大體神經外科

Macroneurosurgery

顯微神經外科

Microneurosurgery

微侵襲神經外科

MinimallyInvasive

Neurosurgery

分子神經外科MolecularNeurosurgery目前一頁\總數八十一頁\編于二十三點Γ

刀X

刀

頭刀體刀

光子刀超聲刀

質子刀中子刀

細胞刀癲癇刀目前二頁\總數八十一頁\編于二十三點

目前三頁\總數八十一頁\編于二十三點立體定向放射神經外科(StereotacticRadioneurosurgery,SRS)，是根據立體定向原理，對顱內病變或組織選擇性地確定靶點(稱為顱內靶點)，使用一次大劑量窄束電離射線精確地聚焦于靶點，使之產生局灶性破壞而達到治療疾病的目的的一種技術或學科。放射線劑量在靶區周邊呈劑量陡降的分布特征，其治療照射范圍與正常組織界限非常明顯，尤如優秀神經外科醫生開刀手術切除一樣──邊緣如同刀割，人們形象的稱之為“…刀”。目前四頁\總數八十一頁\編于二十三點SRS是多種高科技技術結晶的產物，它借CT、MRI、DSA等高清晰度放射成像技術顯示顱內結構和病變，通過高精度的立體定向系統精確定位治療靶點，經計算機工作站設計和優化治療方案，再利用特制的鈷源／醫用加速器產生高能射線準確聚焦照射、毀損病灶。X刀、諾力刀、賽博刀、質子刀具有分次治療特點，更進一步提高了腫瘤治愈率和正常組織保護率。目前五頁\總數八十一頁\編于二十三點SRS使高劑量輻射在空間分布上與病變的大小和形狀在三維結構上高度一致，有利于病變照射劑量提高到治療劑量，改善治療效果，同時最大限度地減少周圍正常組織的照射劑量，降低并發癥。因此，SRS完全符合“準、均、高、低”的放射治療原則，真正做到精確定位、精確設計、精確治療的“三精”水平，從而，實現高精度、高劑量、高療效和低損傷(“三高一低”)的理想放射治療。

目前六頁\總數八十一頁\編于二十三點

目前七頁\總數八十一頁\編于二十三點

目前八頁\總數八十一頁\編于二十三點目前九頁\總數八十一頁\編于二十三點目前十頁\總數八十一頁\編于二十三點

腫瘤是嚴重危害人民健康的重大疾病，我國每年約有160~170萬新生腫瘤患者，累計450余萬腫瘤患者，約有60%~70%的惡性腫瘤病人需要接受放射治療，爭取根治或姑息減癥改善生存質量。近半個世紀來，立體定向放射外科（SRS）的發展成熟，更拓寬了放射治療適應癥。自1951年Leksell教授闡述SRS基本概念并治療首例病人，作為早期SRS技術的X刀、刀在全球已治療患者逾90萬，取得了很好的臨床療效。目前十一頁\總數八十一頁\編于二十三點目前十二頁\總數八十一頁\編于二十三點目前十三頁\總數八十一頁\編于二十三點目前十四頁\總數八十一頁\編于二十三點近年來，隨著計算機、醫學影像和圖像處理技術的不斷發展與交融，促進了放射治療設備的發展，使腫瘤放射治療跨入了精確放射治療的新時代。常規放射治療正逐步為適形放射治療（ConformalRadiationTherapy:CRT）和三維適形放療（3DimensionalConformalRadiationTherapy:3D-CRT）/調強適形放療（IntensityModulatedRadiationTherapy:IMRT）所取代。目前十五頁\總數八十一頁\編于二十三點SRS初期的刀、X刀正向著影像引導的調強適形放射外科/放射治療（ImageGuidedIntensityModulatedRadiosurgery／RadiationTherapy:IGIMRS／IGIMRT）——諾力刀（Novalis）、賽博刀（Cyberknife）——發展。而昂貴的質子治療，隨著經濟狀況的不斷改善，人們健康需求的提高與設備數量的增加導致的成本下降，也將逐漸服役于發展中國家。

目前十六頁\總數八十一頁\編于二十三點γ刀X刀質子/重粒子刀諾力刀賽博刀生物效應+++++++++++射線能量++++++++++處方劑量50%ICD80%ICD≥95%80～90%90%照射筒直徑4～18mm5～50mm5～40mm5～50mm5～60mm多靶治療常見少少少常見輸出方式++++++++++++適形性+++++++++++均勻性++++++++++++組織劑量+++++++++++邊緣銳利+++++++++++分次治療—++++++++適形調強——+++++++治療范圍顱內、部分五官顱內、五官、顱底、上頸部全身全身全身監視、矯正———+++++多點治療—+—++++維護成本++++—++++++治療價格++++++—++++放射污染有無無無無放射外科各治療方法特性對比

目前十七頁\總數八十一頁\編于二十三點放射外科治療指南轉移瘤指南聽神經瘤指南垂體瘤指南三叉神經疼指南AVM指南目前十八頁\總數八十一頁\編于二十三點

StereotacticRadiosurgeryforPatientswithIntracranialArteriovenousMalformations(AVM)RadiosurgeryPracticeGuidelineReport#2-03IssuedMarch2009顱內動靜脈畸形患者立體定向放射外科治療指南2009年3月目前十九頁\總數八十一頁\編于二十三點顱內AVM處理演示癥狀性腦AVM小體積:≤10厘米3大體積:≥10厘米3

小體積半球病變小體積深部病變大體積半球病變大體積深部病變病人選擇手術切除放射外科觀察栓塞放射外科(1或2次)放射外科放射外科(1次或2次)和/或栓塞觀察殘余AVM殘余AVM殘余AVM殘余AVM手術切除2nd

放射外科放射外科2nd手術切除2nd

放射外科手術切除放射外科目前二十頁\總數八十一頁\編于二十三點StereotacticRadiosurgeryforPatientswithPituitaryadenoma

RadiosurgeryPracticeGuidelineReport#3-04ORIGINALGUIDELINE:April2004MOSTRECENTLITERATURESEARCH:April2004垂體腺瘤患者立體定向放射外科治療指南2004年4月目前二十一頁\總數八十一頁\編于二十三點垂體腺瘤治療方案選擇多巴胺激動劑治療方案選擇首選次選3rd4th垂體腺瘤非功能性腺瘤肢端肥大癥庫興氏病PRL腺瘤手術切除手術切除手術切除放射外科放射外科放射外科手術切除再次手術奧曲肽甲基雙吡啶丙酮；酮康唑(皮質醇分泌阻斷劑)放射外科2nd放射外科多巴胺激動劑GH受體拮抗劑腎上腺切除術目前二十二頁\總數八十一頁\編于二十三點垂體腺瘤外科治療示意圖垂體卒中急癥手術治療放射外科腫瘤復發/殘余癥狀無改善/進展微腺瘤經蝶腫瘤切除術大腺瘤開顱腫瘤切除放射外科腫瘤復發/殘余癥狀無改善/進展侵襲海綿竇的垂體腺瘤廣泛局限經顱或擴大經蝶入路腫瘤切除放射外科放射外科手術切除2nd放射外科＋不適合或拒絕手術/患者要求放射外科腫瘤復發/殘余癥狀無改善/進展2nd放射外科不適合手術與放射外科外照射治療

，IMRI尤佳癥狀無改善/進展腫瘤復發/殘余垂體腺瘤目前二十三頁\總數八十一頁\編于二十三點

肢端肥大癥現代治療演示圖肢端肥大癥立體定向放射治療手術治療生長抑素激動劑緩解無效定期隨訪復發生長的激素受體拮抗劑緩解腫瘤體積較小

高分泌激素水平不高未靠近視交叉定期隨訪放射外科否是否是目前二十四頁\總數八十一頁\編于二十三點庫興氏病現代治療演示圖庫興氏病手術治療緩解無效定期隨訪復發腫瘤體積小、

未靠近視交叉定期隨訪放射外科分次放射治療抑制皮質醇藥物雙側腎上腺切除術是否目前二十五頁\總數八十一頁\編于二十三點催乳素腺瘤現代治療演示圖催乳素腺瘤多巴胺激動劑治療緩解無效定期隨訪手術治療腫瘤體積較小

未靠近視交叉放射外科立體定向放射治療藥物耐受性差耐藥無效緩解否是目前二十六頁\總數八十一頁\編于二十三點StereotacticRadiosurgeryforPatientswithVestibularSchwannomas

RadiosurgeryPracticeGuideline

Report#4-06ORIGINALGUIDELINE:May2006MOSTRECENTLITERATURESEARCH:March2006聽神經瘤患者放射外科治療指南2006年5月目前二十七頁\總數八十一頁\編于二十三點聽神經瘤的放射外科指證新診斷聽神經瘤顯微手術切除后殘留聽神經瘤復發聽神經瘤目前二十八頁\總數八十一頁\編于二十三點目前二十九頁\總數八十一頁\編于二十三點聽神經瘤處理演示圖腫瘤大小、腦干受壓情況內聽道內腫瘤腫瘤直徑<3厘米

腫瘤直徑>3厘米

無或者輕度腦干受壓

腦干受壓且有明顯癥狀

年齡及健康狀況

結合既往病史、治療情況

顯微手術

本次就醫目的及患者選擇

>75歲<75歲

殘余腫瘤完全切除醫學觀察

醫學觀察

顯微手術

放射外科放射外科隨訪期間發現腫瘤生長

隨訪期間發現腫瘤生長

隨訪期間發現腫瘤生長

腫瘤殘留或復發

放射外科顯微手術

顯微手術放射外科目前三十頁\總數八十一頁\編于二十三點StereotacticRadiosurgeryforPatientswithMetastaticBrainTumorsRadiosurgeryPracticeGuidelineReport#5-08ORIGINALGUIDELINE:May2008MOSTRECENTLITERATURESEARCH:May2008腦轉移瘤患者放射外科治療指南2008年5月目前三十一頁\總數八十一頁\編于二十三點目前三十二頁\總數八十一頁\編于二十三點目前三十三頁\總數八十一頁\編于二十三點目前三十四頁\總數八十一頁\編于二十三點轉移瘤放射外科治療指證?新診斷單個或多發腦轉移瘤影像學上無明顯占位效應?單個或多發腦轉移瘤全腦放射治療后補量治療?全腦放射治療后復發腦轉移瘤?切除術后殘留腫瘤目前三十五頁\總數八十一頁\編于二十三點ClinicalAlgorithm需要在決策建議前綜合考慮患者年齡病人的癥狀全身性疾病的現狀患者的神經功能狀況病人的醫療條件是否存在其他器官的轉移既往WBRT歷史腦部既往處置對病人的關注和神經認知功能的風險承擔能力病人的意愿目前三十六頁\總數八十一頁\編于二十三點1.探討放射外科、全腦放療、手術切除和化療在不同治療階段的作用2.評估全身性疾病情況(原發灶和其他系統器官轉移灶狀況)；3.針對患者的認知功能、局部與遠處病灶控制情況選擇關懷重點；

4.幫助患者選擇合適的治療方案；5.開始患者首選治療。

證實轉移性腫瘤尚未確診的腫瘤診斷明確的腫瘤立體定向活檢或切除不能明確腦部轉移灶

轉移腫瘤相關檢查

明確原發灶沒有原發灶MRI疑診腦轉移病灶目前三十七頁\總數八十一頁\編于二十三點手術切除或2ndSRSSRS或全腦放療瘤床SRS/普放MRI顯示單發腦轉移瘤無占位效應占位效應半球易于切除非半球難以切除手術切除全切除腫瘤殘留放射外科±全腦放療腫瘤復發局部復發新病灶目前三十八頁\總數八十一頁\編于二十三點手術切除或2ndSRSSRS或全腦放療MRI顯示腦轉移瘤數量不多(2-4個)首先由高場強MRI進行平掃加增強掃描的超薄層切片（2毫米）確認腦轉移病灶的數量是有限的。再進行評估患者系統性疾病的控制和全身功能狀態：較好

較差

對放射線敏感的腫瘤對放射線不敏感的腫瘤僅行定向放射外科放射外科±全腦放療全腦放療+放射外科補量腫瘤復發局部復發新病灶目前三十九頁\總數八十一頁\編于二十三點放射外科MRI顯示腦轉移瘤多發(>4個)傳統方案新策略全腦放療放射外科±全腦放療病情進展病情進展低劑量全腦放療補量低劑量全腦放療補量2nd放射外科目前四十頁\總數八十一頁\編于二十三點

StereotacticRadiosurgeryforPatientswithIntractableTypicalTrigeminalNeuralgiaWhoHaveFailedMedicalManagementRadiosurgeryPracticeGuidelineReport#1-03IssuedJanuary2009

MOSTRECENTLITERATURESEARCH:January2009ORIGINALGUIDELINE:September2003難治性三叉神經痛患者放射外科治療指南2009年1月目前四十一頁\總數八十一頁\編于二十三點1st

作者年份方法明顯疼痛緩解率新法面部麻木或其他并發癥比率Maesawa2002伽瑪刀74.5%10.2%Longhi2007伽瑪刀61%9.5%Chen2008X刀49%10.5%Richards2005X刀57%14%Lim2005賽博刀78%51.2%Villavicencio2008賽博刀50%47%目前四十二頁\總數八十一頁\編于二十三點三叉神經痛處理示意圖特發性或疑診血管壓迫藥物難治性三叉神經痛多發性硬化相關性三叉神經痛<65歲,無嚴重醫療風險>65歲,有嚴重醫療風險乳突后入路微血管減壓放射外科放射外科2nd放射外科急重癥需緊急處置

經皮半月神經節后根封閉術復發復發復發放射外科其他放射外科2nd放射外科復發目前四十三頁\總數八十一頁\編于二十三點功能性疾病的放射外科治療表1放射外科治療運動疾病的參數參數運動性疾病PD震顫肌張力障礙靶點GpiVimVim、Gpi最大劑量(Gy)120-180120-180160結果改善率達50%-85%達88%達100%并發癥率達50%，部分嚴重發生率與嚴重度低罕見目前四十四頁\總數八十一頁\編于二十三點功能性疾病的放射外科治療表2放射外科治療疼痛性疾病參數參數疼痛性疾病三叉神經痛簇性頭疼癌痛慢性疼痛癥靶點TRENTREN腺垂體或垂體柄丘腦中核垂體柄最大劑量(Gy)70-9080160140-180160結果改善率達90%達30%達100%達66%21%并發癥率達25%90%，明顯無明顯42%目前四十五頁\總數八十一頁\編于二十三點功能性疾病的放射外科治療表3癲癇放射外科治療參數癲癇類型或病因顳葉內側癲癇下丘腦錯構瘤跌倒發作-強直陣攣性發作靶點杏仁核、海馬下丘腦病變胼胝體最大劑量(Gy)48-5050100-140結果改善率達65%達70%-90%達40%-60%并發癥率45%，輕微罕見無目前四十六頁\總數八十一頁\編于二十三點精神性疾病功能性疾病的放射外科治療強迫癥目前四十七頁\總數八十一頁\編于二十三點Whatabouttheguidelineforthepatientswithintracranialprimarytumors?目前四十八頁\總數八十一頁\編于二十三點

RadiotherapyforNewlyDiagnosedMalignantGliomainAdults:

AClinicalPracticeGuideline

AQualityInitiativeofthePrograminEvidence-basedCare(PEBC),CancerCareOntario(CCO)

DevelopedbytheNeuro-oncologyDiseaseSiteGroup

OriginalReportDate:September19,2000

CurrentReportDate:November2,2005成人新診斷惡性膠質瘤放射治療臨床應用指南2005年11月目前四十九頁\總數八十一頁\編于二十三點放射治療傳統放射治療超分割放射治療低分次放射治療間質內放射治療熱療重粒子治療放射增敏劑低氧增敏劑聯合化療——替莫唑胺+鹵代嘧啶目前五十頁\總數八十一頁\編于二十三點放射外科傳統放射治療的補量治療傳統放射治療+化療（惡性）的后補量治療單純立體定向放射治療或(3級GBM)補量治療放射外科+手術治療—手術確診低級別膠質瘤、殘留病灶影像顯示清晰+SRS（殘留小的良性膠質瘤）復發膠質瘤的聯合治療目前五十一頁\總數八十一頁\編于二十三點Adjuvantsystemicchemotherapy,followingsurgeryandexternalbeamradiotherapy,foradultswithnewlydiagnosedmalignantglioma:aclinicalpracticeguideline

CurrentReportDate:November1,2006成人新診斷惡性膠質瘤手術與外照射治療后輔助系統性化療

——臨床應用指南

2006年11月目前五十二頁\總數八十一頁\編于二十三點在所以適合根治性治療的新診斷GBM推薦放射治療同期替莫唑胺和放射治療后輔助性替莫唑胺治療。在惡性膠質瘤患者均應考慮使用替莫唑胺。

Theuseofconcurrenttemozolomideduringradiationtherapyandpost-radiationadjuvanttemozolomideisrecommendedforallpatientswithnewlydiagnosedglioblastomamultiformewhoarefitforradicaltherapy.Temozolomideshouldbeconsideredinpatientswithmalignantgliomas.目前五十三頁\總數八十一頁\編于二十三點年輕間變性星形膠質瘤、單純或混合性少突膠質細胞瘤……輔助化療是合理的選擇治療方案，然而，該類患者的輔助性化療生存率改善并不明顯，而且其治療相關副作用與其他對生活質量的影響等方面的研究并不深入。Youngerpatients,patientswithanaplasticastrocytoma,andpatientswithpureormixedoligodendroglioma,…adjuvantchemotherapymaybeanoptioninthesecases.However,thereisnoevidenceofasurvivaladvantagefromadjuvantchemotherapyinthesepatients,andtreatment-relatedadverseeffectsandtheirimpactuponqualityoflifearepoorlystudied.目前五十四頁\總數八十一頁\編于二十三點間變性少突膠質細胞瘤、寡星形細胞瘤病人不推薦PCV方案。

應向患者闡明該類治療在療效與最佳時機選擇方面的有爭議性信息資料。Thecombinationofprocarbazine,lomustine,andvincristine(PCV)isnotrecommendedforpatientswithanaplasticoligodendrogliomaoroligoastrocytoma.Patientsshouldbeprovidedwithinformationaboutthecontroversiessurroundingthebenefitandoptimaltimingofsuchtreatment.目前五十五頁\總數八十一頁\編于二十三點伽瑪刀治療適應證1.病變邊界較清楚，影像學能明確顯示；2.病變直徑：單次治療：最大直徑<3.5cm，平均直徑<3.0cm分次治療：最大直徑<4.0cm，平均直徑<3.5cm

（深部腦中線、顱底溝通腫瘤、腦萎縮明顯者）

聯合適形、手術及老年、不能耐受手術者可適當放寬3.無明顯的顱內壓增高；4.能配合治療，預計生存期>3月。目前五十六頁\總數八十一頁\編于二十三點

顱內腫瘤

①.

腦腫瘤：垂體瘤、轉移瘤、膠質瘤、腦膜瘤、

松果體瘤、顱咽管瘤、聽神經瘤、室管膜瘤、

脈絡膜乳頭狀瘤、血管網織細胞瘤、淋巴瘤、

黑色素瘤、三叉神經鞘瘤、頸靜脈球瘤、脊

索瘤及其它各種原發、轉移性腫瘤；

②.

顱底與顱內外溝通腫瘤

③.五官腫瘤：眼眶、內耳、硬顎、口咽、鼻咽

及向顱底侵犯的腫瘤；

④.上頸段腫瘤（X刀）：治療頸4水平以上上頸段

腫瘤與血管畸形；

⑤.手術、放療、化療后殘留與復發腫瘤目前五十七頁\總數八十一頁\編于二十三點

血管畸形

①.

腦血管畸形：腦動靜脈畸形和海綿狀

血管瘤等隱性血管畸形；

②.顱底、顱內外溝通、五官、（X刀）上

頸段血管畸形；

③．栓塞、手術后殘留、再通血管畸形。

目前五十八頁\總數八十一頁\編于二十三點功能神經外科疾病

難治性癲癇、頑固性癌痛、三叉神經痛、帕金森氏病、腰神經根病變等。顱外腫瘤

肺部腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、腎臟腫瘤、（頸、胸、腰段）脊柱/脊髓部位腫瘤、前列腺腫瘤、婦科腫瘤、骨科腫瘤。

目前五十九頁\總數八十一頁\編于二十三點治療方案個體化

1.侵襲性強的腫瘤：高度惡性腦原發腫瘤、

多發轉移瘤、生殖細胞瘤、髓母細胞瘤等

需結合全腦放療和必要的綜合治療；

2.垂體腫瘤：單次治療須視路無壓迫，結合

手術或分次治療方可在適當放寬指證；

3.后顱窩病變：單次治療時治療體積應略小

于幕上病變（平均直徑較幕上病變縮小

0.5cm），分次治療亦應注意。目前六十頁\總數八十一頁\編于二十三點

4.轉移瘤：a.應特別強調原發病、其它轉移病灶

的處理與全身綜合治療;

b.手術、化療耐受困難或放療后復發

者可適當放寬治療指證；

c.無法耐受手術與體質好、有條件的

多發病變可適當防寬指證

5.血管畸形：多主張單次治療，治療體積應略小

于腫瘤(平均直徑：<3.0cm)，但聯合血管內栓

塞、手術治療或分次治療直徑可適當放寬；

6.明顯腦積水、嚴重腦水腫：如：松果體腫瘤、

腦室腫瘤、多發轉移瘤、多形膠質母細胞瘤等

常需相關處理后再行立體定向放射治療。目前六十一頁\總數八十一頁\編于二十三點

療效隨訪評價：

SRS治療的放射生物學效應是逐漸發生的，不同隨訪時期相對各異，客觀的療效評價應從以下兩方面進行：

①影像學顯示的病變本身的作用和變化。

即：腫瘤局部控制率，血管畸形閉塞率和

可能伴隨的腦水腫、脫髓鞘改變情況。

②病員生存質量和穩定好轉率。目前六十二頁\總數八十一頁\編于二十三點腫瘤控制

消失

壞死縮小

無生長

生長控制（5年體積↑<25%）

畸形閉塞（金標準：DSA）

部分

完全目前六十三頁\總數八十一頁\編于二十三點腫瘤局部控制率良性88～94%惡性46～82%轉移瘤89～96%血管畸形閉塞率2年閉塞率＞80%3年閉塞率＞90%監測并發癥情況永久性并發癥＜3～5%質子刀、賽博刀、諾力刀與分次并發癥低目前六十四頁\總數八十一頁\編于二十三點BeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)目前六十五頁\總數八十一頁\編于二十三點BeforeX-knife5mafterX-Knife

(Metastasis)目前六十六頁\總數八十一頁\編于二十三點

BeforeFSRT5mafterFSRT(SellarMetastasis)

目前六十七頁\總數八十一頁\編于二十