急診危重癥患者的院內轉運共識

——標準化分級轉運方案精品PPTcontents指南PK共識注意精品PPT精品PPT牛佳，徐建萍，王樂.護理研究.2016，30（4）。精品PPT指南PK：評估(1)澳、中、英3份指南都指出要在轉運前評估病人狀態，包括病史、當前生命體征、意識、靜脈通道、引流管情況。通常，轉運前需使通氣和血流動力學保持穩定。英國指南MEWS見表2。聯合SpO2、GCS及堿缺失等指標評分后將病人按照病情的危重程度分為低、中、高3個轉運風險等級（見表3）。轉運前應重新評估病人狀態，尤其是在配置好轉運設備后。澳大利亞指南特別指出不能忽視病人基礎護理。精品PPT指南PK：評估（2）轉運決策

4國指南都強調每次轉運要權衡利弊，由轉運方和接收方主管醫師共同決定并對病人負責，需特別關注轉運的風險，如將要進行的檢查和治療與預后無密切關系，則為此而進行轉運是沒有意義的。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知病人及其家屬，獲得其知情同意并簽字。其中，美國指南提出應由醫院多部門人員共同制定全面的、切實可行的轉運方案。精品PPT指南PK：評估（3）轉運人員成立一支專業的轉運團隊能夠降低臨床重大不良事件的發生率。1998年密歇根大學醫療系統在院內創建了專門的緊急轉運小組（SWAT）并運用至今，減少了轉運途中不良事件的發生，保障了病人安全。4份指南都建議，至少由2名以上熟悉轉運設備，有豐富急救經驗的專業人員進行護送。其中1名是護士，要具備重癥護理資格，并經過基礎培訓和專項訓練；另1名可以是接受過重癥急救培訓的呼吸治療師、注冊護士或其他專業人員。英國指南特別指出，轉運人員的配置需根據病人病情進行調整，低風險的病人只需由1名護士和1名輔助科室人員護送；中度風險的病人需要由1名護士和1名當前負責病人的醫生護送；高風險的病人則需要1名護士和1名有麻醉或重癥治療背景的醫生護送，在指南后的附表中明確列出了每個風險等級病人護送人員具體所需的核心能力。精品PPT指南PK：評估（4）轉運設備及藥品

4國指南都提出需攜帶一定的專用轉運設備。其中，中國、澳大利亞、英國指南提供了具體的設備核查清單。轉運途中生命體征的監護水平應等同于ICU監護水平。至少要有適用于所有病人的基礎生命體征監護設備，包括持續心率、呼吸、血壓、氧飽和度監護。更高級的監護包括有創血壓、肺動脈楔壓、顱內壓和二氧化碳濃度監護。監護儀最好有記憶功能，以便回顧和記錄轉運途中病人的病情變化，報警設置應合理。通氣設備包括便攜的呼吸機、簡易呼吸器等，氧氣應能滿足轉運途中所需并余30min以上。還需攜帶尺寸合適的氣道管理設備、吸引設備、除顫儀等。精品PPT指南PK：評估中國、澳大利亞指南強調設備須是能夠進入電梯和每道門閘的持久耐用可手推設備，能夠在遠距離、特殊區域（例如核磁室）使用，不能放置在病人身上，可設計專用的容器或轉運車。所有電子設備都應能電池驅動，保證充足的電量并準備備用電池。4國指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常藥物等急救藥品，可根據病情攜帶其他藥品，如鎮痛藥、鎮靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠的液體和靜脈輸注藥物。其中，美國指南還特別指出可定點放置在轉運路線或接收科室的藥品車中以備隨時可取。英國指南還特別強調了轉運人員的裝備問題，需穿戴可保暖的防護裝備，攜帶移動通訊設施。精品PPT指南PK：評估（5）轉運前溝通

4國指南都強調了與接收病人科室協調與溝通的重要性。雙方應協調好出發和到達時間，接收科室要保證可以立即對病人進行治療或檢查，保障病人治療的連續性。精品PPT指南PK：監測院內轉運不良事件發生率為3.7%，其中35%發生在轉運前，50%發生在轉運中，15%發生在轉運后。呼吸系統和心血管系統的不良事件最多。因此，需特別注意轉運途中對病人呼吸及循環系統的監護。澳大利亞指南還特別強調轉運應提前計劃最佳路線，保障電梯的正常運行。

精品PPT指南PK：交接4國指南都強調到達接收科室后，轉運人員應與接收科室負責接收的醫務人員進行口頭和書面交接，交接的內容包括病人病史、重要體征、實驗室檢查、治療經過，以及轉運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽字確認。精品PPT指南PK：文書4國指南都強調了轉運前后的文書記錄，病歷資料由原治療科室送出，內容包括轉運指證以及轉運全過程中病人的狀況。英國指南在附錄中明確列出了需記錄的資料。Jarden

等根據指南和各種標準制定了適于臨床使用的病人院內轉運表單，更適于臨床實際使用。精品PPT指南PK：質控澳大利亞、中國指南指出，應制定轉運的質量控制標準，以保證重癥病人的轉運質量。另外，中國指南指出了應特別考慮重癥傳染性疾病病人的轉運。精品PPT小結《危重癥病人院內轉運最低標準》是澳大利亞急救醫學院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協會相關專家的共識意見，并未交代回顧文獻的相關信息，是只針對院內轉運的1份指南。《危重癥病人院際和院內轉運指南》是美國重癥醫學院和重癥醫學會通過回顧1986年～2001年10月在pubmed《醫學索引》上收錄的文獻并采納專家意見制定的。《中國重癥病人轉運指南（2010）》（草案）是由中華醫學會重癥醫學分會組織相關專家，根據近年來國內外研究進展和臨床實踐制定的。《危重癥病人轉運指南（2011年第3版）》由英國重癥醫學會對發表于2000年～2009年9月的英文文獻進行了系統評價，其1997、2002及2011版都是基于文獻證據和專家共識，但未列出參考文獻。英國指南做了相關系統評價，文獻量更廣泛，內容更細致，循證依據較強，轉運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強。精品PPTcontents指南PK共識注意精品PPT引言根據急診危重癥患者的特點以及急診院內轉運的臨床實踐，《急診危重癥患者院內轉運共識》協作組制定了“降階梯預案、充分評估、優化分級、最佳路徑、動態評估”為原則的分級轉運方案，以保證轉運安全。精品PPT1分級轉運原則降階梯預案關注患者轉運過程中的主要臨床問題，依據患者病情可能出現的最高風險，按相應分級進行轉運人員和裝備的準備，并選用充分有效的應對手段，以保證患者轉運安全。精品PPT1分級轉運原則充分評估轉運評估是轉運過程中的重要舉措，充分評估有利于：①準確了解轉運風險；②確定可行轉運方案；③合理選擇風險應對措施。院內轉運評估包括患者、轉運人員、儀器、藥品及轉運環境和時間，并告知轉運風險；管理者應對所有轉運人員進行崗前培訓；醫護人員要充分評估轉運路途是否順暢及轉運所需時間。精品PPT1分級轉運原則優化分級轉運數量和病危程度的不確定性，決定了資源配置難度及資源優化的重要性，因此強調動態、快捷、優效配置。轉運時間在分級評估中作為次要指標，轉運時間的延長會導致轉運風險的增加。轉運人員包括醫生和護士，依據急診工作時間、崗位勝任能力配置相應的轉運級別。轉運裝備包括轉運藥品和儀器設備。分級轉運既保證了患者的轉運安全，又進行了急診資源的優化分配。精品PPT1分級轉運原則最佳路徑急診危重癥患者院內轉運路徑是在循證醫學最佳證據的基礎上，經多學科專業人員共同參與，實施過程中充分評估、實時監測、積極應對，而最終形成的標準化轉運流程。轉運前，充分評估患者、有效溝通、按分級標準安排相應的人、材、物；轉運中，實時評估與監測，并做好應對突發事件的準備，為保證轉運路徑順暢可以設置轉運專梯及一卡通等設備；轉運后，醫務人員再次評估患者的病情及醫療措施，并進行評價，確保醫療護理的連續性及持續質量改進。精品PPT1分級轉運原則動態評估急診危重癥患者病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預見性，應將動態評估貫穿整個轉運過程，將轉運方案形成閉合回路，將“結果導向”轉變為“過程導向”，注重轉運流程每個階段的持續評估。轉運過程中因短暫缺乏的治療資源及外周環境的突然改變，其往往存在難以預知的病情變化和較大的轉運風險。因此，在院內轉運中轉運人員要對轉運流程進行多環節、多方面、無縫隙的動態評估，力求將轉運風險降至最低。例如，轉運前重新評估患者的病情，尤其在配置好轉運裝備后；轉運中保證監測、治療措施的連續性；轉運后對轉運過程和轉運效果再次評估。精品PPT2分級標準精品PPT2分級標準精品PPT3標準化分級轉運流程標準化分級轉運流程，是確保轉運操作規范和有效的關鍵，可大幅降低轉運風險，進一步優化急診資源，同時也是檢查和評價轉運效果的標準。ACCEPTANCE標準化分級轉運流程

評估分級(assessment&classification)溝通解釋(communication&explanation)充分準備(preparation)正常轉運(transportation)應對管理標準化(administration&normalization)總結評價(conclusion&evaluation)精品PPT3標準化分級轉運流程評估分級(assessment&classification)評估分級由轉運決策者(搶救室主班及以上醫生)負責，從患者病情(包括生命體征、意識、呼吸支持、循環支持、主要臨床問題五項)和預計轉運時間進行評估，確定轉運分級。分級標準按照轉運風險由高到低分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，按照所有評估項目對應的最高風險等級確定分級等級(例：患者生命體征Ⅱ級、呼吸支持情況Ⅰ級、意識情況為Ⅲ級，則患者轉運分級確定為Ⅰ級)。精品PPT3標準化分級轉運流程溝通解釋(communication&explanation)根據轉運分級等級進行有效溝通。①與患者家屬溝通：告知轉運風險，獲取家屬的知情同意及配合；②與團隊內部溝通：明確職責，相互配合；③與接收部門溝通：詳細告知患者病情及預計轉運時間，做好相應準備工作。精品PPT3標準化分級轉運流程充分準備(preparation)包括轉運人員、轉運裝備、患者及接收方的準備。①轉運人員準備。一是按照轉運分級人員配備標準要求選定相應的醫護人員；二是做好轉運人員分工，明確職責，根據急診的特殊性，護士群體相對固定，熟悉工作流程以及應急方案，由轉運護士來擔當領隊，負責轉運過程中的協調管理工作。②轉運裝備準備。一是按照轉運分級裝備配備標準要求配備儀器設備和藥品；二是轉運儀器設備調試并試運行，及時發現并解決問題。精品PPT3標準化分級轉運流程充分準備(preparation)③患者準備。出發前按照轉運分級再次評估病情(主要包括生命體征、意識、呼吸及循環情況等)，并檢查各種管路及引流固定妥當，確保通暢，盡量在患者病情穩定的情況下轉運。④接收方準備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設備、用藥情況及到達時間等，使其做好充分接收患者的準備。精品PPT3標準化分級轉運流程正常轉運(transportation)正常轉運要確保患者安全及醫護人員安全。①為確保患者安全，醫護人員必須各司其職，在轉運過程中持續監測生命體征；患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作；力求在最短時間完成轉運工作。②為確保醫護人員安全，轉運儀器須規范放置，防止被儀器砸傷；同時，在轉運途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。精品PPT3標準化分級轉運流程應對管理標準化(administration&normalization)

主要是轉運過程對突發事件的應對與控制。①患者病情加重，根據不同轉運級別，按如下原則處理：轉運分級為Ⅰ級的患者就地搶救；轉運分級為Ⅱ級的患者進行初步處理后如病情平穩可繼續轉運，否則須盡快返回病室搶救；轉運分級為Ⅲ級的患者須盡快返回病室處理。②未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下：轉運分級為Ⅰ級的患者允許等待時間不得超過5min；轉運分級為Ⅱ級的患者允許等待時間不得超過10min；轉運分級為Ⅲ級的患者允許等待時間不得超過20min。精品PPT3標準化分級轉運流程總結評價(conclusion&evaluation)轉運完成后，對整體轉運工作進行綜合評價，為后續完善轉運方案及患