間、入院情糟況、入院診祥斷、診療經酒過(重點記絕錄病情演變秩、搶救經過俱)、死亡原省因、死亡診樣斷等。記錄竄死亡時間應清當具體到分質鐘。緒第二十純八條死亡沸病例討論記旁錄是指在患石者死亡一周負內，由科主戶任或具有副安主漠任忠醫師以上專繼業技術職務背任職資格的砍醫師主持，漂對死亡病例鎖進行討論、增分析的記錄粱。內容包括檢討論日期、瞇主持人及參婦加人員姓名展、專業技術濟職務、討論茄意見等。罰第二十笨九條醫囑找是指醫師在竄醫療活動中瞞下達的醫學既指令。沿醫囑內狂容及起始、郊停止時，間劣應當由換醫師書寫。謹醫囑內跪容應