骨關節影像診療學南京中醫藥大學推拿教研室秦宇航現代骨關節影像診斷學教程第1頁第一節X線檢驗方法一、普通檢驗：X線檢驗方法是骨關節影像診療基礎首選方法；首選攝片，普通不用透視；攝片時需注意以下三點：1、正、側位2、包含鄰近器官關節及軟組織3、必要時加攝健側對照分析現代骨關節影像診斷學教程第2頁二、特殊檢驗：1、體層攝影2、放大攝影：用于觀察局部骨小梁結構和小骨關節三、造影檢驗：1、關節造影2、血管造影現代骨關節影像診斷學教程第3頁現代骨關節影像診斷學教程第4頁四、CT檢驗發覺骨肌肉細小病變2.5mm是CT優勢；顯示結構復雜骨關節結構，對關節、胸部、脊柱、骨盆創傷應列為常規檢驗；X線片可疑病變如隱性骨折；滑膜增生；顯示骨破壞區內部及周圍結構，如骨囊腫其周圍有硬化；現代骨關節影像診斷學教程第5頁現代骨關節影像診斷學教程第6頁五、MRI檢驗1、早期觀察骨髓內病變首選MRI；2、觀察股骨頭壞死、早期占優勢是股骨頭缺血壞死、早期診療首選；3、顯示關節內結構及韌帶顯著優于CT；4、觀察骨挫傷及隱性骨折；5、觀察脊柱椎間盤病變。現代骨關節影像診斷學教程第7頁第二節正常X線表現一、骨結構與發育1、骨結構：由骨細胞、骨基質、礦物鹽和纖維組成；骨細胞包含：成骨、破骨和骨細胞；分致密骨和松質骨兩種；2、骨發育：包含骨化與生長；骨化有兩種形式，膜化骨和軟骨內化骨。現代骨關節影像診斷學教程第8頁二、長骨X線表現1、小兒骨骼小兒長骨可分為：骨干、干骺端、骺及骺板。現代骨關節影像診斷學教程第9頁2、成人骨骼：骺與干骺端結合，骺線消失，分骨干和骨端；現代骨關節影像診斷學教程第10頁三、四肢關節包含骨端、關節軟骨和關節囊；關節軟骨和關節囊為軟組織密度不顯示；骨性關節面之間呈半透明影像為關節間隙，X線影像上關節間隙包含關節軟骨、解剖關節間隙和少許滑液三個部分；現代骨關節影像診斷學教程第11頁現代骨關節影像診斷學教程第12頁四、脊柱

脊柱由脊椎、椎間盤組成；現代骨關節影像診斷學教程第13頁第三節基本病變一、骨骼基本病變（一）骨質疏松1、定義：一定單位體積內正常鈣化骨組織降低，骨皮質變薄，哈氏管擴大、骨小梁降低；2、X線表現：骨密度減低，長骨表現為骨小梁變細、降低，間隙增寬，甚至出現骨皮質分層、變薄。現代骨關節影像診斷學教程第14頁在脊柱椎體內結構呈縱行條紋，椎體邊緣皮質變薄，重則椎體內結構消失，變扁。3、見于各種疾病：廣泛性骨質疏松局部性骨質疏松現代骨關節影像診斷學教程第15頁（二）骨質軟化1、定義：指一定單位體積內骨組織有機成份正常，含鈣、礦物質含量降低，組織學上顯示為骨樣組織鈣化不足。2、X線表現：骨密度減低，以腰椎、骨盆為顯著，承重骨骼變形，可見假骨折線，骨質軟化與骨質疏松不一樣是骨小梁和骨皮質邊緣含糊。現代骨關節影像診斷學教程第16頁3、骨質軟化是全身性骨病，常見生長久出現佝僂病，成人為骨軟化癥，影響鈣鹽沉積不足原因均可造成骨質軟化。如維生素D缺乏、腸道吸收功效減退。現代骨關節影像診斷學教程第17頁（三）骨質破壞1、定義：局部骨質為病理組織所代替造成骨組織消失，可由病理組織本身或由它引發破骨細胞生成和活動增強所致。2、X線表現：骨質不足密度減低，骨小梁稀疏或骨質缺損，其內無骨質結構。現代骨關節影像診斷學教程第18頁3、骨質破壞是骨質疾病主要X線征象，見于炎癥、肉芽腫、腫瘤或腫瘤樣病變。現代骨關節影像診斷學教程第19頁（四）骨質增生硬化1、定義：指一定單位體積內骨量增多，組織學上為骨皮質增厚，小梁增粗、增多，是成骨增多或破骨降低所致。2、X線表現：骨質密度增高、伴或不伴有骨骼增大，骨小梁增多、增粗、密集，皮質增厚致密。現代骨關節影像診斷學教程第20頁3、不足骨增生見于慢性炎癥、外傷、良性骨腫瘤、骨肉瘤或成骨性轉移瘤。普遍性骨增生見于氟中毒、甲旁低。現代骨關節影像診斷學教程第21頁現代骨關節影像診斷學教程第22頁（五）骨膜增生（骨膜反應）1、定義：骨膜受刺激，骨膜內層成骨細胞活動增加所引發骨質增生，其表示有病變存在，組織學上骨膜內層成骨細胞增多，出現新生骨小梁。2、X線表現：呈細線狀、花邊狀、層狀、放射狀致密影，并與骨皮質平行。現代骨關節影像診斷學教程第23頁3、多見于炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血；現代骨關節影像診斷學教程第24頁（六）骨質壞死1、定義：是骨組織局部血供中止所致代謝停頓，壞死骨質稱為死骨，組織學為骨細胞死亡、消失和骨髓液化、萎縮。2、X線表現：不足內骨質密度增高。3、多見于慢性化膿性骨髓炎，骨缺血性壞死，外傷骨折后。現代骨關節影像診斷學教程第25頁現代骨關節影像診斷學教程第26頁現代骨關節影像診斷學教程第27頁二、關節基本病變1、關節腫脹2、關節破壞3、關節退行性變4、關節強直5、關節脫位現代骨關節影像診斷學教程第28頁現代骨關節影像診斷學教程第29頁第四節常見骨關節疾病影像診療一、骨關節外傷（一）骨折：以長骨骨折和脊椎骨折常見；長骨骨折：骨骼斷裂，骨連續性中止，X線可見骨折線即不規則透明線；1、分型：按程度分為不完全性、完全性骨折；按骨折線走行分線形、星形、橫形、斜形、螺旋形骨折；按骨碎片分撕脫性、嵌入性、粉碎性骨折；現代骨關節影像診斷學教程第30頁現代骨關節影像診斷學教程第31頁現代骨關節影像診斷學教程第32頁現代骨關節影像診斷學教程第33頁現代骨關節影像診斷學教程第34頁現代骨關節影像診斷學教程第35頁現代骨關節影像診斷學教程第36頁2、骨折對位對線：3、骨折愈合：骨折血腫機化纖維性骨痂骨樣骨痂骨性骨痂；4、骨折并發癥：延遲愈合或不愈合、畸形愈合、外傷后骨質疏松、骨關節感染、骨缺血壞死、關節強直、關節退變、骨化性肌炎；5、兒童骨折特點：骺離骨折、青枝骨折現代骨關節影像診斷學教程第37頁脊椎骨折：胸椎下段和腰椎上段常見，分椎體和附件骨折；X線表現為：椎體壓縮呈楔形，相鄰椎間隙正常；現代骨關節影像診斷學教程第38頁現代骨關節影像診斷學教程第39頁（二）關節脫位：以肩和肘關節常見現代骨關節影像診斷學教程第40頁現代骨關節影像診斷學教程第41頁現代骨關節影像診斷學教程第42頁二、骨關節化膿性感染1、化膿性骨髓炎分急性和慢化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎發病急高熱及中毒癥狀局部紅腫熱痛；X線表現：不一樣范圍骨質破壞骨膜增生和死骨；現代骨關節影像診斷學教程第43頁現代骨關節影像診斷學教程第44頁

慢性化膿性骨髓炎臨床可見排膿瘺管X線表現：骨質增生硬化顯著骨干增粗髓腔閉塞；現代骨關節影像診斷學教程第45頁現代骨關節影像診斷學教程第46頁2、化膿性關節炎

多見于髖、膝關節，常單發；急性期：表現為關節囊腫脹、關節間隙增寬，骨性關節支重面較早出現骨質破壞；愈合期：以修復為主，表現為骨質增生硬化，出現骨性強直；現代骨關節影像診斷學教程第47頁現代骨關節影像診斷學教程第48頁現代骨關節影像診斷學教程第49頁三、骨關節結核（一）骨結核分為骨骺干骺端結核和骨干結核；骨骺干骺端結核X線表現不足類圓形骨質破壞區邊界清楚、無顯著骨質增生其中可見沙粒樣死骨骨骺對結核無阻抗作用，易形成關節結核。現代骨關節影像診斷學教程第50頁現代骨關節影像診斷學教程第51頁骨干結核發生于長骨和短骨：骨干結核X線表現：骨質疏松囊性骨質破壞皮質變薄骨干膨脹，現代骨關節影像診斷學教程第52頁（二）關節結核分為骨型和滑膜型關節結核，以后者多見；X線表現：早期為關節囊及軟組織腫脹，間隙增寬，骨質疏松，繼而出現非支重面骨性關節面骨質破壞，間隙變窄，愈合多以纖維性強直為主；現代骨關節影像診斷學教程第53頁現代骨關節影像診斷學教程第54頁現代骨關節影像診斷學教程第55頁現代骨關節影像診斷學教程第56頁（三）脊椎結核以腰椎多見，其次為胸椎；X線表現有三大特點：1、椎體骨質破壞，2、椎間隙變窄或消失，3、寒性膿腫；現代骨關節影像診斷學教程第57頁現代骨關節影像診斷學教程第58頁現代骨關節影像診斷學教程第59頁現代骨關節影像診斷學教程第60頁

第五節骨腫瘤影像學診療2、造影檢驗早期診療和判別診療1、攝片常規正側位片一、檢驗方法現代骨關節影像診斷學教程第61頁現代骨關節影像診斷學教程第62頁3、CT檢驗

觀察腫瘤與周圍組織關系、侵范范圍、軟組織腫塊以及有沒有鈣化，對軟骨肉瘤定性診療幫助極大；現代骨關節影像診斷學教程第63頁現代骨關節影像診斷學教程第64頁

4、MRI檢驗觀察骨腫瘤累及骨髓情況，為手術治療提供解剖依據。現代骨關節影像診斷學教程第65頁現代骨關節影像診斷學教程第66頁原發性骨腫瘤骨組織腫瘤骨從屬組織腫瘤良性惡性骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤骨軟骨瘤、巨細胞瘤、骨瘤、軟骨瘤、軟骨母細胞瘤良性惡性骨血管瘤、脊索瘤、造釉細胞瘤尤文氏瘤、骨髓瘤、骨網織細胞肉瘤繼發性骨腫瘤

癌、肉瘤、神經母細胞瘤、淋巴上皮癌。二、骨腫瘤分類

現代骨關節影像診斷學教程第67頁三、影像學分析方法良惡性骨腫瘤判別診療現代骨關節影像診斷學教程第68頁現代骨關節影像診斷學教程第69頁現代骨關節影像診斷學教程第70頁現代骨關節影像診斷學教程第71頁現代骨關節影像診斷學教程第72頁現代骨關節影像診斷學教程第73頁現代骨關節影像診斷學教程第74頁（一）發病率：1、良性骨腫瘤中骨軟骨瘤多見，骨瘤、軟骨瘤、巨細胞瘤次之；2、惡性骨腫瘤中原發者以骨肉瘤多見，轉移瘤亦多見；（二）年紀：多數骨腫瘤年紀分布含有相對規律性，對診療含有參考價值：嬰兒多為轉移性神經母細胞瘤，童年及少年好發尤文氏瘤，青少年多為骨肉瘤，40歲以上者多為轉移瘤和／或骨髓瘤。現代骨關節影像診斷學教程第75頁現代骨關節影像診斷學教程第76頁（三）癥狀與體征：良性骨腫瘤少有疼痛，壓痛不顯著，腫塊邊界清楚；惡性骨腫瘤疼痛為首發癥狀，且為劇痛難忍，壓痛顯著，腫塊邊界不清，病程短，發展快，伴有惡病質征象：消瘦、貧血等。現代骨關節影像診斷學教程第77頁（四）試驗室檢驗：血、尿、骨髓；1、良性骨腫瘤血、尿、骨髓均正常；2、惡性骨腫瘤常有改變，如：骨肉瘤：堿性磷酸酶增高，尤文氏瘤：白細胞增高，轉移瘤和骨髓瘤：血鈣增高，繼發性貧血，骨髓瘤：血清蛋白增高，尿中可查出Bence-Jones蛋白。現代骨關節影像診斷學教程第78頁四、常見病影像學診療（一）骨巨細胞瘤（GCT）起源于骨骼非成骨性結締組織骨腫瘤，因為腫瘤主要組織細胞類似破骨細胞，故又稱破骨細胞瘤（osteoclastoma)，以20~40歲多見。現代骨關節影像診斷學教程第79頁病理分型：良性：Ⅰ級；骨皮質變薄、膨脹形成菲薄骨殼；生長活躍：Ⅱ級；腫瘤穿破骨殼長入軟組織；惡性：Ⅲ級；骨皮質反應性增生，軟組織腫塊。現代骨關節影像診斷學教程第80頁X線表現：好發于四肢長骨，以股骨下端、脛骨上端、橈骨下端常見；1、偏心性、囊狀膨脹性骨質破壞，皮質變薄形成骨殼，其內有多個骨嵴呈經典皂泡狀改變；2、單一囊狀破壞，其破周有篩孔樣改變，邊緣無硬化；3、腫瘤穿破骨皮質，形成軟組織腫塊，在軟組織腫塊內可見斷續不連骨殼。現代骨關節影像診斷學教程第81頁現代骨關節影像診斷學教程第82頁現代骨關節影像診斷學教程第83頁

判別診療：良性骨巨細胞瘤需與骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、軟骨瘤相判別；

判別關鍵點：骨巨細胞瘤破壞邊緣無硬化，破周有篩孔樣改變，而骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、軟骨瘤等周圍邊緣有不一樣程度硬化；現代骨關節影像診斷學教程第84頁惡性骨巨細胞瘤需與骨肉瘤判別；

判別關鍵點：惡性骨巨細胞瘤軟組織腫塊內有骨殼形成，呈斷續不連，而骨肉瘤軟組織腫塊內有瘤骨形成（云絮狀、針狀、斑塊狀密度增高影）現代