二次插管北京安貞醫院ICU王華二次插管專題知識專家講座第1頁二次插管氣管插管機械通氣是生命支持主要伎倆。不過伴隨氣管插管留置時間延長，給患者帶來呼吸道壓傷、感染、不舒適及管道阻塞、扭曲、脫落機會也隨之增加。所以，及早拔管是減輕患者痛苦，降低并發癥主要路徑。大多數患者拔管后能順利康復。而部分患者因各種原因需再次行氣管插管。

二次插管專題知識專家講座第2頁二次插管常見原因：一.疾病原因1.病情惡化拔管后3小時內是二插高危期。即使在嚴格掌握拔管執政情況下拔管，但伴隨病情改變，有以下情況發生仍需緊急插管：二次插管專題知識專家講座第3頁二次插管----原因（1）意識障礙加深，呼吸循環驟停（2）出現舌后墜，喉頭水腫或喉痙攣，經處理后SAO2上升不顯著。（3）出現嚴重低氧血癥和CO2潴留癥狀，呼吸困難，喘憋，喉梗阻（4）痰多，咳嗽無力或無咳嗽反射，吸痰后效果差。（5）聲帶麻痹，雙側喉返神經麻痹引發呼吸道梗阻（6）呼吸肌麻痹，膈肌麻痹法代償（7）中樞神經系統并發癥，拔管后不能保持良好自主呼吸二次插管專題知識專家講座第4頁二次插管----原因2.呼吸及相關性肺炎（VAP）VAP是指經氣管插管，使用機械通氣48小時后發生院內取得性肺炎，是ICU最常發生院內感染。國外研究發覺，肺炎是造成危重患者二插最常見原因之一。二次插管專題知識專家講座第5頁二次插管----原因二、醫源性原因：1.拔管指征掌握不準確主要是對患者麻醉清醒程度評定，咳痰能力評定及病情改變預見性不夠。2.拔管時機選擇不妥過早脫機會加重呼吸肌負擔造成呼吸肌疲勞而引發呼衰。而延遲脫機又會因長時間使用機械通氣造成呼吸肌廢用性萎縮，對呼吸機產生依賴。另外，夜間拔管易致迷走神經興奮誘發拔管時呼吸道反應性增高，造成拔管失敗。3.操作不妥包含氣管插管固定不牢；煩躁患者鎮靜和約束辦法不到位；進行口腔護理、吸痰、翻身、更換體位等操作時動作不妥或用力過猛致導管被牽拉過分而脫出。二次插管專題知識專家講座第6頁二次插管----原因3.患者原因：患者因環境改變和對呼吸機帶來不適常感到擔心、焦慮而不能配合。表現為煩躁不安、不停搖頭、咬牙墊、用舌將牙墊頂出造成意外拔管

二次插管專題知識專家講座第7頁二插指征1.病人煩躁不安，紫紺，呼吸頻率顯著增快，有三凹癥及鼻煽等呼吸困難表現2.嚴重缺氧（高濃度氧吸入情況下），血氣不正常：PaCO≥50mmHg，PaO2≤60mmHg。3.心律失常、心率增快或者減慢，血壓偏低且不平穩，低心排等。4.拔管后不能緩解支氣管痙攣或喉頭水腫。二次插管專題知識專家講座第8頁二插指征5.X線胸片顯示肺內滲出性改變、大面積肺不張或咳血痰。6.鎮靜藥過量等特殊情況二次插管專題知識專家講座第9頁二次插管配合1.當病人急需再次插管時，護士應馬上打電話通知麻醉科醫生，并匯報病人年紀體重。（了解患者首次插管型號，氣管插管外露長度做參考）二次插管專題知識專家講座第10頁二次插管配合2.備好簡易呼吸器及加壓面罩、引流器、吸痰管。情況如允許備好呼吸機并設好參數。開始插管前給予面罩加壓給氧，維持很好血氧飽和度。3.接好心電監測以及血氧飽和度監測。二次插管專題知識專家講座第11頁二次插管配合4.擺好體位將患者平臥于床上，除去枕頭，冰袋等物，注意保護好動脈，深靜脈、導尿管等預防脫落。5.按醫囑給予肌松劑。普通應用對循環抑制較輕藥品：阿端0.1mg/kg。二次插管專題知識專家講座第12頁二次插管配合6.醫生給病人加壓給氧時，為預防胃腸脹氣，要輕輕按壓病人胃部，但進食后病人應先下胃管抽吸胃液，排空胃內容物及氣體，預防病人嘔吐或誤吸。7.麻醉醫生插管時，注意監測病人生命體征（心率、血壓及末梢飽和度情況），方便及時發覺異常及處理。8.插管后，確定插管位置，固定好插管，連接呼吸機。并復查動脈血氣。二次插管專題知識專家講座第13頁二次插管插管后觀察：1.胸廓隨呼吸運動起伏而沒有進行性胃膨脹2.呼吸音清，雙側呼吸音對稱