講課老師：曾祥軍外總教研室課時：3h講課內容：休克外科休克診斷第1頁1、掌握外科休克概念、臨床表現、監測與治療標準。2、熟悉休克病因與分類、病理生理。3、了解低血容量性休克、感染性休克特點。外科休克診斷第2頁第一節概述

定義：休克(shock)是由各種病因引發，但最終共同以有效循環血容量降低、組織灌注不足所造成細胞缺氧、代謝紊亂和功效受損為主要病理生理改變一個綜合征。第六章外科休克外科休克診斷第3頁

氧供不足和需求增加是休克本質。

產生炎癥介質是休克特征。休克是一個序貫過程→多器官功效障礙綜合征（MODS）或衰竭（MOF）→危及患者生命。外科休克診斷第4頁一、病因與分類：通常按病因分為五種，1.低血容量性休克（hypovolemicshock）2.感染性休克（infectiousshock）此二種為外科最常見休克。外科休克診斷第5頁3.心源性休克（cardiogenicshock）4.神經源性休克（neurogenicshock）5.過敏性休克（anaphylacticshock）外科休克診斷第6頁

有效循環血量銳減和組織灌注不足，是各類休克共同病理生理基礎，其病理生理過程包含微循環障礙、代謝改變及主要器官繼發性損害。二、病理生理外科休克診斷第7頁

有效循環血量：是指單位時間內經過心血管系統進行循環血量。它依賴充分血容量、有效心搏出量和適宜周圍血管張力來維持。外科休克診斷第8頁(一)微循環改變1.微循環缺血期：

特點是微循環灌少于流，動脈血灌注不足，致缺血部位發生缺血缺氧。機體代償，包含：

交感腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺大量釋放入血；

外科休克診斷第9頁

腎素-血管擔心素-醛固酮系統興奮，其它體液因子和激素釋放增多。小動脈、微動脈、毛細血管前括約肌、微靜脈收縮，動靜脈分流增加，血流重新分配，休克代償。相當于休克早期。外科休克診斷第10頁休克各期微循環改變示意圖外科休克診斷第11頁2.微循環淤滯期：

特點是微循環灌多于流。酸性代謝產物、組織胺、緩激肽、內啡肽等作用于小動脈、微動脈、毛細血管前括約肌，使其開放；毛細血管后括約肌、微靜脈不敏感，依舊關閉。外科休克診斷第12頁

結果：微循環內淤血，出現淤血性缺氧。有效循環血量進一步降低，休克加重。此期相當于臨床表現休克期。外科休克診斷第13頁3.彌散性血管內凝血(DIC)期：

特點是微循環衰竭，微循環不灌不流。出現血液動力學改變，形成廣泛微血栓，發生出血傾向，終至DIC，微循環衰竭。相當于休克晚期。外科休克診斷第14頁（二）代謝障礙：

包含細胞代謝、能源代謝、蛋白質代謝發生改變及酸堿平衡發生紊亂，如酸中毒、堿中毒等。外科休克診斷第15頁

（三）炎癥介質釋放和缺血再灌注損傷

各種炎癥介質如白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和血管擴張劑一氧化氮（NO）等釋放，引發細胞損害。外科休克診斷第16頁（三）主要器官繼發性損害心肺腎腦、肝、胃腸道其它，如凝血系統、免疫系統等心、肺、腎衰竭是休克三大死因外科休克診斷第17頁三、臨床表現（一）休克代償期：即休克早期，表現為精神擔心、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加緊、脈壓差減小、呼吸加緊、尿量降低等。外科休克診斷第18頁（二）休克期：表現為神情冷淡、反應遲鈍，甚至意識含糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發紺；脈搏細速、血壓進行性下降；尿少或無尿。外科休克診斷第19頁

如皮膚、粘膜出現瘀斑或消化道出血，提醒病情已發展至DIC階段。如出現進行性呼吸困難、脈速、煩躁、發紺，普通吸氧難以改進，提醒繼發ARDS。外科休克診斷第20頁四、診療診療標準以下：1.脈搏細速（>100次/分）或不能觸知；外周微循環灌流不足表現，如面色蒼白、皮膚粘膜紫紺、肢冷、外周靜脈塌陷、神志障礙、尿少等。尿量<30ml/小時。外科休克診斷第21頁2.血壓<80mmHg；血壓>80mmHg，但脈壓<20mmHg。如1有2項，2有1項以上，則可診療休克。外科休克診斷第22頁五、休克監測

1.意識狀態反應腦血流灌注情況

2.皮膚和肢體色澤、溫度反應體表血液灌注情況（一）普通監測：外科休克診斷第23頁3.血壓和脈搏：后者先于血壓改變通常認為收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg是休克存在表現。血壓回升、脈壓增大→休克好轉。休克指數=脈率(次/分)÷收縮壓(mmHg)，正常為0.5，如為1.0～1.5，則存在休克，>2.0為重度休克。外科休克診斷第24頁

4.呼吸：呼吸深快表示有代謝性酸中毒。

5.尿量：

反應腎臟血流灌注情況外科休克診斷第25頁（二）血流動力學監測1.中心靜脈壓（CVP）：

代表了右心房或上下腔靜脈內壓力改變，CVP正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。其意義為：①CVP<0.49kPa時，表示血容量不足；治療上加緊輸液速度。外科休克診斷第26頁②高于1.47kPa(15cmH2O)時，提醒心功效不全、靜脈血管床過分收縮或肺循環阻力增高；臨床上須減慢輸液速度，使用血管活性藥品。③>1.96kPa(20cmH2O)時，則表示存在充血性心力衰竭；臨床上要快速強心利尿。外科休克診斷第27頁2.肺動脈楔壓（PAWP）能比CVP更準確地反應左心功效情況和血容量情況，對預防補液過多引發肺水腫有主要意義。3.心搏出量、心臟指數及周圍血管阻力外科休克診斷第28頁（三）試驗室檢驗

包含血常規（白細胞計數和分類），各種血生化指標（如Na+、K+、Ca+、Cl-），血氣分析、血乳酸濃度檢驗等外科休克診斷第29頁DIC檢測包含：血小板計數低于80×109/L凝血酶原時間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性下降3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性血涂片中破碎紅細胞超出2%等。外科休克診斷第30頁六、治療

標準：消除病因，補充血容量，糾正酸中毒，改進微循環，保護主要臟器功效。搶救中，時間就是生命，必須分秒必爭。外科休克診斷第31頁普通搶救辦法

包含主動處理引發休克原發傷病；采取休克體位：頭和軀干抬高20～30度，下肢抬高15～20度，以增加回心血量，減輕呼吸負擔；及早建立靜脈通道；保持呼吸道通暢，輸氧；留置導尿管，鎮靜、保溫等。外科休克診斷第32頁詳細治療辦法：（一）補充血容量

及時恢復血流灌注，是抗休克基本辦法。是糾正休克引發組織低灌注和缺氧關鍵，也即抗休克治療中心步驟。外科休克診斷第33頁

及時補充血容量，時間較短休克，尤其是低血容量休克，均可較快地糾正，不需再用其它藥品。故必須快速建立1－2條大口徑靜脈輸液通道，快速輸入平衡鹽溶液，并同時采血配血。外科休克診斷第34頁1、液體種類：標準是先晶體，后膠體，晶膠交替。2、輸液速度：先快后慢3、輸入液量：臨床上常以血壓結合中心靜脈壓測定來指導輸液。外科休克診斷第35頁（二）病因治療

手術處理原發病變，這同補充血容量一樣主要。如內臟出血控制，消化道穿孔修補，壞死腸袢切除和膿液引流等，在快速補充有效循環量后，盡早手術去除原發病變，才能從根本上控制休克。外科休克診斷第36頁（三）糾正酸堿和水電解質失衡

休克早期，可因過渡換氣引發碳酸血癥、呼吸性堿中毒。病情發展，組織連續灌流量不足和細胞缺氧而出當代謝性酸中毒。慣用補堿液：5%碳酸氫鈉溶液。

外科休克診斷第37頁（四）心血管活性藥品應用：

當血容量基本補足、酸中毒得到糾正，若循環狀態仍無改進，應使專心血管活性藥品。1．血管收縮藥：慣用有多巴胺，間羥胺等。

外科休克診斷第38頁2.血管擴張藥適用證：面色蒼白，皮膚潮濕發冷，出現淤斑、紫紺休克患者，血容量已補足，CVP高于正常，脈搏、血壓未能改進，而無充血性心力衰竭者。慣用藥有：(1)抗α-受體阻滯藥：酚妥拉明、酚芐明。（2）抗膽鹼能藥品：654-2外科休克診斷第39頁（五）腎上腺皮質激素應用

主要作用:①擴張血管，降低外周血管阻力，改進微循環；②穩定細胞膜，預防溶酶體破裂；③增強心肌收縮力,增加心輸出量；④促進糖元異生，使乳酸轉變為葡萄糖，從而糾正酸中毒；⑤提升線粒體功效，預防白細胞凝集。外科休克診斷第40頁用藥指征：感染性或嚴重休克病人，經補足血容量、糾正酸中毒、使用血管活性藥后，休克不見好轉。慣用藥品：有地塞米松、甲基強松龍、氫化可松等。外科休克診斷第41頁（六）上氧（七）增強心肌收縮力西地蘭可增強心肌收縮力，減慢心率。首次遲緩靜脈滴注0.4mg，有效時可用維持量，每日劑量不超出1.2mg。

外科休克診斷第42頁（八）抗生素使用用藥指征：①感染性休克；②中、重度低血容量休克。（九）抗DIC治療①抗凝治療肝素②溶栓治療尿激酶和鏈激酶。

外科休克診斷第43頁（九）其它藥品

①ATP；②氧自由基去除劑：去除氧自由基和活性氧；③鈣通道阻滯劑：硝苯吡啶（Nifedipine）等；④內啡肽拮抗劑：納洛酮（Naloxone）可改進組織灌流量；⑤前列腺素（PGI2）能改進微循環。外科休克診斷第44頁第二節低血容量性休克

定義：（Hypovolemicshock）

機體在短時間內丟失大量全血、血漿或其它液體造成低血容量性休克，包含失血性休克、失液性休克和損傷性休克。外科休克診斷第45頁一、失血性休克和失液性休克病因（一）各種疾病發展造成出血（二）各種疾病造成大量血漿或體液喪失其發生與失血、失液速度相關。

外科休克診斷第46頁治療（一）補充血容量（二）糾正酸堿及水電解質失衡（三）病因治療：在補充血容量同時，盡快止血是搶救休克成敗根本辦法。

外科休克診斷第47頁二、損傷性休克病因：

有急性失血、大量血液成份外滲或失液、疼痛可加重或促成休克、暴發性感染、心臟大血管功效障礙和其它原因等。外科休克診斷第48頁治療（一）輸液輸血（二）糾正酸堿失衡（三）藥品治療（四）創傷處理外科休克診斷第49頁第三節感染性休克(Septicshock)

急性嚴重感染常可引發感染性休克。致病微生物常為革蘭陰性桿菌和陽性球菌，以及霉菌和病毒等。外科休克診斷第50頁感染性休克特點：①因為感染和細菌內毒素作用，易引發全身性炎癥反應；②DIC發生率高而早；③內臟損害嚴重。外科休克診斷第51頁

冷休克暖休克致病菌G-（內毒素）G+（外毒素）類型低排高阻型高排低阻型臨床表現神志煩躁，冷淡，嗜睡或昏迷；皮膚蒼白，紫紺，四肢濕冷，脈搏細數，脈壓<2.7kPa，尿量<25ml/小時清醒，皮膚淡紅或潮紅，四肢溫暖干燥，脈搏慢而有力，脈壓>2.7kPa，尿量>30ml/小時感染性休克分類及特點外科休克診斷第52頁治療：1、補充血容量2、處理原發病灶，控制感染，主動合理使用抗生素3、糾正酸堿失衡外科休克診斷第53頁4、應用皮質類固醇5、強心劑應用6、使用血管活性藥品7、抗凝和保護主要臟器功效，加強支持治療外科休克診斷第54頁思索與練習（一）單項選擇題：1、引發休克原因很多,但有一個共同點A.血壓下降B.脈壓縮小C.有效循環血量銳減D.中心靜脈壓下降E.四肢濕冷2、休克失代償期主要微循環改變是A.微循環收縮期B.微循環擴張期C.微循環衰竭期D.毛細血管網擴大E.動靜脈短路和直捷通道開放3、早期休克主要體征是A.昏迷B.末梢發紺C.心率增快D.血壓下降E.脈壓變小４、脾破裂休克時應

A.先治休克,待休克好轉后及早手術B.