機械通氣的撤離技術韶關市第一人民醫院歐相林主任撤離的必要性和重要性VAPVALI呼吸機依賴呼吸肌萎縮費用增加生活質量低下

呼吸機的撤離必須在病人病情改善時就開始。在帶呼吸機的時候就要想到呼吸機的撤離。呼吸機的撤離是一個主動的，有計劃的，專業的過程。影響呼吸機撤離的因素呼吸衰竭長期機械通氣病理生理因素呼吸衰竭

Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭或者：泵衰竭：常指CNS受抑制或神經－肌肉功能障礙，有的易恢復，中樞－神經－肌肉病變者恢復慢。肺衰竭：氣道阻塞性疾病或肺組織疾病，哮喘恢復快，ARDS恢復慢，COPD很易產生呼吸機依賴。呼吸衰竭呼吸衰竭泵衰竭通氣功能障礙高碳酸血癥中樞功能低下肺衰竭氣體交換功能障礙低氧血癥呼吸衰竭阻塞性通氣功能障礙長期機械通氣呼吸驅動功能低下氣體交換功能障礙精神依賴呼吸肌疲勞：致泵衰竭，主要的原因同時存在：目前最好的解釋長期機械通氣營養和代謝功能低下電解質紊亂內分泌紊亂蛋白質合成減少，分解增加慢性低氧血癥、慢性高碳酸血癥貧血呼吸功持續增加慢性心血管功能不全呼吸肌氧供障礙機械通氣應用不當導致回心血量減少鎮靜、鎮痛、麻醉、肌松等麻醉藥品的使用神經－肌肉阻滯劑的使用神經元病、腦損傷影響呼吸肌力量、耐力的因素：影響撤機的病理生理因素呼吸中樞驅動障礙膈神經功能的損害呼吸肌功能呼吸肌泵負荷增加精神－心理因素：呼吸機心理依賴呼吸中樞驅動障礙表現為撤機后呼吸性酸中毒降低：損害呼吸中樞功能，如神經結構損害，中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥，半饑餓，鎮靜劑使用，代堿，呼堿……提高：易引起呼吸肌疲勞P0.1呼吸中樞驅動能力常用P0.1表示，即在吸氣用力開始0.1S時對抗閉合氣道產生的氣道壓通常使用口腔閉合壓表示正常人<2cmH2O是呼吸中樞驅動力、神經傳導、呼吸肌力的綜合指標預測脫機特異性較差膈神經功能的損害膈肌是主要的吸氣肌，C3~C5，頸髓，膈神經運動神經元病電解質紊亂原發性膈肌麻痹鎮靜劑使用外科手術：胸部手術、腹部手術、頸部手術呼吸肌功能呼吸肌的收縮和舒張是肺通氣的原動力呼吸運動是肌力和耐力的綜合膈肌是最重要的呼吸肌彈性阻力和氣道阻力呼吸肌功能影響因素外科手術，疼痛約束帶肺過度膨脹，長度－張力曲線營養不良氧供不足急性呼吸性酸中毒電解質紊亂慢性腎功能不全內分泌紊亂不適當的藥物治療呼吸肌萎縮呼吸肌疲勞呼吸肌泵負荷增加通氣需求增加：CO2產生增加，缺氧，代酸，呼酸，營養支持不恰當，死腔量增加，發熱，感染呼吸中樞驅動增加通氣阻力增加呼吸功：制約自主呼吸恢復的最重要因素，最根本的因素預測成功撤機的指標一般情況動脈血氣P0.1PImax肺活量呼吸系統順應性每分通氣量和最大通氣量淺快呼吸呼吸指數胸腹運動綜合指數體格檢查預測成功撤機的指標VC>10~15ml/kgFEV1>10ml/kgPimax<-25cmH2OMV<10L/minMMV>2×MV

paO2>60mmHg(fiO2≥0.35)p(A-a)O2<350mmHg(fiO2=1.0）paO2/fiO2>200mmHg自主呼吸或相當于自主呼吸時，Ph>7.3通氣泵功能參數氣體交換參數P0.1正常值<2cmH2O成功撤機指標：４～６cmH2OPImax正常值為-50~-100cmH2O當>-20cmH2O，不能脫機<-25mmHg脫機成功率高降低最大吸氣壓（pimax)情況：長期機械通氣的患者Pimax測量過程中，患者配合差肺活量(VC)反映肺功能的儲備狀態正常值：65-75ml/kg撤機標準:>10~15ml/Kg呼吸系統順應性(Crs)Crs=VT/(pplat-PEEP)(無氣流時,即為靜態順應性）正常值為60~100ml/cmH2O撤機指標:>33ml/cmH2O每分通遣氣量(MV粗)和最大樸通氣量MV正可常值為僻4-1礦0L/械min劈燕,當M申V<1動0L象/mi梢n時可區以預測癥脫機MMV耗是反映植氣道-復肺組織鑰阻力及爸呼吸肌邀最大力墓量的綜鍋合指標腰,正常重值為5紗0-2蔽50L敗/mi俗n.當么MV<識10L武/mi溝n、M竊MV>僵2*M捎V時即榜可以預工測撤機孕成功率河高淺快呼拳吸反映呼吸果功能低下衰的較敏感限指標RR>2滾5次/mi電n，則成柱功率下脊降RR>酒35次/min，則不摟建議撤奮機RR增加與VT降低相哭關呼吸指梁數f/V單T稱為淺快偽呼吸指數<80，撤機容雕易80－105，撤機謹垮慎>105，難于建撤機是判斷撤鎖機成功率化的重要指賺標，準確紡度高胸腹運酒動同向運柿動反常運動三凹征綜合指畝標COR拜P＝﹝敗Cdyn×PIma腿x×(PaO2/元PAO2)﹞和/RRCORP綜合評螞價肺臟氣竭體交換功驗能，能反劑映維持正喝常呼吸時籃呼吸系統衫的綜合能誓力較準確預欄測撤機較復雜壓力－肌時間指貢數(P級TI)即：復雜體格檢呀查撤機原則由呼吸拒機工作變轉為呼賽吸肌獨獅立工作蜓的過程適當的驚呼吸肌拿訓練計扁劃呼吸機鍛晃煉，至呼法吸肌輕微殺疲勞增加呼耗吸負荷叫或撤機盾時間漸進性訓的練常規撤機脾方法直接停機拉法單獨T管法T管聯合CPAP撤機法間斷停勝機SIMV撤機法PSV撤機法SIM摔V＋PS法SBT30-1蜓20分鐘，臂文獻報叨導觀察30分鐘與120分鐘的拔添管成功率繁無差異進行一揀次SBT試驗，揭沒有必辭要一天窯內多次面反復的涉進行SBT呼吸系統役異常很少抄在數小時袍內恢復，荷因此1天內頻萄繁的SBT對患者沒尋有幫助直接停邁機法外科術求后無基礎疾榮病單獨T管法經T型塑料管辛呼吸濕化饒的氣體不易發踩生心、拉肺功能喚紊亂從輔助浮通氣開宋始不預設時都間，出現蝴疲勞時停扮止T管聯合CPAP撤機法符合人箏體生理CPA貞P緩解插管深的阻力，階對抗PEE敬Pi，改善氧舅合T管撤機法溝通調節參耗數，監赤測生命蜘體征醫務人仆員在床價旁停鎮靜拆劑體位通過T管呼吸們已經加孤熱、濕距化的氧酒氣，氧腳濃度提金高10％以上，卵流量3倍于病人企的自主通眼氣量，監縫測生命體撲征<7天者可早狀期拔管，鞭較長或基史礎疾病、爹老年、COPD應慎重改良的T管撤機法——導管補償淋（TC）TC不是一種哭模式，只適是一種自莖主呼吸方躁式可精確克治服氣流通興過人工氣則道額外產門生的阻力復合式壓羊力支持（漁更有效地恰抵消導管遷阻力）使預設的PEE找P值在吸氣則過程中病億人氣管內繩保持恒定導管補泛償（TC）設置示底意圖只需要設載定導管類軌型和尺寸娛以及%支持度呼吸機自里動進行適埋當的支持支持百憐分比導管尺寸導管類型TC有哪些酬優點？使用方裁便只需要設菜定導管類忽型和尺寸演以及%支持度呼吸機姐自動進耐行適當玩的支持呼吸功蹦最低與CPA禮P或T型管呼吸族相比提高病人羞的舒適度能隨著病悼人呼吸驅遮動的變化餃而變化間斷停室機法溝通調節參數孤，監測生波命體征醫務人齊員在床斃旁停鎮靜劑體位白天停機抱，時間逐弓漸延長，芹觀察生命蜓體征PSV撤機法溝通醫務人員禿在床旁停鎮靜劑體位降低PS水平，尼每次2－5cm奴H2O，觀察蓋生命體湊征當PS在10c間mH2斧O以下(一般5－7)，可以使洋用T管法停軍機如果病妨人情況忽好，在PS下4－6h后可以在PS下直接偵拔管PS用于客叼服呼吸尖機管道崇和氣管暖插管的于阻力SIM沿V＋PS法溝通醫務人戀員在床丙旁停鎮靜界劑體位降低f,每小時2次/min，直至情墳況惡化當f<4次/min時，降錢低PS，方法同PSV撤機法新型通氣燈方法成比例棉輔助通蒸氣(PA柔V)容量支持蓋通氣(VS貌V)壓力調節滴容量控制意通氣(PR脊VCV承)雙向氣律道正壓粘通氣(BIP伯AP)指令分鐘倚通氣法(MMV夜)自適應饒支持通捎氣(AS寨V)成比例絞輔助通刊氣(PAV艇)呼吸機盯按照患貌者瞬間液吸氣努趨力的大抱小成比糊例的提洽供壓力較輔助輔助百分育比成比例紫輔助通矛氣(PAV勵)監測漸界面參數寒設置成比例輔喝助通氣(PA單V)通過降音低輔助栽水平實何現40％－60％的輔嫩助水平幕最佳當輔助水迫平<40％時，可斤以逐漸撤梳機成比例現輔助通蔽氣(PAV攜)撤機發演悲示開始先較洞高支持百今分比，使源病人做功自在理想范躺圍穩定2-4小時后架，降低10-陵20%支持水平成比例輔怨助通氣(PAV篩)觀察2-4小時，病殲人做功在蔬接受范圍驅，可繼續疏減低支持宜百分比當支持妨百分比半已減低子至較低拾水平，添病人做耳功在可哄接受范遺圍，提掀示可脫新機成比例麗輔助通首氣(PA田V)若支持百微分比減低森至較低水周平時，病尤人做功較脾低，超出漲可接受范富圍，應把倡支持百分揉比增加回克病人做功足理想范圍譽，第二天弊再進行脫屠機試驗成比例掀輔助通噴氣(PAV詳)VS燥PSV208例機械通撫氣時間大羅于36小時的猜患者隨機分為食兩組，分焰別用PAV或PSV法撤機Xiro闖ucha常kiN炮,et含al,袍ICM親200敞8No醒v,3租4(11福):20等26-懂34容量支持瓜通氣(VSV材)新型定縣容”雙重模街式“：自主呼聾吸方式醫生設耍置目標答潮氣量盯或目標北分鐘通嶄氣量，榮呼吸機個自動通遲過壓力堆升高或愁降低來應維持設這定的目餡標潮氣哪量，加翼快脫機糊過程當呼吸共驅動力蘭增加時襪，呼吸假機自動艷降低支跡持力度在自主縣模式下傻，設置搭目標潮肥氣量，鋪不再是阻壓力支患持PS容量支徑持通氣(VSV壁)Target

volume(500ml)VT目標通氣PTARGETFlowPressureInspExh注意：當親病人需求居增加時支請持減少自主呼吸Vt>設定Vt

-VT(600ml)ˉVT(400ml)

需求降低&自主呼吸潮氣量<設定VtVT(500ml)恢復-PTARGETˉPTARGETVT(500ml)restored容量支劍持通氣(VS藝V)保證潮氣互量和通氣叛量保證患者地的流量需高求比PS更安全剩，更易膽操作尚需更多孔研究撤離呼導吸機的萬心理準韻備心理準備患者身健體條件淹準備體力準給備呼吸機調緩節氧濃度調偶節醫護人員題參與拔管指針神志清楚扣，痰液稀妨薄，咳嗽魯有力生命體漫征平穩嚴重并發峰癥基本控袋制停機后吸飛氧時無缺賽氧體征自主呼吸醬時VT>鴿5ml挺/kg、VC、PIma楚x吸氧30m及in-漲2h，動脈余血pH>綱7.3，PaO2孔≥60m愉mHg拔管前準竭備上午拔管前15~徒30m半in地米靜鳳推(小兒)、霧化備好搶府救用物吸盡口逼腔分泌衛物后，幸抽空氣仔囊吸痰適量增少加吸氧圓濃度經鼻氣披管插管明滴石蠟料油拔管程氧序清理分歐泌物松cuf爸f深吸氣拔管：速動作靈堂敏醫務人丹員在床樹旁坐位或半承臥位拔管后觀段察和處理觀察生命盞體征及缺帆氧指征喉部有無竊吸氣性干襖啰音氣道阻塞株征象者地猜米霧化明顯喉頭私水腫者密盟切觀察必要時豪面罩吸消氧復查動說脈血氣……拔管失我敗拔管7日內重廢新插管喉部、會賺厭保護功塞能低下，毒發生誤吸喉頭水腫病情變肺化延遲拔鄉豐管指針氣道保頂護功能舊尚未恢紡復，易筑發生誤繼吸上氣道易告于阻塞咳嗽反射啟能力較差威，主動咳鴨嗽不足有創-無創序貫規通氣是現在越恒來越熱門馬的脫機技睜術主要用于COP特D病人脫機在其他乳疾病中同也越來憑越廣泛可以有效壇的減少有菊創通氣使轟用的時間肺部感染褲控制窗當建立人遍工氣道有糾效地引流箱痰液及合能理地應用黑抗生素后,支氣管一旦肺部感染陸往往可以臭較為迅速芹地在短期范內得到控子制,臨床上限表現為羞痰液量獻減少、揮粘度變跑稀、痰豪色轉白,體溫下降,白細胞紐奉計數降乖低,胸片上支魯氣管一肺遣部感染影圍消退。我論們將這一安肺部感染務得到控制酷的階段命的名為“肺部感捎染控制貧窗”.肺部感染療控制窗在感染陽控制后,由于氣道亦阻塞狀態織和呼吸肌它疲勞仍然蝕存在,自主通氣抗功能不能視滿足機體見需要,需繼續灑使用機蘆械通氣,使機械通霧氣的時間領延長,而在延董長的機爭械通氣虎過程中,由于存狼在人工畝氣道,易于發俯生下呼嫩吸道感允染和呼絞吸機相艘關肺(VAP適).使治療過查程反復,撤機過笛程亦反遞復和延續遲,甚至造解成呼吸劇機依賴麥狀態。什么是業序貫通背氣肺部感豬染控制廚窗的出堪現意味裂著患者俘的主要聯矛盾已般經集中窮于通氣慨功能不伙良,氣道分泌曾物引流的衫問題已經做退居次要幸位置。序貫通努氣通常粥是指急烤性呼吸適衰竭患課者行有梢創通氣怖后,在未達伸到拔管-撤機標踏準,但已經出陰現肺部感材染控制窗辟時即撤離肌有創通氣,繼之以控無創通氣氣,從而減膨少有創盼通氣時與間,與有創通駁氣相關的皇并發癥也竟因之減少頑。無創、有石創通氣的每區別在于橫呼吸機與掛患者的連涼接方式兩者的根本區別：呼吸機小與患者命的連接落方式不初同，無創通超氣：以盡口/鼻面罩改和患者滔相連有創通唱氣：需燭建立有疫創人工躬氣道（氣管脫插管或加氣管切啊開）無創相差對于有澤創通氣慕的優劣無法提供槳有效的氣錘道管理不能確保塵高度的和駕精確的通氣支持儀水平無創通窄氣不建認立有創腐人工氣師道呼吸機相法關肺炎等怒嚴重并發癥明符顯減少患方易握于接受上、停思呼吸機息調節余受地大患者需干要正壓染通氣不灰太需要極有創人紗工氣道冰的保護大和支持魂時——應用無鳥創通氣無創相對養于有創通礦氣的優劣將人工氣損道與正壓事通氣的作精用區分開有創人賣工氣道蹦的治療仗作用氣道保匠護（氣盒道分泌較物引流糊、防止南誤吸）保證強有員力的通氣糟支持正壓通澆氣的治針療作用從“插管－上摟機、撤機見－拔管”到“上機不竊插管、通拔管不真撤機”“拔管不處撤機”即為序芳貫通氣序貫通全氣實施星的必要填性有創通跳氣的撤耽離是討當論和關惡注的焦斷點撤機的認時機判妥斷成為愈難題長期上機世帶來明顯兼不利影響上機時揭間越長部，副作拳用越大VAP堅→Ar奔tif抹ici長al句Air基way液As旺soc守iat孟ed膀Pne督umo融nia過早撤機犁也有問題撤機-拔管失敗越后再插管切*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evid嗓ence楚-Bas絡edG羨uide崗line蠢sfo桃rWe易anin違gan麥dDi評scon中tinu擦ing類Vent醒ilat抄ory名Supp線ortCHE炮ST齊/1斤20拌/6化/DE撫CEM組BER畏,2矮001逢SU鑒PPL鳳EME聚NT序貫通昨氣實施愈的必要惠性對肺部感乞染不顯著吐的患者可侄以呼吸力倘學試驗作排為切換點支氣管-肺部感機染明顯合的患者郵，以PIC窗的出靠現作為墾切換點飼，更符愚合COPD急性加重姻的治療規聰律肺部感緩染控制牧窗的判尼斷支氣管改一肺部舌感染影邁較前明晚顯吸收,無明顯融趴合斑片影.機械通士氣支持輔水平可旗下調至SIM稱V,頻率10-點12次/分,P油SV水平10-1背2cmH憤2O.痰量較譽前明顯偷減少,痰色轉白饅或變淺,粘度降用低并在Ⅱ度以下.同時至少碎伴有下述討指標中的1項:體溫較者前下降責并低于38℃外周血白斃細胞計數庭低于100盆00個/mm3較前下咐降2000個/mm3以上.以肺部兼感染控懇制窗為莊切換點理行序貫饅通氣的軟局限性支氣管望肺部感筐染不是COP黎D急性加重叫的主要誘駝因出現PIC窗時患者呼吸力學刻狀況嚴重紊扇亂一般狀描況過差已行氣管掀切開序貫通碗氣的關姑鍵這種方式短實際上是蓬將支氣管吧一肺部感恒染和通氣鏟功能不全跑、呼吸肌馳疲勞這兩涂大影響上鵲機和撤機膀的問題分絲式兩個階段厲采取不同昂的方法解澇決.第一階段,即機械通傍氣初期,當感染和膏通氣功能汗不全同時工存在時,采用經人文工氣道有川創通氣的戰方法,有效地等引流痰肌液,改善通氣,迅速解決鞠感染和嚴益重通氣不督良問題.而當進榆人第二胞階段,即當感染鋸一旦獲得嫂有效控制憲感染控制訓窗出現,此時通氣糞不良雖有全所緩解但斧仍需機械捕通氣輔助竟時,及時拔除娃人工氣道習以避免其誕以后可能填引起的相事關感染和程其它合并財癥,改用無論剖是從生理莖上還是心夕理上均較貿易撤機的漿無創機械協通氣,繼續解決閥呼吸肌疲芒勞和通氣威功能不良由問題。序貫通巾氣的關遺鍵采用這宣種序貫簡機械通群氣方法棄的關鍵四是及時池、準確