多器官功能不全綜合征多器官功能不全綜合征第1頁第一節(jié)概述（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

（multipleorganfailure,MOF)嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功效障礙患者同時/相繼出現(xiàn)2個或以上器官系統(tǒng)功效障礙多器官功能不全綜合征第2頁歷史沿革第一次世界大戰(zhàn)：失血→休克第二次世界大戰(zhàn)：輸血防治休克朝鮮戰(zhàn)爭：休克復(fù)蘇→急性腎衰越南戰(zhàn)爭：休克肺/急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)1973年：Tilney序貫性系統(tǒng)衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：美國胸科協(xié)會、危重病搶救醫(yī)學學會,MODS多器官功能不全綜合征第3頁

發(fā)病急，進展快，死亡率高病人發(fā)病前器官功效良好，一旦治愈，功效可完全恢復(fù)。治療主要是支持療法，多年建立動物模型，探討發(fā)生機制到防治辦法。單個器官衰竭死亡率15-30%，4個以上器官衰竭極少存活。多器官功能不全綜合征第4頁

單個器官：15-30%2個器官：45-55%3個器官：>80%4個器官：極少存活呼吸衰竭、腎功效衰竭對死亡率影響較大MODS占外科ICU死亡病例50-80%。MODS多器官功能不全綜合征第5頁

MODS各器官發(fā)生百分率

94.1%88.1%78.6%26.9%

肺

肝腎消化道出血多器官功能不全綜合征第6頁第二節(jié)病因和發(fā)病經(jīng)過一、MODS病因1.

感染：占MODS70%

肺內(nèi)、腹腔內(nèi)膿腫腸內(nèi)細菌入血創(chuàng)面感染引發(fā)膿毒血癥

2.

創(chuàng)傷：

嚴重多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷大手術(shù)合并大量失血、休克多器官功能不全綜合征第7頁

創(chuàng)傷

感染

傷后12-36h發(fā)生先出現(xiàn)呼吸功效不全感染性休克、器官功效不全全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培養(yǎng)：陰性陽性

全身性感染內(nèi)毒素血癥菌血癥嚴重多發(fā)傷，多處骨折大面積燒傷，大手術(shù)、低血容量性休克/延遲復(fù)蘇肺內(nèi)感染50%腹腔內(nèi)膿腫40%創(chuàng)面感染腸源性感染多器官功能不全綜合征第8頁

二、發(fā)病經(jīng)過

速發(fā)單相型12-36小時發(fā)生（一次打擊型）廣泛性SIRS

器官衰竭一個高峰遲發(fā)雙相型1-2天后緩解，3-5天后再次惡化（二次打擊型）中度SIRS，炎癥、感染逐層放大器官衰竭兩個高峰多器官功能不全綜合征第9頁早期MODS組織損傷全身性炎癥反應(yīng)逐層放大晚期MODS恢復(fù)多器官功能不全綜合征第10頁MODS器官損傷和衰竭特點勿須直接收損或罹病數(shù)天-數(shù)周發(fā)生并非全部全身感染癥狀患者血中都能找到微生物血細菌培養(yǎng)陽性者30%無感染病灶化膿性感染患者經(jīng)診療和治療不能提升存活率多器官功能不全綜合征第11頁

第三節(jié)MODS發(fā)生機制

全身炎癥反應(yīng)失控血流量降低和再灌注損傷腸道細菌移位細胞代謝障礙創(chuàng)傷感染休克多器官功能不全綜合征第12頁一、全身炎癥反應(yīng)失控：MODS發(fā)生基礎(chǔ)

全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）機體失控自我連續(xù)放大和自我破壞炎癥

SIRS判斷標準：

T>

38/<36℃；

HR>90次/min；

R>20次/min/PaCO2

<4.0kPa；

WBC>12109/L/<4109/L多器官功能不全綜合征第13頁SIRS病理生理改變：全身高代謝高動力循環(huán)各種炎癥介質(zhì)失控性釋放多器官功能不全綜合征第14頁SIRS特點：

播散性炎癥細胞活化促炎介質(zhì)泛濫

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控

多器官功能不全綜合征第15頁播散性炎癥細胞活化內(nèi)皮細胞P-選擇素P-選擇素ICAM中性粒細胞滾動選擇素激活炎癥介質(zhì)TNF、C5a、IL-8粘附整合素ICAM移出血管趨化因子PAF、C5a、IL-8L-選擇素Mac-1Mac、TNF多器官功能不全綜合征第16頁中性粒細胞粘附引發(fā)器官損傷機制多器官功能不全綜合征第17頁促炎介質(zhì)：TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、

IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介質(zhì)：PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受體、TGF-β、NO抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺

多器官功能不全綜合征第18頁一些細胞因子生物學作用

生物學作用TNFαIL-1IL-2INF-γ激活巨噬細胞VV-V激活中性粒細胞VV-V激活內(nèi)皮細胞VV-V引發(fā)發(fā)燒VVVV引發(fā)急性期反應(yīng)VVVV增強分解代謝VV--刺激創(chuàng)面愈合VV--多器官功能不全綜合征第19頁

代償性抗炎反應(yīng)綜合征，CARS（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引發(fā)免疫功效降低和對感染易感性增加內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。

1996年，Bone提出此概念多器官功能不全綜合征第20頁促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)細胞死亡器官功效障礙免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介質(zhì)多器官功能不全綜合征第21頁二、器官血流量降低和再灌注損傷創(chuàng)傷失血休克各器官血流量下降復(fù)蘇組織缺血內(nèi)皮損傷出血水腫

自由基炎性介質(zhì)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺↑多器官功能不全綜合征第22頁三、腸道細菌移位(bacterialtranslocation)腸道細菌和內(nèi)毒素透過腸粘膜屏障入血，繼而進入門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)，引發(fā)全身感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸道細菌侵入腸外組織過程稱為腸道細菌移位細菌移位條件：

腸道菌群失調(diào)：G-細菌過分生長機體防御和免疫機制受損腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功效障礙多器官功能不全綜合征第23頁三、腸道細菌移位(bacterialtranslocation)腸屏障功效損害原因：腸缺血缺氧和再灌流損傷腸營養(yǎng)障礙缺乏胃腸道進食谷氨酰胺是腸最主要能量起源多器官功能不全綜合征第24頁腸屏障衰竭多器官功能不全綜合征第25頁腸缺血再灌注損傷炎癥介質(zhì)腸屏障功效損害對其它器官影響燒傷創(chuàng)傷大手術(shù)休克腸粘膜損傷、內(nèi)毒素進入血腸源性感染內(nèi)毒素血癥遠隔器官損傷(肝肺)多器官功能不全綜合征第26頁四、細胞代謝障礙細胞高代謝應(yīng)激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細胞因子作用發(fā)燒，促進激素分泌，蛋白分解，呼吸暴發(fā)等多器官功能不全綜合征第27頁第四節(jié).各器官功效改變特點多器官功能不全綜合征第28頁1.肺功效改變輕者急性肺損傷重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)，

24-72h出現(xiàn)患者有呼吸困難、肺順應(yīng)性顯著下降動脈血PaO2<6.65kPa必須借助人工呼吸器維持通氣5d以上

多器官功能不全綜合征第29頁

肺衰竭發(fā)生率最高：83-100%

1）肺是靜脈血過濾器

2）中性粒細胞粘附于肺血管內(nèi)皮

3）肺富含巨噬細胞，SIRS時被激活，釋放炎癥介質(zhì)多器官功能不全綜合征第30頁

肺部主要病理改變：呼吸膜損傷

1）微血栓形成

2）間質(zhì)性肺水腫→肺泡型水腫

3）肺表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎陷

4）肺透明膜形成休克肺/ARDS多器官功能不全綜合征第31頁休克肺內(nèi)毒素白細胞微聚物氧自由基炎癥介質(zhì)過濾肺血管內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞損傷淤血、水腫透明膜形成灶性肺不張DIC通氣障礙彌散障礙通氣/換氣百分比失調(diào)PaO2↓呼吸困難多器官功能不全綜合征第32頁腎功效改變腎功效不全常見(40-55%)

早期腎缺血GFR功效性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質(zhì)性腎衰

少尿血肌酐和尿素氮

高鉀血癥

酸中毒多器官功能不全綜合征第33頁心功效障礙原發(fā)：心源性休克繼發(fā)：休克中、晚期血壓進行性下降β受體興奮心率增快收縮性增加耗氧增加酸中毒、高血鉀心肌內(nèi)DIC心肌抑制因子內(nèi)毒素多器官功能不全綜合征第34頁