吞咽障礙評定與治療

大連醫科大學從屬二院神經康復科于紅吞咽障礙的評估與治療1/57定義吞咽障礙是因為下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功效受損，由此產生進食困難。符合以下標準：食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現問題口腔及咽喉肌肉控制或協調不靈而未能正常吞咽，引發營養不良。食物誤入氣管，引發重復肺部感染，吸入性肺炎。吞咽障礙的評估與治療2/57

口腔與咽喉結構吞咽障礙的評估與治療3/57口腔結構吞咽障礙的評估與治療4/57咽喉結構吞咽障礙的評估與治療5/57原因吞咽障礙的評估與治療6/57器質性原因口腔、咽部病變：腫瘤、術后、炎癥、其它（缺鐵性吞咽障礙）口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫食管病變：粘膜環狹窄、反流性食管炎、惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝食管外病變：縱隔內病變吞咽障礙的評估與治療7/57功效性原因口腔、咽部：中樞神經障礙、末梢神經障礙、神經肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙（癔癥）食管：蠕動運動障礙、食管括約肌功效異常、肌力低下、心理性吞咽障礙的評估與治療8/57

其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、夜間引發胃食管逆流藥品：鎮靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等吞咽障礙的評估與治療9/57

攝食-吞咽過程

準備期

口腔期

咽部期

食管期吞咽障礙的評估與治療10/57準備期指攝入食物至完成咀嚼過程，為吞咽食物做準備咀嚼運動：舌、齒、唇協調運動食團形成：食物和唾液混合形成易于吞咽食團吞咽障礙的評估與治療11/57

口腔期指咀嚼形成食團送入咽部這一吞咽過程咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團從舌尖部送往口峽部。吞咽障礙的評估與治療12/57咽部期食團經過反射運動由咽部向食管移動過程（吞咽反射）舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團送入食道。吞咽障礙的評估與治療13/57食管期以蠕動運動把食團由食管向胃部移交階段吞咽障礙的評估與治療14/57

常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳進食或飲水時發生哽噎食物粘著于喉嚨內感覺喉嚨內有塊狀物感覺在吞咽時可能會有疼痛癥狀原因不明肺炎，且重復發生吞咽障礙的評估與治療15/57后果

誤吸誤吸性肺炎營養不良脫水吞咽障礙的評估與治療16/57

吞咽障礙評定吞咽障礙的評估與治療17/57

臨床評定目標確定吞咽困難是否存在確定有沒有誤吸危險原因提供吞咽困難解剖和生理學依據是否需要改變營養方式為深入檢驗和治療提供依據吞咽障礙的評估與治療18/57主觀評定

主訴病史問詢營養狀態心里問題吞咽障礙的評估與治療19/57客觀評定一.篩查（1）重復唾液吞咽試驗（2）飲水試驗（洼田飲水試驗）（3）染料試驗二.功效評定（1）口顏面功效評定（2）咽功效評定（3）喉功效評定吞咽障礙的評估與治療20/57攝食評定精神意識狀態呼吸狀態口腔控制食物情況吞咽動作協調性及進食前后聲音改變咳嗽情況進食姿勢選擇食物形態及質地選擇分泌物情況吞咽障礙的評估與治療21/57

FOIS功效性攝食量表1級：不能經口進食2級：依賴管飼進食，最小量嘗試進食食物或液體3級：依賴管飼進食，經口進食單一質地食物或液體4級：完全經口進食單一質地食物5級：完全經口進食各種質地食物，但需要特殊準備或代償6級：完全經口進食各種質地食物，不需要特殊準備，但有特殊食物限制7級：完全經口進食沒有限制吞咽障礙的評估與治療22/57儀器檢驗吞咽造影檢驗（金標準）（VideofluoroscopyVFSS）纖維喉鏡咽腔測壓表面肌電超聲檢驗核磁共振.CT吞咽障礙的評估與治療23/57吞咽障礙治療吞咽障礙的評估與治療24/57電刺激治療呼吸道保護手法訓練感覺刺激綜合療法吞咽姿勢調整治療吞咽障礙間接治療改進吞咽困難癥狀促進吞咽生理功效恢復促進吞咽器官功效恢復方法其它治療球囊擴張術吞咽障礙的評估與治療25/57

吞咽姿勢調整吞咽障礙的評估與治療26/57吞咽姿勢調整姿勢調整訓練，也是一個代償訓練，是在不改變患者吞咽生理情況下改變食物經過路徑來改進患者吞咽障礙方法，降低誤吸。姿勢調整訓練優點：普通不需要患者肌肉用力，不輕易引發疲勞。適應癥：神經性吞咽障礙患者，頭頸部癌切除術后患者及其它結構損傷所致吞咽障礙。效果評價：吞咽造影下確定，方可使用。吞咽障礙的評估與治療27/57

低頭吞咽使頭部、頸部和下頜向前微傾原理：重力將食團保留在口腔前面，以預防食團在未引發吞咽反射之前滑進口腔后面使咽后壁與會厭之間空隙降低，預防食物進入呼吸道，保護呼吸系統擴大會厭谷間隙，使之能容納更大食團適應癥：吞咽前出現誤吸患者吞咽障礙的評估與治療28/57

仰頭吞咽食物進入口中及在咀嚼時，頭部先向前傾，準備好運輸到舌咽時，再將頭向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，降低食物由口腔至咽喉時間。后仰時，會厭谷間隙完全消失。適應癥：舌頭后推食團能力降低。吞咽障礙的評估與治療29/57

頭轉向患側

食物進入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨狀竇）有殘留時，頭部向對應側旋轉并做吞咽動作。原理：防止食物從患側滑下蓋住患側會厭谷把壓力加于患側聲帶上適應癥：單側咽壁及喉部功效異常。吞咽障礙的評估與治療30/57頭側向健側

食物進入口中及在咀嚼吞咽時，頭部先向患側側頭，再做吞咽動作。原理：改變食團方向，使其落入健側，使食物從健側進入食道。適應癥：在同側有單側口腔與咽部無力，有殘留物。吞咽障礙的評估與治療31/57呼吸道保護手法

(protectingairwaymaneuver)

是一組意在增加患者口、舌、咽等結構本身運動范圍，增強運動力度，增強患者對感覺和運動協調性自主控制，防止誤吸、保護呼吸道徒手操作訓練方法。呼吸道保護手法主要包含：保護氣管聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法，增加吞咽通道壓力用力吞咽法，延長吞咽時間門德爾松吞咽法等。吞咽障礙的評估與治療32/57聲門上吞咽法目標：是在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，以保護氣管免于發生吸入現象。詳細操作：深深吸一口氣后閉住氣，保持閉氣狀態，同時作吞咽動作（1-2個），吞咽后馬上咳嗽適應癥：適合用于舌頭功效運動不足患者。禁忌癥：有冠心病腦卒中患者禁用。聲門上吞咽法聲門上吞咽法吞咽障礙的評估與治療33/57超聲門上吞咽法目標：是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，增加喉上抬速度，改進舌根后縮力量，并讓假聲帶緊密閉合，以使呼吸道入口主動關閉。詳細操作：吸氣而且緊緊地閉氣，用力向下壓。當吞咽時連續保持閉氣，而且向下壓，當吞咽結束時馬上咳嗽。適應癥：適合用于呼吸道入口閉合不足患者、也適合用于頸部做過放射冶療患者。超聲門上吞咽法吞咽障礙的評估與治療34/57用力吞咽法目標：是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后縮運動而制訂，并借此改進會厭軟骨去除食團能力。用力吞咽法操作：當吞咽時，用全部肌肉用力擠壓。這么能夠讓舌頭在口中沿著硬顎向后每一點以及舌根部都產生壓力。適應癥：會厭谷殘留患者吞咽障礙的評估與治療35/57門德爾松手法目標：是為了增加喉部上抬幅度與時長而設計，并借此增加環咽肌開放時長與寬度，此手法與能夠改進整體吞咽協調性。增加吞咽時喉上抬幅度并延長上抬后保持不降時間，因而也能增加環咽段開放直徑和時間，起到治療作用。注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐步誘發出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。吞咽障礙的評估與治療36/57門德爾松手法詳細操作方法：對于喉部能夠上抬患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上抬，要讓喉上抬位置保持數秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持數秒，同時讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環狀軟骨上，感受喉結上抬。對于上抬無力患者，治療師可按摩其頸部、上推其喉部來促進吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環狀軟骨上方手指推住喉部并固定。吞咽障礙的評估與治療37/57氣道保護手法訓練注意事項需要一定技巧和屢次鍛煉，需消耗較多體力。此手法不適合用于有認知或嚴重語言障患者。在患者應用代償療法無效時才可應用吞咽動作手法。此法與代償治療法結合，效果可能更加好。此法只能短期使用，患者恢復生理性吞咽后即應停頓練習。各種吞咽動作方法效果均可在造影錄像中進行分析和驗證。吞咽障礙的評估與治療38/57球囊擴張術吞咽障礙的評估與治療39/57概述

用12-14號球囊導尿管經鼻孔插入食道，確定進入食道并完全穿過環咽肌后，用分級注水方式向球囊內注水，連續擴張環咽肌，恢復其功效。主要應用于環咽肌功效障礙患者。擴張環咽肌吞咽障礙的評估與治療40/57環咽肌功效障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)

環咽肌不能及時松弛或發生肌肉痙攣

表現形式松弛/開放缺乏松弛/開放時間不妥松弛/開放不完全吞咽障礙的評估與治療41/57導尿管球囊擴張術應用腦干損傷常造成環咽肌失遲緩腦干外傷腦干梗死腦干炎鼻咽癌放療后也會產生環咽肌良性狹窄環咽肌功效障礙松弛/開放缺乏松弛/開放不完全松弛/開放時間不妥吞咽障礙的評估與治療42/57導尿管球囊擴張術分類患者參加程度可分為:主動擴張被動擴張進入路徑可分為:經口擴張經鼻擴張應用人群可分為；成人擴張兒童（幼兒）擴張吞咽障礙的評估與治療43/57

擴張前做相關檢驗進行喉內窺鏡檢驗，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。吞咽障礙的評估與治療44/57擴張前準備工作人員準備：

操作人員普通由2人合作完成此項治療操作。擴張前物品準備：

12-14號乳膠球囊導尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入導尿管內，使球囊充盈，檢驗球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。吞咽障礙的評估與治療45/57導尿管球囊經鼻擴張治療適應癥:環咽肌失遲緩患者，患者意識清楚，生命體征平穩；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，無充血水腫；舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變。吞咽障礙的評估與治療46/57操作步驟準備插管注水標識測基數標識成人球囊擴張操作過程吞咽障礙的評估與治療47/57

導尿管球囊經口擴張治療操作步驟:與經鼻導尿管球囊擴張過程相同，區分在于：只需1名操作者；插管時經口插入，在門牙處做標識。擴張時在球囊內注入適量水后，不再需要注射器與導管連接。充盈球囊滑出食道上口后經口拉出，不存在拉不出來有窒息危險。尤其適合于咽反射消失環咽肌失弛緩患者。吞咽障礙的評估與治療48/57

主動導尿管球囊擴張治療

操作：從基數開始，每增加0.5-1ml逐層擴張，擴張時操作者指令患者作主動吞咽動作，同時輕輕遲緩向上牽拉導尿管，至球囊經過環咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手快速將球囊中水抽出。擴張時可結合吞咽手法訓練。普通注水容積量不等，吞咽功效改進，即可終止擴張治療。目標：訓練吞咽協調性，強化吞咽肌群力量。應用：腦干損傷后環咽肌失遲緩癥吞咽障礙的評估與治療49/57

被動導尿管球囊擴張治療目標：意在撐開狹窄環咽肌，增大入口直徑，被動擴張環咽肌。應用：鼻咽癌放療術后良性狹窄操作：從基數開始，每增加0.5-1ml逐層擴張，擴張時操作者指令助手向球囊內注一定量水，將導尿管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環咽肌處數秒，同時輕輕遲緩向上牽拉導尿管，至球囊經過環咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手快速將球囊中水抽出。擴張時可結合放松訓練，如嘆氣等。普通注水容積達10ml并順利經過環咽肌時，終止擴張治療。吞咽障礙的評估與治療50/57球囔擴張治療注意事項1)擴張前，要作電視內窺鏡進行吞咽功效檢驗，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。2)擴張前，插管時及上下提拉、移動尿管輕易引發鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進程，所以插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜敏感性。3)擴張后，可給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，預防粘膜水腫，降低粘液分泌。吞咽障礙的評估與治療51/57吞咽障礙治療流程治療開始時間采取何種類型營養處置采取何種治療方法應用何種特定治療方法直接訓練食物調配進食指導口腔準備期口腔期咽部期食管期經口進食管飼馬上開始其它功效改進后開始處理其它疾病后開始吞咽障礙評價有吞咽障礙無吞咽障礙其它評定明確診療預計預后了解代償方法反應嚴重程度判斷了解患者遵從指令情況了解呼吸功效家人對患者支持情況病人欲望間接訓練代償方法促進吞咽器官功效恢復方法感覺統合方法手法療法吞咽障礙的評估與