（優選）病案首規范填寫與主要診斷及主要手術的選擇原則目前一頁\總數一百五十二頁\編于三點DRGs的定義

DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷相關分組”；是根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系分組基本依據：診斷、操作

個體特征：年齡、合并癥、并發癥DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制DRGs是一個把患者病情和醫療資源消耗相統一的病例分類系統。以DRGs為基礎，可以對醫療服務進行客觀的評價，進而為預付費制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基礎目前二頁\總數一百五十二頁\編于三點DRGs系統的應用

目前三頁\總數一百五十二頁\編于三點DRGs系統的應用

目前四頁\總數一百五十二頁\編于三點

江西省衛計委使用上海聯眾DRGs系統開展醫院評審評價和績效考核1、成立了江西省DRGs工作辦公室2、2015年已對40家三級醫院進行考核3、2016年7月份開始考核二級醫院目前五頁\總數一百五十二頁\編于三點一、上海聯眾DRGs系統簡介分組器算法涉及到的主要數據為：主要診斷、次要診斷、手術、年齡、性別、新生兒入院體重、新生兒出院體重、入出院日期、總費用、西藥費、中藥費（中草藥和中成藥）、衛生材料費等。目前六頁\總數一百五十二頁\編于三點上海聯眾DRGs系統簡介RW（RelativeWeigh）---相對權重所有的診斷和手術，使用輪詢算法進行分組，診斷和手術的順序不影響實際的入組。算法也考慮了合并癥和并發癥的累加效果，通過計算每個合并癥和并發癥的CCL（疾病嚴重水平），得出每個病歷的PCCL，更精確的入到合適的疾病組。每個疾病組賦予一個RW相對權重（反應疾病難易程度及消耗醫療資料程度）目前七頁\總數一百五十二頁\編于三點一、上海聯眾DRGs系統簡介各個DRG組的RW值（734個），由四個變量組成：1、每疾病組一級護理占住院天數的比例反應該疾病組的復雜程度。2、每疾病組的死亡率反應該疾病組的危重程度3、每疾病組的平均住院日反應該組疾病診治占用人力資源情況4、該疾病組的平均費用反應該組疾病診治占用費用資源情況

2萬個診斷編碼和1萬個手術碼一共能產生大概60萬個代碼結構，基本上覆蓋了整個疾病譜，分入到734個相關組。目前八頁\總數一百五十二頁\編于三點一、上海聯眾DRGs系統簡介CMI是國際通用的，基于臨床診斷分類的、衡量疾病嚴重復雜程度的管理綜合指標，反應醫療服務的整體技術難度。DRG總量等于住院病例的所有RW之和。例如：患者A做一個胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術，RW權重為8.23.患者B做了4次入院化療，化療RW權重0.33.這五份病例的DRG總量=8.23*1+0.33*4=9.55CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91相當于一個甲狀腺手術入院一次的技術難度目前九頁\總數一百五十二頁\編于三點一、上海聯眾DRGs系統簡介維度評價內容相應指標范圍醫療服務的廣度DRG組數水平醫療服務的整體技術難度平均權重指數（CMI）學科學科布局單病種（112個單病種）分析和病種結構分析醫療服務外科水平三四級手術例數和占比安全醫療安全低風險死亡率目前十頁\總數一百五十二頁\編于三點二、DRGs用于醫院評審評價1、江西省衛計委文件贛衛醫[2016]16號關于印發《江西省疾病診斷相關分組推廣工作實施方案》的通知2、江西省衛計委文件贛衛醫[2016]51號關于二級醫院開展DRGs數據報送工作的通知目前十一頁\總數一百五十二頁\編于三點二、DRGs用于醫院評審評價等級醫院評審關于印發《江西省三級醫院DRGs績效分析簡報（2015年1-12月）》的通知。pdf數據上報質量、服務范圍、技術水平、學科布局、服務效率和醫療質量；重點學科評定專科不定期重點評價，專科重點單病種數量和質量、專科三四級手術占比；醫療行業的發展分級診療的促進、對口支援效果評價、醫療信息的透明、促進醫院發展以DRGs為基礎的績效考核醫保支付

目前十二頁\總數一百五十二頁\編于三點三、我們醫院需要做什么認真通讀和貫徹實施衛計委下發的關于DRGs建設方面的文件，加入設區市衛計委的DRGs工作交流群，多溝通（需要醫院醫務、病案和信息共同參與）；嚴格按照衛計委下發的病案首頁接口標準進行院內病案首頁系統的對接，做到合格率百分之99以上，衛計委7月份將對醫院DRGs工作開展進行專項督導檢查（包括數據上傳及時性、數據量、數據質量、入組率和低風險死亡病歷等）目前十三頁\總數一百五十二頁\編于三點三、我們醫院需要做什么積極學習，參加省級市級衛計委和協會組織的DRGs培訓。強化院內培訓、邀請DRGs各專家組組長和省級平臺技術人員進行院內培訓。（包括基本原理、首頁填報、編碼準確性和分析方法等）及時從省級平臺下載院內的DRGs全院、科室、病區和科主任、主治醫生等相關數據進行分析，根據下載下來的DRGs數據定期給醫院領導和各科室做一份簡報，從醫院管理延伸到績效考核目前十四頁\總數一百五十二頁\編于三點四、醫院用DRGs能做什么DRGs用于醫院醫務管理和績效評價通過DRGs考核，能實現對醫院的精細化管理。院領導能直觀量化的了解醫院各科室、病區、醫生的實力，了解哪些專科是優勢，利用數據合理分配資源，影響重點學科布局，提高本院在本地區的實力和行業地位。目前十五頁\總數一百五十二頁\編于三點DRGs分組跟病案首頁的關系

DRGs的全部內容和指標均來源于病案首頁或病歷摘要病案首頁的每一個項目均可能影響到DRGs評價結果DRGs與出院診斷、手術及操作的關系：1.主要診斷是分組的最基礎數據。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結果，對醫院績效評估影響也最大。2.其他診斷、手術及操作也會影響到DRGs分組診療信息通過疾病分類和手術操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據（疾病庫手術與操作字典庫）目前十六頁\總數一百五十二頁\編于三點DRGs評價質量保證（醫院端）

加強醫務人員病歷書寫培訓印制科室常見疾病分類和編碼手冊

配備專門的編碼人員提供專業培訓

病例首頁信息準確性和完整性

組織醫務人員ICD編碼規則學習

梳理現有ICD電子字典

目前十七頁\總數一百五十二頁\編于三點DRGs評價質量控制（醫院端）

臨床醫師進行首頁填寫

病案人員進行疾病和手術（操作）編碼

統計人員進行數據的邏輯審核

統計人員負責平臺上報工作質量保證：臨床醫師、護士

信息源：病案首頁和病案附頁ICD字典維護：疾病編目人員病案信息質量保證：病案質控人員和臨床醫師

信息源：病案首頁和住院費用明細清基本信息字典維護：統計人員費用分類字典維護：物價專業人員

質量保證：信息、統計人員

目前十八頁\總數一百五十二頁\編于三點病案首頁的更新1990年制定了我國第一個全國統一的病案首頁2001年衛生部更換第二版全國統一病案首頁2012年使用第三版全國統一病案首頁《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發【2011】84號）目前十九頁\總數一百五十二頁\編于三點為進一步提高醫療機構科學化、規范化、精細化、信息化管理水平;加強醫療質量管理與控制工作;完善病案管理;為付費方式改革提供技術基礎目前二十頁\總數一百五十二頁\編于三點病案首頁目前二十一頁\總數一百五十二頁\編于三點必填項目（76項）目前二十二頁\總數一百五十二頁\編于三點1.基本信息產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克目前二十三頁\總數一百五十二頁\編于三點2.診療信息目前二十四頁\總數一百五十二頁\編于三點出院診斷關于損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥、他殺、高處墜落、跳樓、溺水、食物中毒、服安眠藥自殺等等。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷外部原因、中毒物質名稱和標準分類編碼。目前二十五頁\總數一百五十二頁\編于三點手術及操作目前二十六頁\總數一百五十二頁\編于三點增加了“是否有出院31天內再住院計劃”增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統計項目目前二十七頁\總數一百五十二頁\編于三點3.費用信息目前二十八頁\總數一百五十二頁\編于三點首頁信息內容首頁數據庫患者基本信息診斷手術操作統計管理信息數據信息上報編碼目前二十九頁\總數一百五十二頁\編于三點病案首頁重要性病案首頁是整份病案的精華。全國標準統一（字段與字典）。病案首頁主要診斷是疾病分類、疾病分析、病種費用、統計報表、醫療服務監管等重要統計元素。電子病歷病案首頁質量標志著一個醫院的管理水平，更能客觀、真實、準確地反映一個醫院的醫療質量目前三十頁\總數一百五十二頁\編于三點為什么首頁診療信息重要德國DRGs付費實例目前三十一頁\總數一百五十二頁\編于三點病案首頁數據常見問題基本信息1漏項缺項填寫不準確診療信息2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填

手術及操作項目漏填漏項

診斷及手術操作的正確編碼管理信息3醫師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等目前三十二頁\總數一百五十二頁\編于三點目前三十三頁\總數一百五十二頁\編于三點目前三十四頁\總數一百五十二頁\編于三點目前三十五頁\總數一百五十二頁\編于三點目前三十六頁\總數一百五十二頁\編于三點目前三十七頁\總數一百五十二頁\編于三點六、主要診斷的選擇舉例目前三十八頁\總數一百五十二頁\編于三點一、主要診斷的概念

國際疾病分類(ICD-10)是世界統一的疾病分類標準，世界衛生組織和我國衛生部規定對疾病采用單一原因分析。當患者存在著一種以上的疾病、損傷等情況時，國際疾病分類要求臨床醫師選擇其中一個主要情況作為主要診斷。（在首頁上體現）目前三十九頁\總數一百五十二頁\編于三點二、選擇主要診斷的意義目前四十頁\總數一百五十二頁\編于三點三、主要診斷指定方法應由臨床醫師填寫于病案首頁主要診斷欄內；醫師指定不當時，編碼人員應退還負責醫師改正或根據主要診斷選擇原則予以修正。臨床醫生與編碼員互為補充，才能提高疾病診斷分類質量目前四十一頁\總數一百五十二頁\編于三點1.總則選擇在本次醫療事件中

如：慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性支氣管炎、尿毒癥中，應選擇/尿毒癥作為主要診斷。目前四十二頁\總數一百五十二頁\編于三點但要明確的是出院診斷與主要診斷區別出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據患者的臨床表現及所做的各項檢查、治療、轉歸、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。目前四十三頁\總數一百五十二頁\編于三點如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷；如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷；如：貧血→貧血性心臟病等。不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環衰竭為主要診斷。目前四十四頁\總數一百五十二頁\編于三點①診斷排列構成：原發病主要診斷+并發癥診斷 +伴隨癥診斷+醫技檢查診斷②舉例：主要診斷：右肺上葉鱗狀細胞癌其他診斷：右上葉肺不張（并發癥）胸水（并發癥）高血壓Ⅱ期（伴隨癥）冠心病（伴隨癥）高血脂（化驗報告）腎囊腫（BUS報告）

闌尾切除術后狀態(與主病無關放在最后)目前四十五頁\總數一百五十二頁\編于三點例1：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊（常規表現）

主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某種嚴重的后果）主要診斷：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷：老年性慢性支氣管炎急性感染例4：老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病（疾病發展的某個階段）

主要診斷：肺心病目前四十六頁\總數一百五十二頁\編于三點

例1：急性胃腸炎（已治療）高血壓性心臟病（未治療）主要診斷：急性胃腸炎例2：重癥肌無力（未治療）流行性感冒（已治療）主要診斷：流行性感冒目前四十七頁\總數一百五十二頁\編于三點治療結束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發現可作為主要診斷。

例1：發熱主要診斷：發熱。例2：血紅蛋白尿主要診斷：血紅蛋白尿目前四十八頁\總數一百五十二頁\編于三點在出院時仍沒有確診：懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。經檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-（對可疑疾病和情況的醫療觀察與評價）。

例1：急性膽囊炎待排除

主要診斷：急性膽囊炎

例2：可疑肺癌-已排除

主要診斷：可疑惡性腫瘤的觀察目前四十九頁\總數一百五十二頁\編于三點

例1：腎衰竭高血壓性腎病主要診斷：高血壓腎病伴有腎衰竭例2：慢性膽囊炎膽總管結石主要診斷：慢性膽囊炎伴有膽總管結石目前五十頁\總數一百五十二頁\編于三點

例1：陳舊性腦梗死所致的言語困難主要診斷：言語困難例2：腦血管病后偏癱（陳舊性）主要診斷：偏癱后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。目前五十一頁\總數一百五十二頁\編于三點如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例1：慢性闌尾炎急性發作主要診斷：急性闌尾炎例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重目前五十二頁\總數一百五十二頁\編于三點多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷作為主要編碼否則要以綜合編碼為主要編碼目前五十三頁\總數一百五十二頁\編于三點以內部損傷為主要診斷例：胸部穿刺傷伴有血氣胸主要診斷：創傷性血氣胸目前五十四頁\總數一百五十二頁\編于三點以顱內出血為主要診斷例：顱底骨折伴有大腦挫傷主要診斷：大腦挫裂傷目前五十五頁\總數一百五十二頁\編于三點以骨折為主要診斷例：尺骨干骨折伴有開放性損傷主要診斷：尺骨干開放性骨折目前五十六頁\總數一百五十二頁\編于三點目前五十七頁\總數一百五十二頁\編于三點主要診斷：有并發癥時：選擇影響妊娠、分娩和產褥期處理的最主要并發癥目前五十八頁\總數一百五十二頁\編于三點(1)原發腫瘤伴有轉移首次就醫，且不是專門對繼發部位進行治療，選擇原發腫瘤為主要診斷其他按治療情況選擇。(2)未指明原發部位的繼發性腫瘤，選擇繼發腫瘤為主要編碼。目前五十九頁\總數一百五十二頁\編于三點(3)腫瘤采用化療或放療的方法治療如果是首次就診，按上述原則或選擇原發腫瘤或選擇繼發腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷。目前六十頁\總數一百五十二頁\編于三點例：患者，女，66歲，因肺癌第3次入院做化療。錯誤的原主要診斷：肺癌術后正確的主要診斷：肺癌術后化療目前六十一頁\總數一百五十二頁\編于三點其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發癥和合并癥。

其他診斷還應包括：伴隨癥診斷和附加診斷（指臨床醫師不能否認的醫技科室報告的診斷）目前六十二頁\總數一百五十二頁\編于三點目前六十三頁\總數一百五十二頁\編于三點主要手術操作：指在本次醫療過程中，醫療資源消耗最多的手術或操作；它的醫療風險、難度一般也高于本次醫療事件中的其他手術或操作；通常與主要疾病診斷相關；填寫手術和操作時，不考慮它與出院科別的關系，優先填寫主要手術/操作。目前六十四頁\總數一百五十二頁\編于三點

在國際手術分類編碼（ICD-9臨床版）中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。目前六十五頁\總數一百五十二頁\編于三點首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作其他手術及操作按照手術優先的原則，依日期順序逐一填寫。目前六十六頁\總數一百五十二頁\編于三點治療性操作優先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創的治療性操作）。依日期順序逐一填寫其它治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。目前六十七頁\總數一百五十二頁\編于三點優先填寫重要的診斷性操作（特別是有創的診斷性操作）。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。目前六十八頁\總數一百五十二頁\編于三點目前六十九頁\總數一百五十二頁\編于三點例：患者，男，76歲，因急性膽囊炎入院，術后3d突發急性心肌梗死，行冠狀動脈造影及冠狀動脈球囊擴張后，同時患者有高血壓和糖尿病。錯誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：急性心肌梗死；高血壓；糖尿病。正確的主要診斷：急性心肌梗死；其他診斷：急性膽囊炎；高血壓；糖尿病。目前七十頁\總數一百五十二頁\編于三點把一些籠統的疾病作為主要診斷，尤以心臟病居多。例：患者，女，67歲，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。錯誤的原主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；其他診斷：前壁急性心肌梗死。正確的主要診斷：前壁急性心肌梗死；其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。目前七十一頁\總數一百五十二頁\編于三點將一個診斷書寫成兩個例1：患者，男，69歲，右上腹疼痛入院。錯誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：膽總管結石。正確的書寫應為：膽總管結石伴膽囊炎。例2：患者，女，12歲，室間隔缺損10年，入院作室間隔缺損封堵術。錯誤的原主要診斷：先天性心臟病；其他診斷：室間隔缺損。正確的書寫應為：先天性室間隔缺損。目前七十二頁\總數一百五十二頁\編于三點損傷主要疾病診斷選擇錯誤例：患者，男，25歲，車禍急診入院。錯誤的原主要診斷：頭部挫傷；其他診斷：硬膜下腦出血。正確的主要診斷應為：創傷性硬膜下腦出血。目前七十三頁\總數一百五十二頁\編于三點妊娠、分娩和產褥期主要診斷選擇例：患者，女，29歲，孕40w，宮口擴張2cm，繼發宮縮無力，胎兒宮內窘迫，臍帶繞頸。錯誤的原主要診斷：臍帶繞頸；其他診斷：繼發宮縮無力；胎兒宮內窘迫。正確的主要診斷：胎兒宮內窘迫；其他診斷：繼發宮縮無力；臍帶繞頸。目前七十四頁\總數一百五十二頁\編于三點后遺癥的診斷選擇錯誤例：患者，男，80歲，因陳舊性腦梗死而致左側肢體癱瘓。錯誤的原主要診斷：腦血管后遺癥；其他診斷：偏癱。正確的主要診斷：偏癱；其他診斷：腦血管后遺癥。目前七十五頁\總數一百五十二頁\編于三點疾病診斷分類

目前七十六頁\總數一百五十二頁\編于三點

1、急診診斷、門診診斷、入院診斷、影像診斷、檢驗診斷、核醫學檢查診斷、術前診斷、術后診斷、病理診斷、出院診斷、死亡診斷、尸檢診斷等

2、病因診斷、癥狀診斷、狀態診斷等

3、主要診斷;其他診斷:

其他診斷①并發癥、繼發癥、合并癥

②伴隨癥③輔助科室檢查診斷

目前七十七頁\總數一百五十二頁\編于三點主要疾病診斷（多數是原發病或稱病因診斷）任何 病因引起的主要疾病或主要癥狀，是本次接受治療的主要疾病。并發疾病診斷（合并癥、繼發癥）：與主要疾病是因果關系，由主要疾病引起的疾病或癥狀。伴隨疾病診斷：伴隨疾病與主要疾病和并發疾病 無直接因果關系的另外一種疾病。輔助檢查報告診斷（臨床醫師不能否定的）例如： 放射、CT、核磁、檢驗、Ｂ超、心電圖、超聲心動圖、同位素、診斷性檢查結果等等目前七十八頁\總數一百五十二頁\編于三點

4、主要診斷選寫一般性原則首選病因診斷次選癥狀診斷或選狀態診斷或選手術診斷或選操作診斷或選檢查診斷或選病理診斷或選尸檢診斷

目前七十九頁\總數一百五十二頁\編于三點5、臨床醫師們根據什么做出診斷?

臨床物理檢查影像檢查報告實驗檢查報告病理檢查報告其他檢查報告手術或操作所見個人的臨床經驗

綜上述因素做出正確診斷目前八十頁\總數一百五十二頁\編于三點疾病診斷選寫排序原則

目前八十一頁\總數一百五十二頁\編于三點

㈠疾病診斷選寫排序原則？

1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。

2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。

3.原發疾病放在前；并發疾病放在后。

4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。

5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。

6.惡性疾病放在前；良性疾病放在后。

7.傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。

目前八十二頁\總數一百五十二頁\編于三點

8.損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后

9.后遺癥或晚期效應放在前，原手術、外傷史或病史放在后。

10.危及患者生命的疾病放在前；不嚴重的疾病放在后。

11.醫療消耗、精力、費用最多、住院時間最長的放在前；少的、短的放在后。目前八十三頁\總數一百五十二頁\編于三點12、還有●主次矛盾轉化診斷的確定

●康復診斷的確定

●整形診斷的確定

●美容診斷的確定

●內置醫療器材診斷的確定

●腫瘤診斷的確定

●未手術/手術后放、化診斷的確定

●燒、燙、凍傷診斷的確定

●植置體內耗材取出診斷的確定

●植置體內耗材異常診斷的確定

●健康體檢診斷的確定

●ICD要求特異性診斷確定均可作為選寫主要診斷等等。

目前八十四頁\總數一百五十二頁\編于三點

㈡臨床疾病診斷排列①診斷排列構成原發病主要診斷+并發癥診斷 +伴隨癥診斷+醫技檢查診斷②舉例：主要診斷：右肺上葉鱗狀細胞癌其他診斷：右上葉肺不張（并發癥）右側胸水（并發癥）高血壓Ⅱ期（伴隨癥）冠心病（伴隨癥）腎囊腫（BUS報告）高血脂（化驗報告）目前八十五頁\總數一百五十二頁\編于三點③舉例：

主要診斷:Ⅱ型糖尿病其他診斷:糖尿病性腎病糖尿病性雙眼底視網膜病變糖尿病性末梢神經炎（病變）高血壓病Ⅱ期血脂代謝異常肝功能異常（GPT增高）多發性肝囊腫

目前八十六頁\總數一百五十二頁\編于三點㈢出院病案首頁診斷填寫基本要求

★正確、全面、不漏、不棄①主要診斷選寫正確②并發診斷填寫全面③伴隨診斷填寫不遺漏

④輔助檢查診斷填寫不舍棄

★首頁診斷與檢查依據應當一致：①首頁出院診斷與出院記錄診斷一致②首頁出院診斷與病理報告診斷一致③出院記錄診斷與病理報告診斷一致

④首頁診斷和出院記錄診斷與 放射、檢驗、超聲、CT、核磁等等重要檢查報告也應該一致目前八十七頁\總數一百五十二頁\編于三點

㈣病案首頁背面手術和操作欄填寫要求

★手術要求：

①手術方法清楚②吻合方法不遺漏③手術種類不能少★操作要求：

①有創性檢查操作②有創性治療操作③實驗性操作④預防性操作⑤輔助性操作★無創特殊檢查：

①超聲波、超聲心動圖、、、。②放射、CT、ECT、P-CT、核磁、、、。③腦血流圖、腦電圖、眼底地形圖、、、。④核素檢查、、、、。

⑤其他、、、、、、。目前八十八頁\總數一百五十二頁\編于三點選寫主要診斷示范說明目前八十九頁\總數一百五十二頁\編于三點

3、根據ICD統計要求一組因果性疾病選擇填寫病因或突出特異性疾病作為主要診斷，不選“帽子”作為診斷。例：四類心臟病選寫診斷分析

冠狀動脈硬化性心病肺源性心臟病風濕性心臟病先天性心臟病。目前九十頁\總數一百五十二頁\編于三點例1：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

●冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功能II級正確寫法：主要診斷：急性下壁心肌梗死其它診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（急性下壁心肌梗死）心律失常 室性（或房性）早搏心功能II級包括急性前壁、前間壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）目前九十一頁\總數一百五十二頁\編于三點

●冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

不穩定型心絞痛

單支血管病變（累及LCX）心功能Ⅱ級（NYHA分級）高血壓病Ⅱ期慢性膽囊炎抑郁癥

目前九十二頁\總數一百五十二頁\編于三點

正確寫法：主要診斷：不穩定型心絞痛其他診斷：冠狀動脈硬化性心臟病

(不穩定心絞痛)

單支血管病變（累及LCX）心功能Ⅱ級（NYHA分級）高血壓病Ⅱ期慢性膽囊炎抑郁癥包括：穩定型、勞力型、變異性心絞痛等類型均可作主要診斷。目前九十三頁\總數一百五十二頁\編于三點例2:肺心病與阻塞性肺部疾病

●慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支氣管炎阻塞性肺氣腫

肺原性心臟病心功能Ⅲ級正確寫法：主要診斷：肺原性心臟病其他診斷：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支氣管炎 阻塞型肺氣腫 心功能Ⅲ級目前九十四頁\總數一百五十二頁\編于三點●阻塞性肺疾病，不選寫“肺源性心臟病”情況

慢性支氣管炎急性發作或慢性支氣管炎合并肺部感染（主要診斷）

或單側或雙側肺炎（主要診斷）阻塞性肺氣腫（其他診斷）肺原性心臟病（其他診斷）心功能Ⅰ級（其他診斷）本次住院主要目的是治療肺炎或肺部感染目前九十五頁\總數一百五十二頁\編于三點例3：先天性心臟病

直選寫病因、特異診斷、不選“帽子”診斷①先天性法魯氏四聯癥（右向左分流）②先天性動脈導管未閉（左向右分流）③先天性房間隔缺損（左向右分流）④先天性室間隔缺損（左向右分流）⑤先天性肺動脈狹窄（無分流)⑥先天性主動脈狹窄（無分流）⑦其他類型的先天性心臟病……⑧心律失常、心功能等按順序排列目前九十六頁\總數一百五十二頁\編于三點例4：風濕性心臟(瓣膜）病

直選最特異性診斷，不選“帽子”診斷①風濕性二尖瓣狹窄及關閉不全②風濕性二尖瓣狹窄

左心衰或右心衰？

心功能級？按臨床習慣排列目前九十七頁\總數一百五十二頁\編于三點例5：其他心臟病

●主要診斷：心律失常其他診斷：雙節病變（竇房傳導阻滯、 Ⅱ度房室傳導阻滯）高血壓病3級（極高危組）慢性氣管炎●主要診斷：高血壓病3級（極高危組）其他診斷：高血壓性心臟病心功能Ⅲ級（NYHA分級）陳舊性多發性腦梗塞血脂代謝異常目前九十八頁\總數一百五十二頁\編于三點例如：其它各種心臟病

●冠狀動脈肌橋 ●心律失常●病竇綜合征●竇房結病變●房室傳導阻滯●急性左心衰●急性右心衰目前九十九頁\總數一百五十二頁\編于三點

4、多種疾病同時存在，選寫本科疾病或作手術的疾病作為主要診斷。例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心內科）糖尿病Ⅱ型（內分泌科）慢性扁桃體炎(耳鼻喉科)雙眼老年性白內障（眼科）前列腺增生（泌尿科）

目前一百頁\總數一百五十二頁\編于三點

5、舊的疾病已治愈或未治療，又發生新的疾病，疾病的主次矛盾轉化，治療目標不同，主要診斷選寫危機生命疾病作主要診斷。例1：因青光眼住眼科治療期間→急性心肌梗塞，因危及生命出院主要診斷“急性心肌梗塞”。例2：因高血壓病住內科治療期間，突然出現“腦出血”，出院主要診斷為“腦出血”。目前一百零一頁\總數一百五十二頁\編于三點

6、以并癥狀、體征而住院，原發病不清的情況下，入院診斷把癥狀、體征作為入院診斷，入院后經過詳細檢查明確病因，并予以治療，出院時須選寫原發疾病作為主要診斷。 經各種檢查、會診不能明確診斷或醫療技術水平有限不能確診，沒有搞清楚原發疾病的出院時仍可把癥狀、體征作為主要診斷。 目前一百零二頁\總數一百五十二頁\編于三點例1：入院診斷：主要診斷：梗阻性黃疸原因待查膽總管結石？法特氏壺腹周圍癌？正確寫法：出院診斷：主要診斷：法特氏壺腹周圍癌其它診斷：梗阻性黃膽目前一百零三頁\總數一百五十二頁\編于三點例2：入院主要診斷：不全性幽門梗阻原因待查 其他診斷：十二指腸球部潰瘍？ 胃癌？正確寫法：出院主要診斷：胃竇癌其它診斷：不全性幽門梗阻目前一百零四頁\總數一百五十二頁\編于三點例3：入院診斷：右股骨干病理性骨折右股骨干轉移瘤？右股骨干骨囊腫？出院診斷：主要診斷：肝癌晚期（未手術）其他診斷：腹腔多發轉移癌

右股骨干轉移癌（手術）右股骨干病理性性骨折目前一百零五頁\總數一百五十二頁\編于三點

7、多種疾病同時存在時，選寫已治療或手術的疾病作為主要疾病，未治療的疾病作為其他診斷。例： 入院主要診斷：糖尿病Ⅱ型其他診斷：前列腺增生雙眼老年型白內障出院診斷：前列腺增生 其他診斷：糖尿病Ⅱ型 雙眼老年性白內障目前一百零六頁\總數一百五十二頁\編于三點

8、一組因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治療目的不同，出院主要診斷選寫解決主要矛盾的疾病或并發癥。例1：主要診斷：肝炎后肝硬化（代償期）

其他診斷：門脈高血壓癥 胃底及食管靜脈曲張出血靜止期

脾大、脾機能亢進

目前一百零七頁\總數一百五十二頁\編于三點例2：主要診斷：肝炎后肝硬化（失代償期） 其他診斷：門脈高壓癥 胃底及食管靜脈曲張出血靜止期 脾大、脾功能亢進低蛋白血癥 腹水

因肝功能衰竭、低蛋白血癥、腹水為主要特征而住院治療，出院主要診斷為“肝炎后肝硬變失代償期”。目前一百零八頁\總數一百五十二頁\編于三點例3：主要診斷：胃底及食管靜脈曲破裂大出血

其他診斷：肝炎后肝硬變門脈高壓癥脾大、脾功能亢進低蛋白血癥腹水重度貧血

以“上消化道大出血”而入院后明確診斷是“肝炎后肝硬變、胃底食管靜脈曲張、破裂出血”，并給予靜脈止血劑、三腔管氣囊壓迫或靜脈硬化劑止血等治療，出院主要診斷“胃底食管靜脈曲張破裂出血”不寫上消化道大出血。

目前一百零九頁\總數一百五十二頁\編于三點例4：主要診斷：門脈高壓癥其他診斷：肝炎后肝硬變胃底及食管靜脈曲張脾大、脾功能亢進腹水為了止血或預防性出血住院保守或手術治療或內科轉到外科治療，外科行“限制性門→腔靜脈分流術，或脾→腎靜脈分流術，或食管、胃底斷流手術”，出院以“門脈高壓癥”作為主要診斷。因外科是無法治愈肝硬變的。目前一百一十頁\總數一百五十二頁\編于三點

例5：上消化道出血（大、小）①明確診斷-出院主要診斷寫以下某診斷胃潰瘍出血十二指腸潰瘍合并出血胃底及食管靜脈曲張破裂出血胃炎合并出血胃癌合并出血胃或十二指腸血管瘤破裂出血膽囊膽管炎合并膽道出血②沒明確診斷---出院主要診斷---寫“上消化道出血或大出血”

目前一百一十一頁\總數一百五十二頁\編于三點

例6：下消化道大出血（大、小）①明確診斷—出院可以做主要診斷：例如小腸或大腸癌合并出血潰瘍性結腸炎合并出血克朗氏病合并出血回盲結核病合并出血腸息肉合并出血腸系膜血管血栓性出血小腸或大腸血管瘤破裂出血

②沒明確診斷—出院主要診斷可寫下消化道出血目前一百一十二頁\總數一百五十二頁\編于三點

9、同樣疾病病人在泌尿科因腎移植術選寫病因和癥狀診斷作為主要診斷，腎內科選寫病因診斷作為主要診斷，出院的主要診斷選寫不同。例1：主要診斷：慢性腎炎、尿毒癥（病因和癥狀）其他診斷：腎性貧血腎性高血壓病腎性骨病例2：親屬提供腎源病人出院診斷主要診斷：親屬腎移植供腎者其他診斷：脂肪肝

目前一百一十三頁\總數一百五十二頁\編于三點

例3：腎內科的各種腎炎按病因診斷分型作為出院主要診斷。

①主要診斷：慢性腎小球腎炎其他診斷：慢性腎功能不全（尿毒癥期） 腎性貧血 腎性高血壓病目前一百一十四頁\總數一百五十二頁\編于三點

②主要診斷：慢性腎小球腎炎（多種類型）其他診斷：慢性腎功能不全（尿毒癥）腎性貧血腎性高血壓

③其他可作主要診斷：隱匿型腎炎、膜性腎小球性腎炎、

IGA乙型肝炎相關性腎炎、腎病綜合癥型等等。

目前一百一十五頁\總數一百五十二頁\編于三點

10、急性病與慢性病同時存在時，選寫“急性疾病”為主要診斷。

慢性扁桃體炎與急性胃腸炎。

11、傳染病與非傳染病同時存在時，選寫傳染性疾病為主要診斷。

急性細菌性痢疾與急性支氣管炎。目前一百一十六頁\總數一百五十二頁\編于三點12、惡性腫瘤主要診斷選寫有10種情況

①惡性腫瘤與良性疾病同時存在時，出院時選寫惡性腫瘤為主要診斷，良性疾病放在次要診斷。②惡性腫瘤首次住院已明確診斷的出院主要診斷選寫原發惡性腫瘤，并注明腫瘤分期。③轉移性惡性腫瘤（癌）入院后未確定/未找到的是原發惡性腫瘤，出院主要選寫繼發惡性腫瘤（轉移瘤）④繼發惡性腫瘤首次住院，入院后找到原發惡性腫瘤病灶，出院選寫原發惡性腫瘤為主要診斷。

目前一百一十七頁\總數一百五十二頁\編于三點

⑤非首次入院的繼發惡性腫瘤，原發惡性腫瘤已切除了，出院選寫繼發惡性腫瘤⑥惡性腫瘤復發入院治療，出院選寫XXX惡性腫瘤為主要診斷⑦惡性腫瘤手術后/其他方法治療后病情平穩無復發和轉移，而并發良性疾病入院治療，出院選寫良性疾病為主要診斷。

目前一百一十八頁\總數一百五十二頁\編于三點⑧惡性腫瘤化療、放療或惡性腫瘤晚期無其他病因而死亡的，選寫原惡性腫瘤為主要診斷

例：肝癌晚期、肝內或腹腔多發轉移----死亡⑨惡性腫瘤手術后為放療、化療而住院，出院主要診斷XXX惡性腫瘤手術后放療或化療。例：右上葉肺腺癌術后化療或放療⑩惡性腫瘤已無法手術切除/或先化療、放療后再手術，再次住院為化療或放療，出院主要診斷選寫XXX原發惡性腫瘤化療或放療。例：右乳腺浸潤性導管腺癌化療或放療注意：主要診斷是腫瘤必須說明部位和病理分期分型。目前一百一十九頁\總數一百五十二頁\編于三點

13、損傷或中毒性疾病與其他疾病存在時，選寫損傷或中毒為主要診斷。例1：高血壓病Ⅱ期與外傷性股骨頸骨折同時存在時，選寫后者做為主要診斷。例2：食物中毒（或藥物中毒）與糖尿病同時 存在時，選寫前者做為主要診斷。目前一百二十頁\總數一百五十二頁\編于三點

14、多發性（復合性）損傷），選寫危及病人生命最重要的器官損傷或手術解決損傷器官為主要診斷。例1：車禍(“帽子”診斷）多發性復合性損傷（“帽子”診斷）（外傷性）多發性小腸完全性裂斷（外傷性）腸系膜血管破裂

失血性休克出血性彌漫性腹膜炎 外傷性多發性肋骨骨折（右4、5、6、7肋）外傷性血、氣胸目前一百二十一頁\總數一百五十二頁\編于三點例2：多發性復合性損傷（“帽子”診斷）重度顱腦挫裂傷顱底骨折外傷性蛛網膜下腔出血右尺橈骨雙骨折（閉合性）下頜骨多發骨折（開放性） 皮膚（下頜）挫裂傷這種多發性多器官性復合性損傷，涉及到多個科室，關鍵看損害最嚴重器官，直接威脅生命，需首先收治立即手術，首先手術的科室的器官損傷作為主要診斷。目前一百二十二頁\總數一百五十二頁\編于三點

15、燒傷、燙傷、凍傷的選寫主要診斷時應以燒、、灼、燙、凍傷的總面積為主要診斷，并注明部位和深度。

（特殊器官，如 眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、會陰、生殖器等可作為主要診斷）目前一百二十三頁\總數一百五十二頁\編于三點

16、手術后狀態、術后并發癥、術后晚期效應（術后瘢痕)，一般以后兩種為主要診斷。例1;主要診斷：急性單純性粘連性低位小腸梗 阻（屬于并發癥或晚期效應）其他診斷：剖宮產術后（病因？）例2:主要診斷：胃大部切除術后吻合口潰瘍 /貧血/癌變/水腫/梗阻等

(屬于并發癥或稱晚期效應)

其他診斷：胃大部切除術后（病因？）注意:①本次住院手術不作為診斷寫在首頁前面XXXX術后或術后狀態，要把手術名稱寫在首頁背面手術欄中去。②再次住院或多次住院與本次主要疾病有關可以作為診斷寫XXXXXX術后狀態目前一百二十四頁\總數一百五十二頁\編于三點

17、多種主要疾病同時存在時，選擇填寫危害生命最大為主要疾病診斷，無法判斷輕重時，要以花費醫療費用最多、精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例1：新生兒窒息新生兒硬腫癥新生兒吸入性肺炎正確寫法：主要診斷：新生兒硬腫癥其他診斷：新生兒吸入性肺炎 新生兒窒息目前一百二十五頁\總數一百五十二頁\編于三點例2：新生兒腸炎 新生兒膿皰瘡 新生兒臍炎 新生兒敗血癥正確寫法：主要診斷：新生兒敗血癥其它診斷：新生兒腸炎 新生兒膿皰瘡 新生兒臍炎要遵重臨床醫師的選擇，大多數是正確的。目前一百二十六頁\總數一百五十二頁\編于三點例3：主要診斷：亞急性心內膜炎（草綠鏈球菌）其它診斷：風濕性心臟病二尖瓣狹窄即關閉不全二尖瓣前葉贅生物主動脈關閉不全肺動脈高壓心功能Ⅰ級（NHYA分級）慢性乙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎輕度貧血糖耐量異常陳舊性脛腓骨折內固定手術后目前一百二十七頁\總數一百五十二頁\編于三點

18、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、產褥期（Ooo-O99）歸類于母親和胎兒。第十六章起源于圍產期的某些情況（P00-P96)也歸于母親和胎兒情況，婦產科的情況比較復雜主要診斷填寫歸納有11種情況

目前一百二十八頁\總數一百五十二頁\編于三點①以子宮的良性腫瘤，惡性腫瘤，盆腔、附件炎癥，子宮內膜異位癥，先天性生殖器畸形，各種瘺、附件的各種囊腫，以及女性生殖器官疾病等而住院的治療，以上疾病都可以作主要診斷。目前一百二十九頁\總數一百五十二頁\編于三點

②以妊娠、妊娠嘔吐、妊娠中毒，自然流產、稽留流產，合法人工不全流產，非法人工不全流產，治療性不全流產， 計劃生育性不全流產，企圖流產失敗，滋養葉疾病（惡性葡萄胎），異位妊娠，妊娠晚期出血，妊娠高血壓綜合癥，產后出血，早產，過期妊娠，死胎等疾病住院治療均為主要診斷。

目前一百三十頁\總數一百五十二頁\編于三點

③特別提醒治療性流產和計劃生育性流產的病人出院病案首頁的主要診斷，須把早孕（妊娠多少周？）、中期妊娠、作為出院主要診斷。

而藥物性引產術、診刮術、鉗刮術、電吸術、藥物引產+刮宮術、等選寫在病案首頁的背面手術欄目之內。目前一百三十一頁\總數一百五十二頁\編于三點

④與計劃生育有關狀態(或問題)主要診斷選寫例如：宮內環、宮內環下移、宮內環嵌頓宮內環斷裂等以上類似問題均可作為出院主要診斷。但把取環+診刮術、腹腔鏡下取環+診刮術、藥物性引產+刮宮術、等等放在此病案首頁背面手術欄目中去。

目前一百三十二頁\總數一百五十二頁\編于三點⑤為安全分娩，正常妊娠分娩可作為主要診斷。例：妊娠40周孕1產1，自然分娩或無指征性手術分娩，母嬰沒有任何其他情況，出院時把妊娠40周孕1產1作為主要診斷。其主要目的是保證母嬰平安和母親產道不變。

目前一百三十三頁\總數一百五十二頁\編于三點⑥以異常分娩，選擇危害孕產婦最嚴重的“梗阻性分娩”或“異常分娩”作為主要診斷。

梗阻性分娩（胎兒原因）●胎位異常：頭盆不稱胎位不正持續枕橫位持續性枕后位持續性枕骶位臀位等。●先露異常：臀、面、頜、肩、復合型等。目前一百三十四頁\總數一百五十二頁\編于三點其他梗阻性分娩（胎兒原因）●肩位難產●雙胎絞索●特（巨）大胎兒●肩嵌頓手臂脫垂

●其他胎兒異常目前一百三十五頁\總數一百五十二頁\編于三點

梗阻性分娩（母親原因）●母體骨盆產道異常：骨盆入口狹窄、漏斗（出口狹窄）形骨盆、變形骨盆、均小骨盆●產道異常：

子宮頸、陰道、外陰有畸形，腫瘤，瘢痕組織存在妨礙正常分娩目前一百三十六頁\總數一百五十二頁\編于三點

⑦產程和分娩并發癥：

早產引產失敗

產力異常（原發性、繼發性、其他性子宮收縮乏力)急產滯產（第一產程延長、第二產程延長、多胎滯產）子宮破裂等，可作主要診斷。

目前一百三十七頁\總數一百五十二頁\編于三點

⑧胎兒及附屬物異常：

胎兒異常養水過多羊水栓塞胎膜早破胎盤早期剝離前滯胎盤等可作主要診斷。

目前一百三十八頁\總數一百五十二頁\編于三點

⑨妊娠合并癥：