急性心肌梗死岳陽縣人民醫院急診科急性心肌梗死主題講座第1頁不穩定型心絞痛無Q波心梗

日后高危病變Q波心梗斑塊不穩定是造成急性冠脈綜合征關鍵斑塊破裂薄纖維帽巨嗜細胞增多大脂核冠脈不完全堵塞冠脈完全堵塞自發性溶解

修復及管壁重構急性心肌梗死主題講座第2頁血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段連續抬高

急性冠脈綜合征ST段連續抬高

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診療預后嚴重性死亡/猝死進展為ST段抬高心梗急性心肌梗死主題講座第3頁病因及發病機制基本病因是冠狀動脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈連續痙攣等）造成管腔內血栓形成（血流中止）。誘因：●常在飽餐后、晨6時～12時用力排便后發生。

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休克、脫水、出血、手術、心律失常（心排量↓）

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勞累、激動（心肌需氧↑）在心梗后出現嚴重心律失常、心衰、休克，可深入使梗塞面積擴大。急性心肌梗死主題講座第4頁

冠狀動脈粥樣斑塊突然破裂血小板激活血小板聚集、血栓形成

閉塞性血栓形成心肌梗死斑塊糜爛斑塊破裂急性心肌梗死主題講座第5頁冠狀動脈解剖急性心肌梗死主題講座第6頁病理一、冠狀動脈病變

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前降支→左室前壁、心尖、下側壁、前間隔、前乳頭肌

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右冠→左室膈面、后間隔、右室、竇房結、房室結

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盤旋支→左室高側壁、膈面、左心房、房室結

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左冠主干→廣泛左室右室、左右房梗死少見。急性心肌梗死主題講座第7頁二、心肌病變冠脈閉塞20～30分鐘心肌少數壞死，1～2小時絕大多數凝固性壞死。今后溶解→肉芽組織→纖維化（可室壁瘤）。

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有Q波心梗（累及室壁全層或大部分）

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無Q波心梗（灶性或心內膜下梗死）急性心肌梗死主題講座第8頁病理生理主要出現左室收縮和舒張功效障礙，其嚴重程度取決于梗死部位、程度和范圍。

EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重構、心臟擴大、心力衰竭、心源性休克。右室梗死少見，可造成右心衰、心排量↓、血壓↓。急性心肌梗死主題講座第9頁急性心梗造成心力衰竭稱為泵衰竭。可按Killip分級：

●Ⅰ級無心衰

●Ⅱ級有左心衰

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Ⅲ級有急性肺水腫

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Ⅳ級有心源性休克急性心肌梗死主題講座第10頁臨床表現一、先兆

大部分患者發病前數日有乏力、胸部不適、心悸、氣短等。最突出為新發生心絞痛或原有心絞痛加重。（誘因不顯著、發作頻繁、連續久、藥品不易緩解、癥狀重伴心衰、嚴重心律失常、血壓波動大、心電圖改變顯著）。急性心肌梗死主題講座第11頁二、癥狀

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胸痛最先出現，多發于清晨，部位及性質與心絞痛相同，但多無顯著誘因，常發生于平靜時，連續時間可達數小時至數天，休息或含服硝酸甘油不能緩解。少數患者無胸痛（無痛性心梗），一開始即表現為休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表現為放射痛（至腹部、下頜、頸部等）。急性心肌梗死主題講座第12頁●

心律失常多發生在1～2周內，尤以24小時最多見。多為室性心律失常，頻發（＞5次/分）、多源、成對、RONT室早，或短陣室性心動過速，常為室顫先兆。

下壁心梗易發生傳導阻滯，前壁心梗如發生房室傳導阻滯，表明梗死范圍廣泛，病情嚴重。急性心肌梗死主題講座第13頁

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全身癥狀發燒（吸收熱，380C左右，連續約一周），WBC↑，ESR↑。

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胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹痛。●

低血壓和休克常見于心肌廣泛（＞40%）壞死。

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心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺水腫。右心室梗死則可發生急性右心衰，多伴血壓下降。急性心肌梗死主題講座第14頁三、體征

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心臟體征心濁音界輕至中度增大，心率變化，S1↓，可聞房性奔馬律、心包摩擦音、心尖區收縮期雜音。

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血壓除早期增高外，幾乎均下降。高血壓者可降至正常，并可能不再恢復至病前水平。

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其它心律失常、心衰、心源性休克相關體征。急性心肌梗死主題講座第15頁并發癥

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乳頭肌功效失調或斷裂造成二閉、急性左心衰。

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心臟破裂多為心室游離壁破裂，可猝死。

●心室壁瘤心電圖ST段可連續抬高。

●栓塞動脈至腦、腎、脾等。靜脈至肺。

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心肌梗死后綜合征可重復發生心包炎、胸膜炎、肺炎。急性心肌梗死主題講座第16頁試驗室和輔助檢驗一、心電圖

（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死區導聯出現）

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病理性Q波（深而寬）；

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ST段呈弓背向上抬高；

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T波倒置（冠狀T波）。急性心肌梗死主題講座第17頁（二）動態改變

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起病數小時內可見T波高聳（超急期）

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數小時后ST段顯著弓背向上抬高與直立T波連成單向曲線，數小時～2天內出現病理Q波。（急性期）

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ST段抬高數日～2周逐步回至基線，T波變為平坦或倒置。（亞急性期）

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數周～數月T波可衍變為冠狀T波。（慢性期）

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倒置T波部分可恢復，部分可永久存在。Q波一旦形成大多永久存在。（陳舊性心梗）

急性心肌梗死主題講座第18頁急性心肌梗死主題講座第19頁

（三）

無Q波心梗表現為ST段普遍壓低（除aVR外），繼而T波倒置，不出現Q波。（四）定位和范圍二、放射性核素檢驗三、超聲心動圖急性心肌梗死主題講座第20頁急性心肌梗死主題講座第21頁急性心肌梗死主題講座第22頁急性心肌梗死主題講座第23頁五、試驗室檢驗（一）肌鈣蛋白I或T↑是特異和敏感指標。（二）血清心肌酶增高

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肌酸激酶（CK）

6小時內↑，24小時達峰，3～4日恢復正常。CK-MB特異性最高。

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天門冬酸氨基轉移酶（AST）6～12小時后↑，24～48小時達峰，3～6日后恢復正常。

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乳酸脫氫酶（LDH）8～10小時后↑，2～3日達峰，1～2周恢復正常。LDH1特異性最高。（三）WBC↑，ESR↑。急性心肌梗死主題講座第24頁診療及判別診療依據經典臨床表現，特征性心電圖改變及演變，血清心肌標識物確定診療。需與心絞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹癥、主動脈夾層等相判別。急性心肌梗死主題講座第25頁急性心肌梗死主題講座第26頁治療

一、監護和普通治療

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休息臥床一周，必要時給予鎮靜劑。

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吸氧最初幾日鼻導管或面罩吸氧。

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監測收住CCU病房，進行心電圖、血壓、呼吸監測5～7天。必要時監測血流動力學。

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護理第一周臥床休息，第二周離床站立，第三周可行走。宜消化飲食，不宜過飽，保持大便通暢。急性心肌梗死主題講座第27頁ICU心電監護急性心肌梗死主題講座第28頁二、解除疼痛

哌替啶（度冷丁）或嗎啡，硝酸甘油等。三、抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治療普通肝素、低分子肝素。急性心肌梗死主題講座第29頁五、再灌注治療

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溶栓治療溶栓劑：尿激酶、rt-PA等，靜脈或冠狀動脈內溶栓。

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經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）及放置支架（Stent）。急性心肌梗死主題講座第30頁

六、血管轉化酶抑制劑七、降脂治療八、心律失常治療

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室性快速心律失常可用利多卡因

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室顫馬上電復律