動靜脈內(nèi)瘺穿刺注意事項(xiàng)李玄龍動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第1頁內(nèi)容提要拔針注意事項(xiàng)穿刺時注意事項(xiàng)穿刺前注意事項(xiàng)動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第2頁關(guān)于新內(nèi)瘺使用1.內(nèi)瘺成熟，取決于本身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚、有動脈震顫或搏動則表示內(nèi)瘺已成熟。2.內(nèi)瘺成熟最少需要4周。3.最好等候8-12周后再開始穿刺，4.最少應(yīng)在２－３周方可使用。過早使用易造成損傷血管壁、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第3頁新內(nèi)瘺特點(diǎn)1.血管壁薄而脆、易損傷、撕裂發(fā)生血腫。2.未成熟內(nèi)瘺血管擴(kuò)張不充分，穿刺難度大。3.血流量不充分；<200ml/min4.拔針按壓要求較高、易形成血腫。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第4頁老年患者血管特點(diǎn)老年患者常伴有高血壓、高脂血癥，加上內(nèi)瘺手術(shù)、穿刺等原因可造成動脈內(nèi)膜受損、硬化，其血管常表現(xiàn)出細(xì)、滑、脆、彈性差特點(diǎn)。穿刺時止血帶扎時間久、緊、未繃緊皮膚、穿刺角度過大均可造成穿刺失敗。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第5頁穿刺前評定動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第6頁穿刺前評定聽診觸診視診動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第7頁視診：血管情況、穿刺處有沒有紅、腫、破潰、滲血、皮下淤血。觸診：血管走向、內(nèi)瘺震顫、穿刺處有沒有腫塊、硬結(jié)聽診：內(nèi)瘺雜音強(qiáng)弱動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第8頁穿刺時注意事項(xiàng)1.穿刺血管選擇；動脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)要盡可能離開動脈穿刺點(diǎn)8～10cm以上，最好勿與動脈穿刺在同一血管上，以降低血管通路再循環(huán)，提升透析效果。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第9頁穿刺時注意事項(xiàng)

2.內(nèi)瘺使用要有計劃，普通從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此重復(fù)。不要輕易在吻合口附近或定點(diǎn)穿刺。定點(diǎn)穿刺成功率高，穿刺疼痛輕。但對于消瘦衰竭、皮膚彈性差病人使用定點(diǎn)穿刺要慎重，因皮下組織少可引發(fā)針眼滲血。假如肢體水腫，可用手壓局部待血管暴露，假如血管擴(kuò)張不好，可用止血帶扎緊肢體近心端，等血管充盈后再作穿刺。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第10頁穿刺時注意事項(xiàng)

3.穿刺方式和方法；依據(jù)患者年紀(jì)、血管條件選擇不一樣進(jìn)針角度及穿刺方法，針對老年患者皮膚彈性差、管壁硬、易滑動、易穿破等特點(diǎn)采取斜刺法，即操作者左手將進(jìn)針部位皮膚向下繃緊，右手持針由血管旁開0.5cm，針頭與皮膚成20°刺入，從側(cè)壁進(jìn)入血管以增加對皮下組織及中樞神經(jīng)保護(hù)預(yù)防穿刺針滑脫。對皮膚彈性好肌擔(dān)心度高年輕患者，采取直刺法即針頭與皮膚成30°～40°在血管上方進(jìn)針，增大進(jìn)針壓強(qiáng)降低對皮膚及血管壁損傷。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第11頁穿刺時注意事項(xiàng)

4.通常新瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很輕易引發(fā)皮下血腫而影響下一次穿刺，所以最好由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士操作。穿刺時應(yīng)慎重，仔細(xì)摸清血管走行方向據(jù)吻合口較遠(yuǎn)處進(jìn)針，應(yīng)盡可能做到一次成功。切忌盲目進(jìn)針。首次使用時，穿刺針進(jìn)入血管后應(yīng)馬上松開止血帶，并用無菌紗布輕壓穿刺點(diǎn)，預(yù)防滲血、血腫發(fā)生。

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5.新瘺經(jīng)過一段時間正確使用后，仍不可掉以輕心，每次穿刺前應(yīng)觀察瘺管有沒有炎癥、感染、狹窄及動脈瘤等并發(fā)癥，并觸摸吻合口有沒有震顫，如發(fā)覺異常及時通知醫(yī)生并做出對應(yīng)處理。之后，摸清所要穿刺血管管壁薄厚、彈性、深淺及走向，對于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血帶，但時間易短，也可先行熱敷使靜脈充盈。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第13頁穿刺時注意事項(xiàng)

6.穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點(diǎn)再穿刺，若已穿破，應(yīng)馬上拔出并加壓止血。防止穿刺針重復(fù)進(jìn)退，不然易引發(fā)針眼滲血。新內(nèi)瘺動脈穿刺失敗后，在原動脈穿刺點(diǎn)以下再穿刺（避開血腫），如出現(xiàn)血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動脈（血流量充分情況下），另擇靜脈穿刺繼續(xù)透析；當(dāng)靜脈穿刺失敗時，在原靜脈穿刺點(diǎn)以上再穿刺（避開血腫）或另擇靜脈穿刺。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第14頁拔針時注意事項(xiàng)1.血液透析用內(nèi)瘺穿刺針管徑大，針刃尖銳，若用力按壓穿刺點(diǎn)快速拔針，對較薄血管壁會造成切割性損傷，所以在透析結(jié)束時，用準(zhǔn)備好無菌紗布卷輕放在穿刺針上，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出體位時，左手用力壓住穿刺點(diǎn)可顯著減輕針刃對血管造成機(jī)械性損傷，從而降低穿刺針滲血發(fā)生。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第15頁拔針時注意事項(xiàng)2.按壓方式采取壓迫止血法即用大拇指按壓無菌紗布卷于穿刺點(diǎn)，壓力以不出血且能觸及血管震顫為宜；或用彈力繃帶包扎加壓。靜脈端以按壓10～20min為宜，動脈端壓迫20～30min為宜，壓迫過緊或時間過長有將瘺管堵塞危險。對于壓力較大內(nèi)瘺，拔針后指壓幾分鐘，感覺壓力減弱時再用繃帶壓迫固定。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第16頁拔針時注意事項(xiàng)3.確定止血后指導(dǎo)患者不要馬上除去壓迫球，先將彈力繃帶放松重新輕輕固定，待回到家（普通0.5h）后除去壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點(diǎn)引發(fā)再出血。若出現(xiàn)內(nèi)瘺出血腫脹、疼痛，須馬上按壓腫脹部位，必要時回血透室處理，絕不能用止血帶止血。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第17頁拔針時注意事項(xiàng)4.新內(nèi)瘺拔針時首先除去3L敷貼，看準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，拔針同時按壓穿刺點(diǎn)，依據(jù)內(nèi)瘺壓力情況指壓時間不少于30分鐘，壓迫過程中要時刻關(guān)注內(nèi)瘺雜音震顫情況。壓迫過程中出現(xiàn)皮下出血、血腫時立刻用紗布按壓血腫部位，加大按壓力度，冰敷出血點(diǎn)。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第18頁拔針時注意事項(xiàng)5.按壓內(nèi)瘺過程中或止血帶包扎后發(fā)覺患者內(nèi)瘺雜音變?nèi)趸蛳ВR上讓患者平臥，通知醫(yī)生，減輕按壓或包扎力度，并為患者測量血壓。必要時建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液或溶栓治療。動靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)新版第19頁拔針時注意事項(xiàng)